Till sidinnehåll
Till cancercentrum.se
Sökordsförslag
Kunskapsbanken Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument
Vuxna Barn
Basfakta om läkemedel
Sök
Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument Läkemedelsregimer för vuxna Läkemedelsregimer för barn Basfakta om läkemedel Mitt konto Uppdateringar Kontakt
Behandlingsavsikt: Kurativ, Palliativ

Substans

Substans Administrering Spädning Grunddos/
admtillfälle		 Beräkningssätt Maxdos/
admtillfälle		 Max ack.
dos		 Infusiontid
1. Etoposid Intravenös infusion 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion
100 mg/m² kroppsyta 1 tim.
2. Cisplatin Intravenös infusion 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion
20 mg/m² kroppsyta 1 tim.
3. Ifosfamid Intravenös infusion 250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion
1200 mg/m² kroppsyta 30 min.
4. Mesna Intravenös injektion
240 mg/m² kroppsyta 3 min.

Regimbeskrivning

Substans / Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Ny kur dag 22
1. Etoposid
Intravenös infusion
100 mg/m² 		x1 x1 x1 x1 x1
2. Cisplatin
Intravenös infusion
20 mg/m² 		x1 x1 x1 x1 x1
3. Ifosfamid
Intravenös infusion
1200 mg/m² 		x1 x1 x1 x1 x1
4. Mesna
Intravenös injektion
240 mg/m² 		x3 x3 x3 x3 x3
Emetogenicitet: Hög

Anvisningar för regimen

Villkor för start av regimen

Kontroll av blodstatus inkl. neutrofila, elektrolytstatus, leverstatus och kreatinin. Vid behov kontrolleras njurclearance, antingen eGFR baserat på kreatinin och cystatin C (www.eGFR.se) eller iohexolclearance (eller motsvarande).
Hörselkontroll enligt lokal rutin.
Avlastande nefrostomi vid hydronefros rekommenderas.
Cisplatin - Observera risk för njurtoxicitet vid iv kontrast/röntgenundersökning.

Villkor och kontroller för administration

Cisplatin - Dagligt vätskeintag > 2000 mL, dag 1-6.
Vikt eller diureskontroll.
Vid viktökning 2-3,4 kg ges tablett Furosemid 40 mg.
Vid viktökning mer än 3,5 kg - överväg iv Furosemid 10-20 mg.
Ifosfamid - Hematuristicka vid behov. Vid 3+ avbryts Ifosfamidbehandlingen.

Anvisningar för ordination

Kontroll av blodstatus inkl. neutrofila, elektrolytstatus och kreatinin.
Om S-kreatinin över normalvärde görs kontroll av njurfunktion med clearancebestämning enligt lokal metod (cystatin C, iohexol eller motsvarande).
Mesna, dos 1 ges intravenöst i samband med start av infusion av Ifosfamid. Kan med fördel blandas i samma infusion som Ifosfamid. Efterföljande doser ges timme 4 och 8 om de ges i.v. Om de ges peroralt ökas dosen till det dubbla och ges timme 2 och 6 efter Ifosfamid.
Cisplatin - under behandlingsdygnen ges minst 2 liter vätska. Intravenös posthydrering kan bytas mot dryck. Dygnet efter sista Cisplatin-infusionen ges minst 2 liter vätska.
Överväg primär G-CSF profylax.

Dosjustering rekommendation

Hematologisk toxicitet
Neutrofila mellan 0,5-1,0 och TPK >= 50 - Ge behandling med G-CSF efter kur enligt lokala riktlinjer. OBS! om TPK cirka 50 skall nadir ha passerats.
Neutrofila < 0,5 och TPK >= 50 - Behandlingen skjuts upp högst 3 dagar. Behandlingen kan dock ges följt av G-CSF om situationen så kräver.
TPK < 50 - Behandlingen skjuts upp tills TPK >= 50.

Nedsatt njurfunktion ålder 18-50 år - normalvärde GFR 80–125 ml/min.
GFR 50-59 ml/min: Etoposid och Ifosfamid med Mesna100%. Cisplatin ges 100% endast i 4 dagar.
GFR 40-49 ml/min: Etoposid 100%. Cisplatin ges 100% endast i 3 dagar. Ifosfamid 100 % och Mesna ges endast i 4 dagar.
GFR <40 ml/min: Etoposid 100%. Ifosfamid och Mesna ges endast i 4 dagar. Cisplatin ersätts med Karboplatin doserat efter Calverts formel AUC 7. Totaldos Karboplatin, mg = 7 x (okorrigerat clearence ml/min + 25). Karboplatin gives endast dag 1!

