Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
Infusiontid |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Prednisolon | Peroral tablett |
|
20 mg/m² | kroppsyta | |||
| 2. Doxorubicin | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
40 mg/m² | kroppsyta | 550 mg/m² | 4 tim. | |
| 3. Metotrexat | Intratekal injektion |
|
12 mg | standarddos | |||
| 4. Vinkristin | Intravenös infusion |
100 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
2,0 mg/m² | kroppsyta | 2,0 mg | 5 min. | |
| 5. Prednisolon | Peroral tablett |
|
10 mg/m² | kroppsyta | |||
| 6. Prednisolon | Peroral tablett |
|
5 mg/m² | kroppsyta | |||
| 7. Merkaptopurinmonohydrat | Peroral tablett |
|
25 mg/m² | kroppsyta | |||
| 8. Pegaspargas | Intramuskulär injektion |
|
1000 IE/m² | kroppsyta |
Regimen används även som Induktion vid Intermediate Risk (IR)
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Läs alltid protokollet NOPHO ALL 2008 som innehåller fördjupad information, inkluderande riskklassificering och utvärderingar.
Patienten ska vara väl hydrerad vid starten av behandlingen.
Observera att hög risk för tumörlysbehandling vanligen föreligger vid behandlingstart av ALL.
Följ lokalt PM gällande vätsketerapi, behandling med Rasburicas/Allopurinol och följande av tumörlysmarkörer och njurfunktion.
Förutom rutinprover följs B-Glukos och vikt under hela induktionsbehandling.
Villkor och kontroller för administration
Förutom rutinprover följs B-Glukos och vikt under hela induktionsbehandling.
PEG-asparginase - Kontroll av leverprover och bukstatus.
Ökad beredskap för överkänslighetsreaktion inkluderande anafylaxi. Puls och blodtryck före start.
Trombocyt infusion bör ges före intramuskulär inj av PEG-asparginase om TPK < 30. Övervaka patienten minst 2 timmar efter given injektion.
Metotrexat - Trombocyt infusion bör ges före intratekal inj av Metotrexat om TPK är < 50x 109/l.
Merkaptopurinmonohydrat - Peroral tablett
Dosering i förhållande till måltid: Tas med eller utan mat vid ungefär samma tidpunkt varje dag
Merkaptopurinmonohydrat
Peroral
tablett
Dosering i förhållande till måltid:
Tas med eller utan mat vid ungefär samma tidpunkt varje dag
Anvisningar för ordination
PEG-asparginase - ges dag 30 för patienter som skall fortsätta enligt SR/IR behandlingsarm eller som har oklart remissionsstatus.
För HR-patienter ges PEG-asparaginase ej dag 29 utan som del i A-blocket.
Merkaptopurin - Startas dag 30 om ingen allvarlig infektion.
Perifera blodvärden med neutrofila >=0,5x 109/l och/eller LPK >=1,5x 109/l. och/eller TPK >= 50x 109/l med stigande trend krävs vid start.
Dosjustering rekommendation
Prednisolon - Dosreduceras var 3e dag efter dag 29 (med 50% dos i 3 dagar- 25% dos i 3 dagar -12,5% i 3 dagar.).
OBS! De tre sista dagarna i nedtrappningen infaller under nästa del av protokollet.
Vinkristin - Överväg att skjuta upp eller dosreducera om svår neurotoxicitet.
Doxorubicin - Dag 1 ges oavsett blodvärden.
Vid svår infektion dag 22 skjut upp om neutrofila <0,2x 109/l och om samtidigt benmärg dag 15 visat <5% blaster.
Mercaptopurin - Dosreduceras om TPMT-brist. Rekommenderad dos vid homozygot brist 5 mg/m².
Observera att behandlingen fortsätter utan avbrott för patienter som går enligt SR/IR protokoll, se även schema från dag 36 och framåt.
Metotrexat, intratekal behandling - Dosering Metotrexat 12 mg gäller patienter utan CNS engagemang.
För patienter med CNS 2 eller 3, samt för patienter med traumatisk lumpalpunktion med verifierade blaster (TLP+), se protokoll gällande definitioner, ges trippelbehandling intratekalt och utvärdering samt riskgruppering.
Se protokoll för detaljer och riskklassificering.
Övrig information
Utvärdering med benmärg med MRD dag 15 och 29. Observera att utfall dag 15 ej ändrar riskklassificering.
Se protokoll och nationella riktlinjer ALL för val av MRD metod samt riskklassificering.
Biverkningar
Prednisolon Peroral tablett
Doxorubicin Intravenös infusion
Allopurinol
Dexrazoxan
DMSO
Vid behov följ instruktion för kylbehandling, se stöddokument Extravasering.
