Smärta
Smärta är ett framträdande symtom hos barn och ungdomar med cancersjukdomar och i många fall kan det vara smärtan som är orsak till att barnet och ungdomen söker vård.
”Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med vävnadsskada, hot om vävnadsskada eller en upplevelse som kan liknas vid denna.” 93 (IASP 2020)
I samband med en cancerdiagnos, under behandling och efter behandling har barnen och ungdomarna olika grader av smärta. Oro förstärker smärtan och den totala smärtupplevelsen kan bli mycket kraftfull.
Det finns olika smärttyper: nociceptiv (vävnadsskada), neuropatisk (rubbningar i smärtnerver) och nociplastisk (där smärtan primärt inte orsakas av en vävnadsskada). Så kallad blandsmärta innebär olika typer av smärta samtidigt.
Smärtan kan finnas på olika ställen i kroppen, bero på olika saker och visa sig på olika sätt. Tillståndet kan vara cancerrelaterat (sjukdomen), behandlingsrelaterat (t.ex. cytostatika, kirurgi och strålning) och procedurrelaterat (undersökningar och behandlingar):
- Cancerrelaterad smärta kan exempelvis uppstå när en tumör trycker på intilliggande vävnad.
- Behandlingsrelaterad smärta är orsakad av behandlingen, och kan vara en biverkan av cytostatika, kirurgi och strålning. Cytostatikainducerad oral mukosit är en av de vanligaste och mest frekventa smärtframkallande komplikationerna under cytostatikabehandling.
- Procedurrelaterad smärta är den smärta som sjukvården orsakar genom till exempel provtagningar och undersökningar i samband med utredning och behandling.
Under behandling är cancersjukdomen i sig en orsak till smärta, men det är ännu vanligare med smärta som är relaterad till behandling eller procedurer. Smärta under cancerbehandlingen är en riskfaktor för långvarig smärta efter behandlingens slut. Två andra riskfaktorer för långvarig smärta är emotionell stress och rädsla för framtiden 94. Det har dessutom visat sig att långvarig smärta kan vara en prediktor för självmordstankar hos barncanceröverlevare 94. Rekommendationerna här nedan kan anpassas efter lokala förutsättningar.
Information om smärta vid palliativ vård finns i det nationella vårdprogrammet för palliativ vård av barn.
Generella insatser
Rekommendationer
- Alla barn bör bedömas för förekomst av oro och smärta, utifrån mognad och ålder och med validerade instrument. Det finns självskattningsskalor som till exempel Coloured Analogue Scale (CAS), Faces Pain Scale revised (FPS-r) och Numerisk skattningsskala (NRS) 95. Till barn som inte kan använda en självskattningskala bör en beteendesskala användas, till exempel FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) 96. Anamnes av tidigare erfarenheter av procedurrelaterad smärta bör ingå.
- Alla barn och ungdomar bör erbjudas information och förberedelser, utifrån mognad och ålder.
- Alla barn och ungdomar bör erbjudas distraktion, utifrån mognad och ålder.
- Alla barn och ungdomar bör erbjudas andningsövningar.
- Hudbedövning bör användas vid all hudpunktion.
- Paracetamol bör användas vid all akut smärta om det inte finns kontraindikationer.
Smärtanamnes och smärtanalys är grunden för en optimal och individualiserad smärtbehandling. Det kan vara bra att bedöma barn och ungdomar med flera skattningsinstrument som visar både oro och smärtintensitet. Inom sjukvården bör barn och ungdomar dessutom tillfrågas om sina förväntningar på smärtbehandlingen 97.
Före, under och efter cancerbehandling behöver barn/ungdom och familjen hantera en rad undersökningar och behandlingar, varav många innebär någon form av smärta och/eller obehag. Barn och ungdomar har rätt att få information och förberedelse inför kommande undersökningar och behandlingar. Samtidigt kan oron och smärtan öka om man pratar om en injektion i förväg eller varnar barn och ungdom om att det kan göra ont. Smärta vid procedurer går att påverka, och distraktion i form av t.ex. musik och spel kan minska smärtupplevelsen 98. I tillägg bör hudbedövning användas vid all hudpunktion. Även paracetamol bör användas vid förväntad kvarvarande smärta, men det lindrar inte sticksmärtan. Paracetamol är ett förstahandsval vid all akut smärta, om det inte finns kontraindikationer 99.
Särskilda insatser
Rekommendationer
- Särskilda insatser före, under och efter cancerbehandling bör anpassas utifrån barn och ungdomars mognad, ålder och sjukdomstillstånd eftersom smärta kan vara komplex och svårbehandlad.
- Det bör användas en multimodal behandling med en kombination av olika analgetika som behandlar de identifierade typerna av smärta exempelvis inflammatorisk och neuropatisk.
Paracetamol kan kombineras med eller ersättas av cox-hämmare, klonidin och opioider. Svaga opioder, t.ex. kodein och tramadol, rekommenderas inte, på grund av deras biverkningar 98.
Vid procedurrelaterad smärta kan 50 % lustgas i kombination med 50 % syrgas erbjudas, om det inte finns kontraindikationer såsom behandling med (högdos) metotrexat 100.
Vid långvarig smärta efter cancerbehandling bör beroendeframkallande läkemedel såsom opioider trappas ner, eftersom risken för missbruk är ökad hos barncanceröverlevare 101. Långvarig smärta hos barn bör bedömas och behandlas multidisciplinärt 102.
En multimodal behandling kan inkludera fysisk aktivitet som är effektiv som smärtlindring, och ökad fysisk aktivitet kan även minska depression 98.
Det finns ingen evidens för att behandla långvarig smärta med opioider 103. Det finns däremot god evidens för att psykologiska behandlingsmetoder, såsom kognitiv beteendeterapi (KBT), mindfulnessbaserad terapi och ”acceptance and commitment therapy” (ACT) 104 kan lindra långvarig smärta hos barn och ungdomar.
Avancerade insatser
Rekommendationer
- Vid svårbehandlad akut eller procedurrelaterad smärta bör ett smärtteam tillkallas.
- Vid svårbehandlad långvarig smärta bör ett smärtteam tillkallas, med inriktning på långvarig smärta hos barn och ungdomar.
Vid komplexa smärttillstånd kan det krävas mer avancerad smärtbedömning och smärtbehandling, och detta bör ske genom ett multidisciplinärt omhändertagande 99.
Ett smärtteam bör kontaktas i tidigt skede om det förväntas en mer avancerad smärtbehandling. Ett smärtteam kan se olika ut på olika vårdinrättningar men består ofta av läkare, sjuksköterska och fysioterapeut, samtliga med en fördjupad kunskap om smärta hos barn och ungdomar.
För avancerade insatser vid långvarig smärta, se det nationella vårdprogrammet för långvarig smärta hos barn på Nationellt kliniskt kunskapsstöd.se.