Nedsatt njurfunktion ålder 51-65 år - normalvärde GFR 60–110 ml/min.
GFR 40-49 ml/min: Etoposid 100%. Cisplatin ges 100% endast i 4 dagar. Ifosfamid 100 % och Mesna ges endast i 4 dagar.
GFR <40 ml/min: Etoposid 100%. Ifosfamid och Mesna ges endast i 4 dagar. Cisplatin ersätts med Karboplatin doserat efter Calverts formel AUC 7. Totaldos Karboplatin, mg = 7 x (okorrigerat clearence ml/min + 25). Karboplatin gives endast dag 1!

Hypoalbuminemi
Lågt serum-albumin ger ökat obundet/fritt Etoposid AUC, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila), överväg dosreduktion.

Övrig information

Cisplatin och Etoposid i doser som i denna regim är blandbara i samma infusion, se referens.

Referenser

  • eGFR

    Stewart CF, Hampton EM. Stability of cisplatin and etoposide in intravenous admixtures. Am J Hosp Pharm, 46 Jul, 1989:1400-1404.

Biverkningar

Etoposid Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Anafylaktiska reaktioner kan förekomma. Infusionen ska ges långsamt, under 30-60 minuter för att undvika hypotension och bronkospasm.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Hudtoxicitet
Håravfall/alopeci vanligt, reversibel. 
Gastrointestinal påverkan
Biverkningskontroll
Antiemetika
Illamående och kräkningar vanliga. Förstoppning och diarré förekommer.
Övrigt
Vid serum-albumin <30 överväg 75-80 % dos Etoposid.
Lågt serum-albumin ger ökad obundet/fritt Etoposid AUC, vilket resulterar i ökad hematologisk toxicitet (lägre antal neutrofila).
Extravasering
Gul
Värme
Klassas som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Irriterande vid extravasering. Kan ge lokal mjukdelstoxicitet, irritation och inflammation så som svullnad, smärta, cellulit.
Följ instruktionen för värmebehandling, se stöddokument Extravasering.
Interaktionsbenägen substans
Samtidig administrering av högdos ciklosporin med Etoposid ger ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av cisplatin med Etoposid är förknippat med ökad exponering för Etoposid till följd av minskad clearence.
Samtidig administrering av fenytoin med Etoposid är förknippat med minskad effekt av Etoposid till följd av ökad clearence. Även andra enzyminducerande antiepileptika kan ge minskad effekt av Etoposid, se FASS. 
Samtidig administrering av antiepileptiska mediciner med Etoposid kan medföra risk för sämre effekt av antiepileptisk medicin, dock vaga uppgifter, se FASS.
Samtidig administrering av warfarin med Etoposid kan ge ökad effekt warfarin och därmed förhöjda PK/INR värden, vilket kräver ökad övervakning.
Samtidig administrering av netupitant/palonosetron (där netupitant metaboliseras via CYP3A4) med Etoposid har visat att exponeringen för Etoposid ökar med 21%. I poolade säkerhetsdata från fyra studier av olika storlekar har kombinationen dock hittills ej visat klinisk effekt med ökad toxicitet, enligt dokument från företaget.

Cisplatin Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
CAVE aminoglykosider
Aminoglykosider skall inte ges under och en månad efter cisplatinbehandling. Kan potentiera kumulativ nefrotoxicitet.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Hörselpåverkan
Hörselkontroll
Ototoxiciteten är kumulativ. Kan vara mer uttalad hos barn. Hörselkontroll bör utföras före behandlingsstart.
Neuropati
Biverkningskontroll
Parestesi, areflexi, störning av proprioception och vibrationssinne finns rapporterat som neuropatiska symtom. Neuropati är relaterad till kumulativ dos, dock finns interindividuella skillnader för vilken sammanlagd dos som ger neuropati. Även efter utsättning kan neuropatin först försämras under flera månader, neuropati kan även uppstå efter behandling är avslutad. Mestadels reversibel, men ofta inte komplett. Kontroll av neurologiska symtom inför varje kur.
Njurtoxicitet
Njurfunktion
Hydrering
Urinproduktion
Vätskedrivande
Hydrering bör ske före och efter infusion av cisplatin.
Vid liten urinproduktion kan vätskedrivande och/eller ökad vätsketillförsel ges.
Hög emetogenicitet
Antiemetika
Antiemetika ges enligt lokala protokoll.
Extravasering
Gul (Låg koncentration)
Vid låg koncentration/liten mängd klassad som vävnadsretande, men ger sällan allvarlig skada (medelhög risk för vävnadsskada).
Extravasering
Röd (Hög koncentration)
Vid hög koncentration(eller stor mängd) (uppgiven koncentration >0,4 mg/ml) klassad som vävnadstoxisk med risk för nekros (hög risk för vävnadsskada).
Vävnadsskada, fibros, nekros, smärta, svullnad och erytem finns rapporterat.
Interaktionsbenägen substans
Samtidig administrering av nefrotoxiska läkemedel (t.ex. cefalosporiner, aminoglykosider, amfotericin B eller kontrastmedel) förstärker cisplatinets nefrotoxiska effekt.

