Standardiserat vårdförlopp hudmelanom

2025-06-24 version 4.0

Följande ändringar har gjorts:

• Ingång till standardiserat vårdförlopp:
  • ”klinisk undersökning och/eller anamnes som inger stark misstanke om invasivt hudmelanom” är borttaget från välgrundad misstanke. Kvar är ”dermatoskopisk och/eller teledermatoskopisk undersökning som ger stark misstanke om invasivt hudmelanom”.
  • Ny rubrik ”Hantering av återfall (recidiv), ny primärtumör eller flera samtidiga melanom” med information som tidigare bara framkommit i kodningsvägledningen. Ny text om hantering av flera samtidiga melanom.
• Utredning och beslut om behandling:
  • Vid melanom ≤ 1,0 mm ska SVF avslutas. 
  • Flödesschemat är uppdaterat.
• Uppföljning av standardiserat vårdförlopp:
  • Förlängning av ledtider från start till avslut av SVF.
• Arbetsgruppens sammansättning: En länk till det nationella vårdprogrammet har ersatt den tidigare listan.
• Kodningsvägledning för SVF hudmelanom är inlagd som en bilaga.

Förutom ovanstående förändringar har dokumentet även en uppdaterad struktur, samma för alla vårdförlopp:

• Förenklade texter: Kapitlet Generellt om standardiserade vårdförlopp är borttaget. Generiska texter är nedkortade. Kontaktsjuksköterska har lyfts in i utredningsblocken med länk till nationell uppdragsbeskrivning.
• Avsnitt om t.ex. MDK, klassifikation och kvalitetsindikatorer är borttagna för att undvika upprepning av information som finns i vårdprogrammen.
• Diagnosspecifik remissinformation: Generiskt remissinnehåll är borttaget för att fokusera på det som är diagnosspecifikt.

2024-06-11 version 3.2

Om melanom i huden och Ingång till standardiserat vårdförlopp: Förtydligande om att SVF gäller för invasiva hudmelanom.

2023-08-10 version 3.1

Tillägg av koder i flödesschemat.

2021-02-23 version 3.0

Vid uppdateringen i februari 2021 har följande ändringar gjorts:

• Om melanom i huden
  • Standardtext tillagd: SVF ska inte startas för barn under 18 år.
  • Ändring av vilka diagnoskoder som omfattas. Det standardiserade 
    vårdförloppet omfattar nu diagnoserna C43.0–9. 
• Flödesschema
  • Flödesschemat uppdaterat i enlighet med övriga förändringar. 
• Välgrundad misstanke
  • Strykning i ett kriterium för välgrundad misstanke: ”histopatologiskt fynd av primärt invasivt malignt melanom [struket: in situ-melanom, inklusive lentigo maligna] eller melanommetastas.” Det innebär att histopatologiskt fynd av in situ-melanom inte längre ska utredas inom ramen för SVF.
• Utredningsförlopp
  • Mutationsanalysen än flyttad så att den hamnar tidigare i förloppet.
  • Förtydliganden om val av avslutskod är inlagda.
  • Förtydligande av att in situ-melanom ska avslutas vid diagnosbesked efter diagnostisk excision.
• Arbetsgruppens sammansättning: arbetsgruppen är uppdaterad. 

2017-12-07 version 2.1

Vid uppdateringen i december 2017 har följande ändringar gjorts:

• Om melanom i huden: incidens m.m. uppdaterad.
• Flödesschemat uppdaterat i enlighet med övriga förändringar.
• Välgrundad misstanke:
  • Förtydliganden av välgrundad misstanke:
    1. stark klinisk misstanke innebär att syftet är att bekräfta melanom, inte att utesluta melanom. 
    2. Histopatologiskt fynd gäller även melanommetastaser. 
    3. Misstanke om ny primärtumör ska även hos uppföljningspatient starta nytt SVF, men inte misstanke om recidiv under pågående 
    uppföljningskontroller.
• Utredningsförlopp
  • DT vid huvud-halsmelanom borttaget ur block D (antas ingå i block G: radiologisk fjärrmetastasutredning). Det nationella vårdprogrammet för malignt melanom beskriver bakgrund och överväganden till den 
    radiologiska utredningen men innehåller inga särskilda rekommenderar för huvud-halsmelanom.
• Utredningsförlopp och Ingående ledtider
  • Förtydligande av att vårdförloppet avslutas i samband med utvidgad 
    excision om portvaktskörteldiagnostik inte utförs.
• Ledtider
  • Förtydligande av att patienter som inte ska genomgå 
    lymfkörtelutrymning eller onkologisk behandling utan ska följas enligt 
    uppföljningsprogram ska avslutas med koden exspektans. Koden ska 
    sättas vid datum för beslut om detta tillsammans med patienten 
    (återbesöket).
• Generellt om SVF: Ny text om återfall, gemensam för samtliga SVF.

