Standardiserat vårdförlopp matstrups- och magsäckscancer

Syftet med standardiserade vårdförlopp är att alla som utreds för cancermisstanke ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga ledtider är beräknade utifrån vad som är värdeskapande tid ur patientens perspektiv, alltså hur många dagar som krävs för att genomföra optimal handläggning och medicinsk behandling, men utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt. Vid implementering ansvarar respektive region för att skapa en organisation och resurser som möjliggör genomförande.

Ensat så att diagnosen benämns matstrups- och magsäckscancer i hela vårdförloppet, från att tidigare varit blandat med benämningen esofagus- och ventrikelcancer.

Layout, struktur och standardtexter följer aktuell mall.

Kapitel 1, avsnittet Om matstrups- och magsäckscancer: Uppdaterat den övergripande informationen om diagnoserna.

Kapitel 2, avsnittet Misstanke: Omformulerat den inledande meningen och lagt till att remissen ska skickas inom 24 timmar.

Kapitel 4, avsnittet Ledtider för nationell uppföljning: Ändrat från ”kemoterapi” till ”onkologisk läkemedelsbehandling”.

Kapitel 4, avsnittet Ingående ledtider: Ändrat från ”kemoterapi” till ”onkologisk läkemedelsbehandling”, samt från ”Block A (första besök)” till ”Block A inkl. PAD med prediktiva analyser”.

Det standardiserade vårdförloppet gäller för matstrupscancer (esofaguscancer, C15) och magsäckscancer (ventrikelcancer, C16). Globalt är matstrupscancer den åttonde vanligaste cancerformen och magsäckscancer den femte vanligaste. Incidensen för matstrupscancer har varit stabil sedan 70-talet med cirka 7 män och 2 kvinnor per 100 000/år. Incidensen av magsäckscancer har minskat kraftigt under samma tidsperiod och är nu cirka 11 män och 6 kvinnor per 100 000/år.

Långtidsprognosen vid matstrups- och magsäckscancer är starkt beroende av patientens ålder, övriga sjukdomar, tumörstadium, tumörlokalisation. Färre än hälften av de patienter som drabbas av dessa tumörer genomgår kurativt syftande behandling.

Prognosen har överlag förbättrats något över tid för patienter som drabbas av matstrupscancer men trots detta lever bara cirka 20 procent mer än 5 år efter diagnos. Av de som genomgår kurativt syftande resektion av matstrupen överlever 30–40 procent, en siffra som förbättrats avsevärt de senaste decennierna.

Långtidsöverlevnaden för hela gruppen av patienter med magsäckscancer är cirka 20–25 procent mer än 5 år efter diagnos och efter kurativt syftande behandling cirka 30–40 procent.

Vid nytillkomna sväljsvårigheter ska patienten remitteras till utredning med gastroskopi (filterfunktion) utan andra föregående undersökningar. Remissen ska skickas inom 24 timmar.

Följande kan föranleda utredning med gastroskopi (filterfunktion):

• järnbristanemi
• kraftig oförklarad viktnedgång
• nytillkommen tidig mättnadskänsla sedan minst 3 veckor
• gastrointestinal blödning
• nytillkomna kräkningar sedan minst 3 veckor
• bilddiagnosiskt fynd talande för matstrups- eller magsäckscancer.

Remissen ska innehålla följande:

• anamnes, ange särskilt
  • symtom som ligger till grund för misstanke och tidigare utredningar av dem
  • samsjuklighet
  • tidigare sjukdomar och behandlingar
  • läkemedelsöverkänslighet
  • läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia)
  • social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
• kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
• uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).

Filterfunktionen inleds med remissgranskning. Om remissgranskningen bekräftar misstanken om cancer ska patienten kallas till gastroskopi. Om gastroskopin visar misstanke om cancer ska biopsier tas, men patienten ska remitteras till utredning utan att PAD-svaret inväntats.

