Nutrition
Alla barns egna tankar och önskemål om mat och ätande bör beaktas vid nutritionsbehandlingen.
Generella insatser
Bedömning av nutritionsbehov samt vanliga biverkningar
Rekommendationer
Alla barn bör i grunden ha en bra kost, med individuell anpassning utifrån behov.
Rekommendationerna för nutritionsbehandling baseras på de svenska kostråden från Livsmedelverket som baseras på de nordiska näringsrekommendationerna (NNR) 127. Dessa kan sedan förändras utifrån barnets specifika svårigheter, till exempel nedsatt aptit eller ökad aptit. Närstående bör uppmuntras att äta tillsammans med barnet och att inte tjata om mat. Alla barn och ungdomar bör erbjudas dietistkontakt när diagnos är satt och en del även före om ätandet är påverkat
Många barn som behandlas för cancer äter mindre än tidigare. Det kan bero på tugg- och sväljsvårigheter, mukosit, illamående, smakförändringar, ätstörning, smärta och neuropsykiatrisk diagnos, men också på oro hos barn och föräldrar som till exempel leder till att föräldrarna tjatar eller matar barnet. Andra barn äter mer än tidigare vilket kan bero på t. ex. ökad aptit och minskad fysisk aktivitet.
Smakförändringar är det tredje vanligaste symtomet vid cancerbehandling hos barn, efter illamående och smärta. Ofta påverkas både lukt- och smaksinnet, som båda har stor betydelse för hur maten upplevs. En del har kortvariga besvär medan andra påverkas under hela behandlingen och även ett tag efteråt. Man bör informera om att det är övergående men också tipsa om att man kan prova med att salta eller tillsätta citron. Läs mer om smakförändringar på sidan The elephant under the rug: transient taste changes with cancer therapy — Rebecca Katz 128129.
Screening av malnutrition
Rekommendationer
- Alla barn som utreds för cancersjukdom, får behandling eller kontrolleras efter avslutad cancerbehandling bör screenas för malnutrition, med validerat instrument.
- Läkare och dietist bör involveras för de som faller ut i screeningen, oavsett om det gäller barnets habitualvikt.
Det är vanligt att matintaget påverkas under behandling av barncancer 130. Orsakerna är både fysiska och psykosociala, och det kan leda till både undernäring och övernäring 131. Därför är det viktigt att använda screening som rutin för att kunna upptäcka dessa barn. Exempel på validerade instrument är StrongKIDS (Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth), STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics) och PYMS (Paediatric Yorkhill Malnutrition Score), och det finns även specifika instrument för barnonkologi såsom SCAN (nutrition screening tool for childhood cancer) och NRS-PC (Nutrition risk screening for pediatric cancer) 132133134135. Alla har sina fördelar och nackdelar men det bör ingå vikt, längd, frågor om ätande och diagnos. Det viktigaste är att man har en rutin för screening och för omhändertagandet vid positivt utfall samt tar reda på malnutritionens orsaker och sätter in åtgärder 136. Eftersom nutritionsstatus kan ändra sig under behandlingens gång är det viktigt med regelbunden screening under hela behandlingen för att förbättra rehabiliteringsprocessen. För att upptäcka övervikt och obesitas behöver vården följa utvecklingen i tillväxtkurvor under hela behandlingen och uppföljningar.
Särskilda insatser
Nutritionsbehandling vid undernäring
Rekommendationer
Alla barn som enligt screening är undernärda bör få kontakt med läkare och dietist för att starta behandling.
Behandling med cytostatika ger ofta problem såsom illamående, nedsatt aptit och smakförändringar, och dessa kan lätt leda till viktnedgång. Strålbehandling mot framför allt mag-tarmkanalen kan orsaka problem med till exempel diarré. Man behöver göra en bedömning av vad det är som orsakar problemet och bestämma vilken typ av stöd som kan vara aktuell. Dietist bör involveras. En hel del barn kan i perioder vara hjälpta av att få sondmat och man behöver bedöma hur långvarigt behovet kan bli. Ser man ett längre behov bör man överväga en gastrostomi, dvs. en inopererad ”knapp” för nutrition 137138.
Figur 9 Principer för nutritionsbehandling
Källa: ”Regional medicinsk riktlinje för prevention och behandling av undernäring hos barn och ungdomar inom slutenvården”, Region Skåne.
Nutritionsbehandling vid övervikt
Rekommendationer
- Alla barn som utvecklat övervikt eller fetma under behandling bör få kontakt med dietist.
- De som har kvarstående problem med övervikt bör fortsätta att ha kontakt med primär- eller skolhälsovård och barn med fetma bör remitteras till ett specialistteam inom obesitasvård.