2017-12-07 version 2.0

• Förtydligande av att lentigo maligna ingår i gruppen melanom in situ.
• Flödesschemat uppdaterat.
• Block E (DT vid huvud-hals-melanom) ingår nu i block D (utvidgad 
  excision m.m.).
• Förloppet kan nu avslutas i och med block C (ställningstagande till utvidgad excision) om utvidgad excision inte behövs. Detta beslut ska kodas som Ingen ytterligare åtgärd.
• Ovanstående patienter är införda bland tiderna för nationell uppföljning. Tiden kan hittas i tabellen för ingående ledtider och är alltså inte ny i sig även om den inte följts upp tidigare.
• Den totala ledtiden för patienter där välgrundad misstanke sätts först vid PAD-besked kortas med 21 dagar (21 dagar är tiden mellan kliniskt 
  välgrundad misstanke och PAD-besked).
• Fler behandlingstyper är införda, men inga nya tider.

Följande fynd ska föranleda misstanke:

• patienten söker för en hudförändring som kan vara invasivt hudmelanom
• anamnestisk information om förändring eller symtom från lesion
• klinisk misstanke om invasivt hudmelanom vid undersökning av patienten.

Vid misstanke ska 

• fullständig anamnes tas, inklusive ärftlighet och andra riskfaktorer
• hudförändringen undersökas, med dermatoskopi eller teledermatoskopi om det är möjligt. 

Innan misstanken avskrivs ska patienten erbjudas en fullständig hudundersökning för att inte melanom på andra hudområden än det patienten söker för ska missas. Studier har visat att 30 procent av de melanom som diagnostiseras påträffats på en annan del av huden än den lesion patienten söker för; se nationellt vårdprogram.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

• dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning som inger stark misstanke* om invasivt hudmelanom (ICD-10: C43.0–9)
• histopatologiskt fynd av primärt invasivt melanom eller melanommetastas
• undersökningsfynd talande för nytillkommen melanommetastas, dvs. ej vid recidiv av melanom som redan är under behandling. 

*Stark misstanke innebär att syftet med utredningen är att ”bekräfta melanom”. Bedömningen grundas på läkarens kliniska erfarenhet. Se det nationella vårdprogrammet för vägledning. 

Om misstanken inte bedöms som stark (syftet är att ”utesluta melanom”) bör man remittera patienten till hudläkare för bedömning eller själv excidera förändringen och skicka till patolog för bedömning, men inte inom ramen för det standardiserade vårdförloppet. 

Innan SVF-remiss skickas beakta att patienten önskar, har nytta av och klarar av utredningen. Beslutet ska fattas i samråd med patienten och eventuellt närstående om patienten önskar det.

Remissen ska innehålla 

• lokalisation och storlek
• ev. foto
• när patienten sökte för symtomen eller fynden första gången
• tidigare hudcancer
• ärftlighet för hudmelanom eller melanom i familjen.

Remissen ska även innehålla kontaktuppgifter (telefonnummer) till patienten och inremitterande för att möjliggöra snabb kontakt.

Den som remitterar till utredning ska informera patienten om att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer och att utredningen sker enligt standardiserat vårdförlopp.

Patienter som behandlats för hudmelanom och får återfall (recidiv) under pågående uppföljning ska utredas utanför SVF. Däremot ska ett nytt SVF startas för de patienter som får återfall efter avslutad uppföljning. Stark misstanke om nytt primärt melanom under pågående uppföljning ska hanteras som välgrundad misstanke enligt ovan, med start av nytt SVF.

Vid förekomst av flera samtidiga melanom startas enbart ett SVF.

