Substans
| Substans | Administrering | Spädning | Grunddos/ admtillfälle |
Beräkningssätt | Maxdos/ admtillfälle |
Max ack. dos |
Infusiontid |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Bleomycin | Intravenös infusion |
250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
30 000 IE | standarddos | 30 000 E | 300 000 E | 30 min. |
| 2. Etoposid | Intravenös infusion |
1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion |
100 mg/m² | kroppsyta | 2 tim. | ||
| 3. Cisplatin | Intravenös infusion |
Sätts i samma påse som ovan |
20 mg/m² | kroppsyta | 2 tim. |
Anvisningar för regimen
Villkor för start av regimen
Kontroll av blodstatus inkl. neutrofila, elektrolytstatus, leverstatus och kreatinin. Vid behov kontrolleras njurclearance, antingen eGFR baserat på kreatinin och cystatin C (www.eGFR.se) eller iohexolclearance (eller motsvarande).
Hörselkontroll enligt lokal rutin.
Avlastande nefrostomi vid hydronefros rekommenderas.
Cisplatin - Observera risk för njurtoxicitet vid iv kontrast/röntgenundersökning.
Villkor och kontroller för administration
Dagligt vätskeintag > 2000 mL, dag 1-6.
Vikt eller diureskontroll.
Vid viktökning 2-3,4 kg ges tablett Furosemid 40 mg.
Vid viktökning mer än 3,5 kg - överväg iv Furosemid 10-20 mg.
Anvisningar för ordination
Kontroll av blodstatus inkl. neutrofila, elektrolytstatus och kreatinin.
Om S-kreatinin över normalvärde görs kontroll av njurfunktion med clearancebestämning enligt lokal metod (cystatin C, iohexol eller motsvarande).
Bleomycin - om feber, frossa vid infusion ges febernedsättande medel, t ex tablett Paracetamol 1000 mg. Vid fortsatt frossa ge Betametason 4 mg peroralt. Risk för allvarlig pneumonit föreligger, var uppmärksam på tecken för detta.
Då patienten fått en kumulativ på 300 000 IE ges regimen utan Bleomycin.
Cisplatin - under behandlingsdygnen ges ytterligare minst 2 liter vätska. Intravenös posthydrering kan bytas mot dryck. Dygnet efter sista Cisplatin-infusionen ges minst 2 liter vätska.
Dag 15 - ge tablett Paracetamol 1000 mg, 1 timme innan behandling.
Överväg primär G-CSF profylax.
Dosjustering rekommendation
Hematologisk toxicitet
Neutrofila mellan 0,5-1,0 och TPK >= 50 - Ge behandling med G-CSF efter kur enligt lokala riktlinjer. OBS! om TPK cirka 50 skall nadir ha passerats.
Neutrofila < 0,5 och TPK >= 50 - Behandlingen skjuts upp i högst 3 dagar. Behandlingen kan dock ges följt av G-CSF om situationen så kräver.
TPK < 50 - Behandlingen skjuts upp tills TPK >= 50.
Nedsatt njurfunktion ålder 18-50 år - normalvärde GFR 80–125 ml/min.
GFR 50-59 ml/min: Bleomycin och Etoposid 100%. Cisplatin ges 100% endast i 4 dagar.
GFR 40-49 ml/min: Bleomycin 50%, Etoposid 100%. Cisplatin ges 100% endast i 3 dagar.
GFR <40 ml/min: Ge istället Karboplatin-Etoposid.
Nedsatt njurfunktion ålder 51-65 år - normalvärde GFR 60–110 ml/min.
GFR 40-49 ml/min: Bleomycin 50%, Etoposid 100%. Cisplatin ges 100% endast i 4 dagar.
GFR <40 ml/min: Ge istället Karboplatin-Etoposid.
Hypoalbuminemi
Lågt serum-albumin ger ökat obundet/fritt Etoposid AUC, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila), överväg dosreduktion.
Övrig information
Cisplatin och Etoposid i doser som i denna regim är blandbara i samma infusion, se referens.
Referenser
-
eGRF
Stewart CF, Hampton EM. Stability of cisplatin and etoposide in intravenous admixtures. Am J Hosp Pharm, 46 Jul, 1989:1400-1404.
Biverkningar
Bleomycin Intravenös infusion
Etoposid Intravenös infusion
Lågt serum-albumin ger ökad obundet/fritt Etoposid AUC, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila).
Irriterande vid extravasering. Kan ge lokal mjukdelstoxicitet, irritation och inflammation så som svullnad, smärta, cellulit.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.
Samtidig administrering av cisplatin med Etoposid är förknippat med ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av fenytoin med Etoposid är förknippat med minskad effekt av Etoposid till följd av ökad clearence. Även andra enzyminducerande antiepileptika kan ge minskad effekt av Etoposid, se FASS.
Samtidig administrering av antiepileptiska mediciner med Etoposid kan medföra risk för sämre effekt av antiepileptisk medicin, dock vaga uppgifter, se FASS.
Samtidig administrering av warfarin med Etoposid kan ge ökad effekt warfarin och därmed förhöjda PK/INR värden, vilket kräver ökad övervakning.
Samtidig administrering av netupitant/palonosetron (där netupitant metaboliseras via CYP3A4) med Etoposid har visat att exponeringen för Etoposid ökar med 21%. I poolade säkerhetsdata från fyra studier av olika storlekar har kombinationen dock hittills ej visat klinisk effekt med ökad toxicitet, enligt dokument från företaget.
Cisplatin Intravenös infusion
Vid liten urinproduktion kan vätskedrivande och/eller ökad vätsketillförsel ges.
Vävnadsskada, fibros, nekros, smärta, svullnad och erytem finns rapporterat.
Versionsförändringar
-
Version: 1.4 2022-11-23
Lagt till infusionstid för cisplatin för att få synlighet på webben. Etoposid och cisplatin blandas i samma påse och har samma infusionstid. -
Version: 1.3 2020-11-27
Text om "Avlastande nefrostomi vid hydronefros rekommenderas" har flyttats till Villkor för start av regimen. Dosreduktion rekommendation - lagt till rekommendation för "Nedsatt njurfunktion" baserat på ålder 18-50 år respektive 51-65 år. -
Version: 1.2 2020-09-17
Patientinfo -
Version: 1.1 2020-09-09
Dosreduktion rekommendation - information om hypoalbuminemi tillagd. -
Version: 1.0 2020-09-09
Regimen fastställdes.