Vid konstaterad extravasering av antracykliner överväg behandling med Dexrazoxan (Savene), se regim Dexrazoxan. Eventuell kylbehandling som startats i väntan på Dexrazoxan skall avslutas minst 15 minuter före Dexrazoxan påbörjas. Om Dexrazoxan helt saknas, eller inte kan startas inom 6 timmar, överväg DMSO behandling, se stöddokument Extravasering.
Metotrexat Intratekal injektion
Däremot finns omnämnt att allvarliga hudreaktioner (inklusive toxisk epidermal nekrolys (Lyell's syndom), Stevens-Johnson syndrom och erytema multiforme) finns rapporterade efter enstaka eller upprepade doser Metotrexat (per oral, intravenös, intramuskulär eller intratekal administrering). Vid allvarlig hudreaktion skall Metotrexatbehandlingen avbrytas.
Samtidig administrering av icke steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) skall inte användas innan eller samtidigt med högdos Metotrexatbehandling, då detta ger risk för ökad Metotrexat koncentration och därmed toxiska effekter, vid lågdos Metotrexatbehandling anges detta till att det finns en risk vid samtidig användning, men att det vid till exempel reumatoid artrit skett samtidig användning utan problem.
Samtidig användning av protonpumpshämmare kan leda till fördröjd eller hämmad njureliminering av Metotrexat.
Samtidig administrering av furosemid kan ge ökade koncentrationer av metotrexat genom kompetitiv hämning av tubulär sekretion.
Salicylater, fenylbutazon, fenytoin, barbiturater, lugnande medel, p-piller, tetracykliner, amidopyrinderivat, sulfonamider och p-aminobensoesyra kan tränga bort metotrexat från serumalbuminbindningen och således öka biotillgängligheten (indirekt dosökning).
Vinkristin Intravenös infusion
Hyaluronidas
Central infart rekommenderas.
Räknas som vesicant non DNA binding. Tillhör vinkaalkaloider.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.
Överväg lokal behandling med Hyaluronidas.
Samtidig administrering av andra läkemedel som hämmar CYP3A kan öka koncentration av vinkaalkaloiden och därmed ge allvarligare biverkningar och snabbare uppträdande av dem.
Samtidig administrering av mitomycin kan ge ökade biverkningar, framför allt andnöd/bronkospasm.
Merkaptopurinmonohydrat Peroral tablett
Brist eller reducerad effekt av enzymet TPMT (Thiopurin Metyl transferas) kan kräva lägre dos av Merkaptopurin.
Allopurinol
Samtidig administrering av xantinoxidashämmare med merkaptopurin medför risk för minskad metabolism av merkaptopurin och således ökade koncentrationer och effekter inklusive biverkningar. (Exempel på xantinoxidashämmare är: allopurinol, oxipurinol och tiopurinol.)
Samtidig administrering av warfarin med merkaptopurin kan leda till minskad effekt hos warfarin genom inducering av metabolismen av warfarin. Följ INR noga.
Samtidig administrering av fenytoin med merkaptopurin kan leda till minskad intestinal absortion av fenytoin. Följ koncentration av fenytoin noga.
Samtidig administrering av aminosalicylatderivat med merkaptopurin kan innebära behov av lägre doser av merkaptopurin, då aminosalicylatderivat hämmar enzymet TMPT och därmed finns risk för minskad nedbrytning av merkaptopurin. (Exempel på aminosalicylatderivat är: olsalazin, mesalazin eller sulfasalazin.)
Samtidig administrering av metotrexat och merkaptopurin medför behov av eventuell dosjustering av merkaptopurin och noga kontroll av hematologisk toxicitet, se FASS.
Samtidig administrering av infliximab och merkaptopurin ger risk för ökning av hematologisk toxicitet, se FASS.
Samtidig administrering av ribavirin och merkaptopurin rekommenderas ej, pga risk för ökad hematologisk toxicitet med svår benmärgssuppression, se FASS.
Pegaspargas Intramuskulär injektion
Ökad risk vid längre intervall än det vanliga intervallet om 14 dagar.
Anemi och myelosuppression har rapporterats.
Krampanfall, perifer motorisk neuropati förekommer. Fallrapport om reversibelt posteriort leukoencefalopati.
Diarré, buksmärta, illamående och kräkning vanligt. Minskad aptit och viktnedgång vanligt.
Omedelbart föregående eller samtidig administrering av Vinkristin vid Pegaspargasadministrering kan öka Pegaspargastoxicitet.
Administrering av Pegaspargas före Vinkristin kan öka neurotoxicitet för Vinkristin. Vinkristin ska ges minst 12 timmar före Pegaspargas för att minimera toxicitet.
En indirekt interaktion mellan Pegaspargas och orala preventivmedel kan ej uteslutas, därav ska annan säker preventivmedelsmetod användas.
Interaktion med Metotrexat och Cytarabin kan förekomma, se FASS.
Versionsförändringar
-
Version: 1.1 2024-06-12
Patientinfo -
Version: 1.0 2024-03-18
Regimen fastställdes