Patienter bör erbjudas plats i kliniska studier när sådana finns, även om det påverkar utredningen eller ledtiderna.

Utredningen ska planeras i samråd med patienten och närstående om patienten önskar det. Uppmärksamma särskilt om patienten har minderåriga barn. Alla patienter i reproduktiv ålder ska få information om hur behandlingen kommer att påverka fertiliteten och till dem där kurativt syftande behandling är aktuell erbjuds kontakt med en fertilitetsenhet för rådgivning så snart det är kliniskt möjligt.

SVF kan avslutas om patienten inte önskar, har nytta av eller klarar av utredning eller potentiell behandling.

Remissen till patologen i samband med den diagnostiska excisionen ska innehålla: 

• frågeställning: melanom? samt märkt med SVF enligt lokala rutiner
• typ av preparat
• hudförändringens lokalisation 
• hudförändringens storlek, utseende (t.ex. färg, ulceration, krusta, avgränsning) 
• klinisk resektionsmarginal
• anamnes, ange särskilt
  • hudförändringens utveckling över tid
  • ärftlighet och riskfaktorer
  • annan hudsjukdom i området
  • tidigare ingrepp i området
  • tidigare hudcancer eller annan malignitet
• ev. foto 
• uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).

Beslut om behandling ska fattas av den behandlande läkaren i samråd med patienten, och tillsammans med de närstående om patienten önskar det.

Följande ledtider används för nationell uppföljning av de standardiserade vårdförloppen (SVF) med målet att 80 % av de patienter som utreds i ett SVF ska utredas inom ledtiderna.

*Tiderna gäller när den diagnostiska excisionen sker inom det standardiserade vårdförloppet. När välgrundad misstanke sätts först vid PAD (vid överraskningsfynd av melanom, där excisionen gjorts vid svag eller ingen misstanke om melanom) kortas tiden med 28 dagar (motsvarar att förloppet startar i block B, se tabell nedan).

Tiderna för tumörspecifik behandling (kirurgi, läkemedelsbehandling och strålbehandling) gäller vid såväl kurativ som icke kurativ intention.

När beslut tas om att inte ge tumörspecifik behandling utan enbart palliativ symtomlindrande behandling avslutas det standardiserade vårdförloppet med koden Start av första behandling, palliativ. Koden har ingen angiven ledtid i det här vårdförloppet. Behandlingsbeslutet tillsammans med patienten ska anges som mätpunkt. De symtomlindrande insatserna bör dock inledas redan under utredningen.

När en patient ingår i kliniska studier kan ledtiderna påverkas. Se kodningsvägledningen för riktlinjer om hur detta ska rapporteras.

Rekommenderade ledtider för de delar av utredningen som ingår i SVF. 

Utöver ledtider följs även inklusion i SVF med målet att 70 % av nya cancerfall inom aktuella diagnoser ska utredas i ett standardiserat vårdförlopp. Patienternas upplevelse följs genom PREM-enkäter. Vårdens kvalitet följs via kvalitetsregister för respektive diagnos.

Statistik redovisas på cancercentrum.se.

VE010 – Beslut välgrundad misstanke
Datum då beslut fattas om att välgrundad misstanke föreligger, i enlighet med kriterierna i vårdförloppsbeskrivningen.

Patienter som får recidiv under pågående uppföljning ska inte inkluderas i SVF.  Däremot ska nytt SVF starta för patienter som får ny primärtumör under pågående uppföljning eller insjuknar igen efter att ha avslutat uppföljningskontroller enligt nationellt vårdprogram.

Vid förekomst av flera samtidiga melanom startas enbart ett SVF, tiden för det melanom med den mest omfattande handläggningen registreras.

VE091 – Patient mottagen från annan region
Den region som avslutar SVF (vid start av behandling eller av annan orsak) ska rapportera hela vårdförloppet till den nationella väntetidsdatabasen, även när SVF har startats i en annan region.

Regionen ska då rapportera

1. datum för välgrundad misstanke (VE010)
2. datum för remissmottagande (VE091) samt vilken region som remitterat patienten
3. datum för avslut (VE050 till VE078)
4. patientens folkbokföringslänskod.

