Pembrolizumab-Trastuzumab iv laddningsdos 8mg/kg - CAPOX
(kur 1)

Villkor för start av regimen

Baslinjeprover:
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
Amylas, CRP, glukos
Thyroidea: TSH, T4 fritt

Kardiell riskbedömning (överväg EKG) vid anamnes på hjärtsjukdom. Kontroll och monitorering av vänsterkammarfunktion är ej obligat på palliativa patienter.
Test av DPD-aktivitet rekommenderas för att undvika allvarliga biverkningar av Kapecitabin.

Villkor och kontroller för administration

Pembrolizumab och Trastuzumab administreras före cytostatika.
Sjuksköterskekontakt efter en vecka första kuren (obs kapecitabin biverkningar), därefter kontakt enligt individuell bedömning och lokal rutin. Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som främst berör GI, lever, hud, neurologi och endokrina system.

Pembrolizumab - Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion. Använd inbyggt eller monterat filter med låg proteinbindningsgrad (porstorlek 0,2 -0,5 mikrometer).
Kapecitabin - Vid missad dos tas nästa dos enligt ordination, dvs ingen extra dos ska tas.
Trastuzumab och Oxaliplatin: Ökad beredskap för infusionsrelaterad reaktion (IRR) inkl. anafylaktisk reaktion. För premedicinering se Anvisningar för ordination nedan. Om första kuren gått bra kan man prova att ge Oxaliplatin på 1 timme.

Kapecitabin Peroral tablett
Dosering i förhållande till måltid: Tas inom en halv timme efter måltid

Anvisningar för ordination

Inför varje behandling tas baslinjeprover:
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
Amylas, CRP, glukos
Thyroidea: TSH, T4 fritt

Dessa kontroller ska också följas en gång/månad i 6 månader efter avslutad behandling.
Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som kan uppkomma sent. Immunhämmande behandling med i första hand kortikosteroider kan behövas, se FASS och RCC stöddokument för checkpointhämmare.

Villkor för CAPOX: Neutrofila >/=1,5 och TPK >/=75 för behandlingsstart.
Kapecitabin - kontroll av hand-fotsyndrom och GI-biverkningar.
Oxaliplatin - kontroll av neuropati. Akut neuropati, svåra symptom - förläng infusionstiden till 4-6 timmar.

Premedicinering (Risk för infusionsrelaterad reaktion, IRR):
Oxaliplatin - Risk ökad efter flera kurer och vid återstart efter längre uppehåll (månader/år). Premedicinering minskar IRR risk och allvarlighetsgrad. Ge minst 6 mg Betapred ca 60 min före infusion (behåll antiemetika), antihistamin kan övervägas från kur 1 (enl lokal rutin). Fr o m kur 5 (ca 3 mån efter oxaliplatinstart) eller vid återintroduktion: ge fortsatt utökad premedicinering: tabl/inj Betapred 16 mg + antihistamin (tabl Desloratadin 5-10 mg / Cetirizin 10 mg).
Trastuzumab och pembrolizumab -Vid tidigare överkänslighetsreaktion ge premedicinering med tabl Paracetamol 1 gram samt antihistamin enligt ovan 1-3 timmar före pembrolizumab eller trastuzumab (beroende på vilket läkemedel patienten reagerat på).

Dosjustering rekommendation

Pembrolizumab - dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut vid toxicitet.
Kapecitabin -gastrointestinala biverkningar och/eller hand-fotsyndrom: se FASS för dosreduktion.
Oxaliplatin -övergående parestesier och köldkänsla: ge fulldos Oxaliplatin
Kvarstående lätta parestesier: ge 25% lägre Oxaliplatindos
Parestesier med smärta, högst 7 dagar: ge 25% lägre Oxaliplatindos
Övergående neurologisk funktionsstörning: ge 50 % lägre Oxaliplatindos
Kvarstående parestesier med smärta och /eller funktionsstörning: avsluta Oxaliplatin

Antiemetika

Övrig information

Pembrolizumab - Patienten ska få tydlig information om eventuella biverkningar av immunterapi.
Kapecitabin - Patienten ska få tydlig information om biverkningar och vikten av att höra av sig för eventuell dosreduktion.
Dygnsdos, dag 2-14, Kapecitabin 2000 mg/m2.

• Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil

  Schultz A et al. Fördelaktigt med genetisk analys före behandling med 5-fluorouracil. Läkartidningen 2021;118:21032.