Användning av kortison är vanligt förekommande inom behandling av barncancer, speciellt vid Hodgkins lymfom och ALL 139. Det innebär risk för oönskad viktuppgång eftersom kortison kan ge ökad aptit. Ökat ätande kan bero på kortisonbehandling men kan även beror på tröstätande och dåliga matvanor med till exempel mycket snabbmat. Studier har visat att det ofta är ett kvarstående problem och därför bör uppmärksammas tidigt för att barn och närstående ska få rätt hjälp 140141142143. Dietist bör involveras. Barn med kvarstående övervikt efter behandling bör i första hand behandlas av skolhälsovård och primärvård, och barn med fetma bör remitteras till ett specialistteam 144. Barn och ungdomar som har tumör eller behandling med påverkan på hypothalamisk funktion (t. ex. kraniofaryngeom) bör uppmärksammas extra då de ofta går upp snabbt i vikt och bör remitteras till specialister som endokrinolog och dietist som är vana att jobba med detta.
Ät- och sväljsvårigheter
Rekommendationer
- Alla barn som är under utredning eller behandling bör som rutin bedömas återkommande för befintliga eller förväntade ät- och sväljsvårigheter.
- Logoped bör involveras för bedömning och behandling när det gäller att utreda och behandla ät- och sväljsvårigheter, även vid kvarstående problem.
Flera behandlingar inom barnonkologi ger symtom som påverkar ätande, till exempel mukosit och smärta i käkleder pga. cytostatikainducerade polyneuropatier, som båda kan leda till tugg- och sväljsvårigheter. Barn med hjärntumör kan få både kortvariga och långvariga tugg- och sväljproblem som ett symtom av själva tumören och efter operation. Barn och ungdomar behöver rutinmässigt bedömas utifrån detta perspektiv, och det bör även finnas en rutin för att koppla in logoped, dietist och psykolog. Ätsvårigheter kan föreligga även vid bra tillväxt. Ju yngre barn, desto tidigare bör logoped kopplas in, framför allt för barn under ett års ålder som inte har börjat med smakportioner. Om barnet har enteral nutrition via nasogastrisk sond eller gastrostomi bör man ändå aktivt uppmuntra till ätande via munnen, om det inte är kontraindicerat. Dessa barn bör ha tillgång till ätträning med logoped.
Illamående inför och under behandling
Rekommendationer
- Antiemetikaprofylax bör ordineras utifrån den planerade cytostatikakurens emetogena risk, med hänsyn till patientens ålder och vikt samt mående under eventuella tidigare behandlingar.
- Patientens illamående under behandlingen bör utvärderas kontinuerligt så att antiemetikabehandlingen kan optimeras under pågående behandling och inför nästkommande cytostatikakurer.
Illamående med eller utan kräkningar är vanligt förekommande under cancerbehandling, som biverkan till cytostatika men även till strålbehandling. Oavsett orsak påverkas patientens livskvalitet negativt.
För att förebygga och behandla illamående och kräkningar till följd av cytostatikabehandling finns de nationella riktlinjerna ”Profylax mot illamående och kräkningar” på Svenska barnläkarföreningens webbplats 145. De harmoniserar med internationella riktlinjer och är anpassade till svensk praxis.
Vid behandling av cytostatikainducerat illamående är grundtanken att olika cytostatikakurer innebär olika hög risk för illamående. Patienten bör därför ordineras profylax beroende på den cytostatika som ges, och med hänsyn till patientens ålder och vikt samt reaktion på tidigare cytostatikakurer.
Illamående och kräkningar kan även förekomma inför cytostatikakurer. Betingat illamående beror oftast på tidigare erfarenheter av illamående vid cytostatikabehandling och kan vara mer svårbehandlat. Det är viktigt att förebygga illamående genom effektiv profylaktisk behandling redan från första cytostatikakuren.
Rehabilitering efter behandling
Rekommendationer
Barn som haft avvikande kosthållning, till exempel p.g.a. smakförändringar eller illamående, och ätit mycket selektivt eller haft enteral eller parenteralt nutritionsstöd kan behöva hjälp med att återgå till vanlig mat med mer variation, enligt de nordiska näringsrekommendationerna.
Det är vanligt förekommande att barn som behandlats för cancer äter mycket snabbmat med framför allt salt och friterad mat 140141142 Gruppen har också ökad risk för metabola syndromet och hjärt- och kärlsjukdomar. Se det nationella vårdprogrammet för långtidsuppföljning efter barncancer. Dietist bör kopplas in, och barn med fetma bör remitteras till ett specialiserat team.
Ätsvårigheter kan vara långvariga och kvarstå även när behandlingen är slut, och barnen med närstående kan då behöva stöd av både dietist och logoped, helst som ett kombinerat ät-team. Man bör fråga barnen om de har någon specialkost i skolan och hur de äter av skolmaten.
Avancerade insatser
Rekommendationer
- Vid kvarstående problem bör kontakt tas med specialiserat ät-team där dietist och logoped ingår.