Om undersökningen inte ger misstanke om matstrups- eller magsäckscancer men biopsier har tagits ansvarar endoskopisten för att bevaka PAD-svaret och remittera patienten till utredning om svaret ger välgrundad misstanke eller återremittera patienten om misstanken avskrivits.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

• endoskopiskt fynd talande för matstrups- eller magsäckscancer
• histopatologiskt fynd talande för matstrups- eller magsäckscancer.

Remissen till utredning enligt det standardiserade vårdförloppet ska innehålla

• gastroskopiberättelsen
• PAD-svar, om välgrundad misstanke uppstått först vid PAD-svaret
• kopia på remissen till gastroskopin kompletterad med uppgifter om
  • längd och vikt
  • läkemedel: diabetesmedicin och metotrexat
  • pacemaker
• uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).

Remissen ska omedelbart skickas till utredning med mottagande och kvittering inom ett dygn.

Den som remitterar till gastroskopi (filterfunktion) ska informera patienten om

• att det finns anledning att göra undersökningen för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
• att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
• att sjukvården ofta ringer från dolt nummer. 

Den som remitterar till utredning (vid välgrundad misstanke) ska informera patienten om

• att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
• vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
• att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
• att sjukvården ofta ringer från dolt nummer. 

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Informationen ska ges vid ett fysiskt möte om man inte kommit överens om annat.

Följande funktioner ska medverka vid MDK:

• onkolog
• kirurg
• radiolog
• kontaktsjuksköterska
• koordinatorsfunktion.

Beslut om behandlingsrekommendation ska fattas vid MDK. Tumören ska klassificeras enligt senaste TNM-klassifikation.

Behandlingsbeslut ska fattas av den behandlande läkaren tillsammans med patienten, och tillsammans med de närstående om patienten önskar det.

Patienten ska tilldelas en namngiven kontaktsjuksköterska i samband med block A.

Kontaktsjuksköterskan ska arbeta enligt nationell arbetsbeskrivning, vilket bl.a. innebär att ansvara för att Min vårdplan upprättas och uppdateras, samt för aktiva överlämningar. Kontaktsjuksköterskan ska vid behov kunna förmedla kontakt med kurator eller annan rehabiliteringskompetens utifrån patientens behov.

Alla patienter i reproduktiv ålder ska få information om hur behandlingen kommer att påverka fertiliteten och till dem där kurativt syftande behandling är aktuell erbjuds kontakt med en fertilitetsenhet för rådgivning så snart det är kliniskt möjligt.

Rehabilitering och palliativa insatser bör övervägas tidigt i sjukdomsprocessen, de nationella vårdprogrammen för rehabilitering och palliativ vård.

Patienten ska uppmanas att avstå från rökning samt vara måttfull i sin alkoholkonsumtion före kurativt syftande behandling, och erbjudas professionell hjälp att klara detta.

Alla beslut om utredning och behandling ska ske i samråd med patienten, och även med de närstående om patienten önskar. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Patienterna ska informeras i enlighet med patientlagen (kapitel 3) vilket bl.a. innebär att ge information om vilka behandlingsstrategier som kan vara aktuella och vilken strategi man rekommenderar, inklusive behandlingens syfte och biverkningar.

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.

Följande ledtider används för nationell uppföljning av de standardiserade vårdförloppen. 

Tiderna för tumörspecifik behandling (kirurgi, läkemedelsbehandling och strålbehandling) gäller vid såväl kurativ som icke kurativ intention.

* När beslut tas om att inte ge tumörspecifik behandling utan enbart palliativ symtomlindrande behandling avslutas det standardiserade vårdförloppet med koden Start av första behandling, palliativ. Behandlingsbeslutet tillsammans med patienten ska anges som mätpunkt. De symtomlindrande insatserna bör dock inledas redan under utredningen.

”Palliativ symtomlindrande behandling” används där endast symtomlindrande behandling är aktuell. Även här ska behandlingsbeslutet anges som mätpunkt oavsett när själva behandlingen ges.

Ledtiderna för nationell uppföljning bedöms förutsätta följande ingående tider. Syftet med sammanställningen är att göra processen överskådlig, men regionerna har endast i uppgift att följa den ledtid som anges under Ledtider för nationell uppföljning, ovan.