Ifosfamid Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
CNS påverkan
Monitorering
Metylenblått
Encefalopati vanligt, (symtom så som förvirring, somnolens, koma, hallucination, dimsyn, psykotiskt beteende, extrapyramidala symtom, urininkontinens och kramper) oftast reversibel, avklingar inom 48 till 72 timmar efter avslutad behandling. Avbryt eventuell pågående infusion. Metylenblått (metyltioninium) kan ges för att påskynda symtomavklingandet och kan övervägas som profylax vid kommande kurer. Dos vuxna 1-2 mg/kg, kan upprepas, se FASS, (behandling oftast ej > 24 h och max kumulativ dos 7mg/kg) barn1 mg/kg, max 50 mg, iv var 4-6:e timma, vid profylax var 8:e timma.
Cystit
Monitorering
Hydrering
Mesna
Hemorragisk cystit mycket vanlig, kan bli allvarlig. Dosberoende. Enstaka hög dos större risk än fraktionerad dos. Strålbehandling mot blåsa ökar risk. Hydrering viktigt. Eventuellt Mesna som profylax, följ vårdprogram/behandlingsprotokoll.
Njurtoxicitet
Njurfunktion
Njurtoxicitet finns rapporterat, glomerulära eller tubulära skador, kan bli allvarliga. Ökad risk vid höga kumulativa doser, redan befintlig njursvikt, pågående eller tidigare nefrotoxiska substanser. Följ njurvärden i enlighet med eventuellt vårdprogram/behandlingsprotokoll. 
Hjärttoxicitet
Elektrolyter
Hjärttoxicitet finns rapporterat. Försiktighet vid samtidig hjärtsjukdom, eller pågående eller tidigare strålbehandling mot hjärtregionen och/eller adjuvant behandling med antracykliner.
Hudtoxicitet
Alopeci (håravfall) mycket vanligt.
Gastrointestinal påverkan
Illamående, kräkning vanligt. Antiemetika profylax enligt riktlinjer.
Interaktionsbenägen substans
Ifosfamid metaboliseras via CYP450 systemet.
Samtidig administrering av Ifosfamid med CYP450-inducerare kan öka koncentrationen av metaboliter som är cytotoxiska eller har andra toxiciteter. (Exempel på CYP450-inducerare är: karbamazepin, kortikosteroider, rifampicin, fenobarbital, fenytoin, bensodiazepin och Johannesört.)
Samtidig administrering av Ifosfamid med CYP450-hämmare (särskilt CYP3A4- och CYP2B6-hämmare) kan minska aktivering och metabolisering av Ifosfamid och därmed påverka effekten. CYP3A4-hämmare kan även ge ökad bildning av en ifosfamid-metabolit som associeras med nefrotoxicitet. (Exempel på CYP3A4-hämmare är: ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, proteashämmare (såsom indinavir, ritonavir) och makrolider (såsom klaritromycin, erytromycin).)
Samtidig administrering av Ifosfamid och disulfiram kan ge ökad ökad koncentration av cytotoxiska metaboliter.
I övrigt finns ett antal möjliga farmakodynamiska interaktioner angivna, se FASS.
(Här endast några exempel på sådana interaktioner vid samtidig administrering: 
ACE hämmare - kan orsaka leukopeni
Kumarinderivat - kan ge ytterligare förhöjda INR
Cisplatin - inducerad hörselnedsättning kan förvärras
Tamoxifen - risk för tromboembolisk sjukdom kan öka.)
Extravasering
Grön
Klassas som ej vävnadsskadande (låg eller minimal risk för vävnadsskada vid extravasering).

Mesna Intravenös injektion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Akutberedskap
Fallrapporter om allvarliga allergiska reaktioner.
Hudtoxicitet
Hudutslag, klåda vanligt. Allvarliga hudreaktioner finns rapporterade.
Gastrointestinal påverkan
Buksmärta, illamående, diarré vanligt. Kräkningar, förstoppning förekommer.
Övrigt
Huvudvärk, trötthet, svimningskänsla vanligt.
Värmevallning vanligt.
Muskel- och ledvärk förekommer.

Versionsförändringar

  1. Version: 1.3     2023-10-16
    Rättat dosjusteringsinformation vid GFR<40, Cisplatin byts ut till Karboplatin enl. Swenoteca.

  2. Version: 1.2     2020-11-27
    Text om "Avlastande nefrostomi vid hydronefros rekommenderas" har flyttats till Villkor för start av regimen. Dosreduktion rekommendation - lagt till rekommendation för "Nedsatt njurfunktion" baserat på ålder 18-50 år respektive 51-65 år.

  3. Version: 1.1     2020-09-17
    Patientinfo

  4. Version: 1.0     2020-09-09
    Regimen fastställdes.

Utfärdad av: regim0fyan
Uppdaterad datum: 2023-10-16
Version: 1.3
Vårdprogramsgruppen för Testikelcancer och extragonadal könscellstumör
Fastställd av: regim0stol
Fastställd datum: 2020-09-09