När en SVF-patient remitteras till en annan region är det därför viktigt att remissen innehåller information om datum för välgrundad misstanke.

Remitterande region kan använda kod VE090 för intern uppföljning (frivillig kod).

VE022 – Kirurgisk åtgärd för diagnostik (datum för diagnostisk excision)
Koden används för att skilja ut de vårdförlopp där den diagnostiska excisionen har skett inom ramen för vårdförloppet från de förlopp som startat efter den diagnostiska excisionen och PAD-beskedet (”välgrundad misstanke vid histopatologiskt fynd av melanom”). Koden är inte obligatorisk, men kan användas för att skilja på de två förloppen och därmed underlätta lokala analyser och rapporter. Denna kod används aldrig för att avsluta ett vårdförlopp eftersom patienten ska besöka en specialist för ställningstagande till utvidgad excision (block C) inom ramen för vårdförloppet.

Det är obligatoriskt att ange EN avslutskod, antingen för start av behandling eller för avslut av annan orsak.

VE050 – Start av första behandling, kirurgi (utvidgad excision)
Datum för utvidgad excision och ev. portvaktskörtelexcision. Koden används endast när ingen ytterligare behandling planeras efter detta. Vid portvaktskörtelexcision ska PAD-svar inväntas för ställningstagande till om ytterligare behandling ska ges eller ej.  Om ingen ytterligare behandling ska ges avslutas med kod VE050, om lymfkörtelutrymning görs efter portvaktskörtelexcision avslut med VE059.

VE052 – Start av första behandling, läkemedel
Datum för start av kurativ eller palliativ cancerspecifik läkemedelsbehandling. Används även för kombinerad behandling (radiokemoterapi) som startar med läkemedelsbehandling.

VE054 – Start av första behandling, strålning
Datum för start av kurativ eller palliativ strålbehandling. Används även för kombinerad behandling (radiokemoterapi) som startar med strålbehandling.

VE058 – Start av första behandling, palliativ
Avser symtomlindrande behandling. Koden används om ingen tumörspecifik behandling ges. Koden ska sättas vid datum för behandlingsbeslutet tillsammans med patienten. Själva behandlingen (mot t.ex. illamående, smärta) har ofta startat redan under utredningen.

VE059 – Start av första behandling, annan (lymfkörtelutrymning)
Datum för kompletterande lymfkörtelkirurgi.

VE060 – Start av första behandling, beslut om exspektans
Datum för start av behandling, uppföljningskontroll enligt nationellt vårdprogram. Koden ska sättas vid datum för behandlingsbeslutet tillsammans med patienten (återbesök).

VE073 – Ingen ytterligare åtgärd
Koden används när den diagnostiska excisionen visar sig vara tillräcklig som behandling eller vid invasivt melanom ≤ 1,0 mm tjocklek enligt Breslow, där utvidgad excision utförs enligt nationellt vårdprogram men utanför SVF. Koden sätts det datum då patienten får informationen.

VE070 – Kriterier för välgrundad misstanke ej uppfyllda
Remissgranskning visar att patienten är anmäld till SVF på felaktig grund; ingen utredning startas.

VE072 – Annan cancer – utredningen resulterar i annan cancerdiagnos
Utredningen resulterar i att en annan cancerdiagnos ställs. Koden sätts vid datum för det avslutande samtalet. Annat SVF kan startas om sådant finns.

VE074 – Andra medicinska skäl
Efter läkarbedömning, när annan allvarlig sjukdom eller andra omständigheter behöver behandlas eller åtgärdas först och som avsevärt (> 3 veckor) förlänger ledtiden. Kan t.ex. användas

• vid annan samtidig cancer, stroke, akut hjärtinfarkt, svår demens, allvarligt missbruk eller liknande
• när patienten inkluderas i klinisk studie om det förväntas förlänga ledtiden avsevärt (> 3 veckor)
• när patienten avlider innan start av behandling. Detta gäller oavsett var i vårdförloppet man är.