Följande indikatorer används för uppföljningen av de standardiserade vårdförloppen:

Patienternas upplevelse av att utredas enligt standardiserat vårdförlopp kommer att följas och utvärderas genom PREM-enkäter.

Följande indikatorer används för uppföljningen av vårdkvaliteten:

Det standardiserade vårdförloppet gäller för vuxna patienter. Det bygger på det nationella vårdprogrammet som fastställts av Regionala cancercentrum i samverkan. I vårdprogrammet finns beskrivningar och rekommendationer för vårdförloppets delprocesser samt hänvisningar till vetenskapligt underlag. Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet.

Se även de nationella vårdprogrammen för rehabilitering respektive palliativ vård, för underlag till rekommendationer på dessa områden.

Välgrundad misstanke ska i detta sammanhang tolkas som kriterier för utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till en utredning enligt det standardiserade vårdförloppet. Varje region ansvarar för att tydliggöra hur remissgången ska gå till.

Det kan finnas tillfällen då man trots att kriterierna är uppfyllda inte bör remittera patienten, om patienten inte önskar att bli utredd i standardiserat vårdförlopp eller om patienten inte bedöms klara av utredningen. 

Även när kriterierna för välgrundad misstanke inte är uppfyllda kan diagnosen misstänkas. Patienten ska då remitteras till utredning enligt ordinarie remissrutiner.

Målet är att så många som möjligt av de patienter som har fått diagnos ska ha utretts enligt det standardiserade vårdförloppet. Framtida utvärderingar av välgrundad misstanke kommer att kunna leda till en justering av definitionen för att inkludera så många som möjligt utan att utreda patienter i onödan.

Av de utredningar som startas vid välgrundad misstanke kommer många att resultera i att cancermisstanken avskrivs och vårdförloppet avslutas. De patienter som har fortsatt behov av utredning ska tas om hand av den enhet som inlett utredningen eller remitteras till annan enhet som är bättre lämpad.

Ett standardiserat vårdförlopp (SVF) ska omfatta de patienter som får den aktuella cancerdiagnosen för första gången. Patienter som får recidiv inkluderas inte i SVF.

I vissa fall kommer patienter att ha genomgått vissa undersökningar när utredningsförloppet inleds. Det innebär att man i de fallen inte behöver upprepa en adekvat genomförd undersökning.

Patienter bör erbjudas plats i kliniska studier när sådana finns. Om studierna påverkar ledtiderna finns möjlighet att markera detta som en avvikelse i samband med att ledtiderna rapporteras.

Hos vissa av patienterna finns samsjuklighet eller andra faktorer som kräver stabiliserande åtgärder eller individualiserad utredning inför behandlingsbeslut, vilket kan innebära längre tid till start av första behandling. Det är överordnat att patienterna får en god vård även om det innebär längre ledtider.

Den enskilda patienten kan också tacka nej till ett erbjudet utrednings- eller behandlingsdatum av personliga skäl, vilket leder till längre ledtider.

När särskilda skäl finns bör detta noteras i journalen.

Syftet med koordinatorsfunktionen är att säkra kontinuitet i vårdförloppet och undvika onödig väntetid. Hur funktionen ska bemannas och organiseras beslutar och utvecklar man lokalt, anpassat till de lokala förhållandena. Koordinatorsfunktionen behöver inte bemannas av samma person under hela förloppet.

Det ska finnas förbokade tider för undersökningar och behandlingar som koordinatorsfunktionen använder för att boka in patienten i hela vårdförloppet.

För att vården ska vara sammanhållen och utan onödiga väntetider för patienten kommer införandet av standardiserade vårdförlopp att ställa stora krav på samarbete mellan regioner. Vid införandet bör man tidigt identifiera de delar av vårdförloppet som kräver samverkan med andra regioner. Angående kvalitetskrav och behov av kringresurser, se aktuellt vårdprogram under rubriken Underlag till nivåstrukturering.

Enligt patientlagen som gäller från januari 2015 har patienten rätt att få öppenvård i valfri region.

Arbetsgruppen kommer att se över det standardiserade vårdförloppet årligen och uppdatera det vid behov.