VE076 – Patientens val
Patienten tackar aktivt nej till erbjuden tid eller uteblir vid flera tillfällen vilket avsevärt (> 3 veckor) förlänger ledtiden. Används även om patienten tackar aktivt nej till att utredas eller behandlas enligt ett standardiserat vårdförlopp liksom om patienten väljer att behandlas utomlands. När en patient enbart begär ett senare datum för utredning eller behandling ska koden inte användas (eftersom det standardiserade vårdförloppet inte ska avslutas). Se i stället riktlinjer för avvikelseregistrering vid rapportering av standardiserat vårdförlopp. Du hittar dokumentet ”Riktlinjer för avvikelseregistrering vid rapportering av SVF” på cancercentrum.se, under rubriken ”Mer information” på sidan Mätning och kodning.

VE078 – Misstanke om cancer avskrivs
Utredningen resulterar i att en annan diagnos än cancer ställs, eller att ingen diagnos ställs och fortsatt handläggning sker utanför SVF. Observera att denna kod även ska användas när PAD visar in situ-melanom eller lentigo maligna.

Koderna kan rapporteras till väntetidsdatabasen men följs inte på nationell nivå.

VE015 – Välgrundad misstanke om cancer - remiss mottagen i specialiserad vård
Datum då remiss tas emot.

VE020 – Välgrundad misstanke om cancer - remiss bedömd av koordinator/läkare i specialiserad vård
Datum då remiss är bedömd.

VE025 – Första besök i specialiserad vård
Datum för första besök för utredning eller bedömning.

VE035 – Multidisciplinär konferens (MDK)
Datum för multidisciplinär konferens.

VE040 – Information om diagnos/utrednings­resultat
Datum då patienten informeras om diagnos/utrednings­resultat.

VE043 – Behandlingsbeslut efter basutredning
Datum för behandlingsbeslut i samråd med patienten.

VE090 – Patient överflyttad till annan region
Datum då patienten remitterats till annan region. Koden ska inte rapporteras till den nationella väntetidsdatabasen (Signe) om patienten även rapporteras in med en avslutskod. Med avslutskod menas kod för start av behandling eller avslut av annan orsak.

2025-06-24

• Tillägg av rubriken Hantering av flera samtidiga melanom.
• Förtydligande för hur kod VE073 – Ingen ytterligare åtgärd används.
• Förtydligande för hur kod VE074 – Andra medicinska skäl kan användas. Samma för alla vårdförlopp.

2023-12-14
VE090 – Patient överflyttad till annan region: Ny förtydligande text, samma för alla vårdförlopp.

2023-08-10
Förtydligat benämningen av kod VE072 från ”Annan cancer – utredningen resulterar i cancerdiagnos” till ”Annan cancer – utredningen resulterar i annan cancerdiagnos”.

Tillägg av kod VE090 – Patient överflyttad till annan region.

Tillägg av koder i flödesschemat.

2023-03-27
Tillägg av ”eller ny primärtumör” i rubriken Hantering av recidiv (återfall) eller ny primärtumör och ny förtydligande text i avsnittet.

Ny förtydligande text för koderna

• VE022 – Kirurgisk åtgärd för diagnostik (datum för diagnostisk excision)
• VE050 – Start av första behandling, kirurgi (utvidgad excision)
• VE060 – Start av första behandling, beslut om exspektans
• VE072 – Annan cancer – utredningen resulterar i cancerdiagnos
• VE074 – Andra medicinska skäl
• VE076 – Patientens val
• VE078 – Misstanke om cancer avskrivs.

Tillägg av inledande text i avsnittet Frivilliga koder för lokal uppföljning.

Förtydligande i flödesschemat om att kod VE022 är frivillig.

2022-01-14
VE074 – Andra medicinska skäl: Ny förtydligande text, samma för alla vårdförlopp.

VE091 – Patient mottagen från annat landsting/region: Ny förtydligande text, samma för alla vårdförlopp.

2021-02-23
Kod VE078 har kompletterats med information om att koden ska användas när PAD visar in situ-melanom (konsekvens av ändring av vårdförloppsbeskrivningen). Kod VE073 har felaktigt legat under två rubriker och är nu borttagen från rubriken Koder när SVF avslutas av annan orsak. Flödesschemat uppdaterat.

2017-12-15
Förtydligande av hur recidiv (återfall) ska hanteras. Förtydligande av att endast en avslutskod ska användas. Förtydligande av vilka patienter som ska avslutas med kod VE060 – exspektans. Ny layout.