Durvalumab-Cisplatin-Gemcitabin
(regimens preoperativa behandlingsfas)

Villkor för start av regimen

• Blodstatus: hemoglobin, trombocyter, leukocyter och neutrofila
• Elstatus (kreatinin, kalium, natrium) albumin, Ca
• Leverprover: ALAT, alkaliskt fosfatas (ALP), bilirubin, LD, amylas
• Tyreoideaprover: TSH, fritt T4
• CRP
• B-glukos
• Troponin T/I, NT proBNP
• Lipider (totalkolesterol, HDL, LDL, triglycerider)
• EKG 

Kardiovaskulär riskbedömning ska göras inför start, se RCC stöddokument Bedömning och hantering av biverkningar vid checkpointhämmare.

Hörselkontroll enligt lokal rutin.

Villkor och kontroller för administration

Durvalumab ska administreras före cytostatika.
Durvalumab: Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion. 
Sköterskekontakt en vecka efter behandling, därefter kontakt enligt individuell bedömning. Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som främst berör GI, lever, hud, neurologi och endokrina system.
Använd inbyggt eller monterat filter (porstorlek 0,2 -0,5 mikrometer).
Cisplatin: Vikt eller diureskontroll. Vid viktökning eller minskad diures, ställningstagande till Furosemid. Vid poliklinisk behandling kan tabletter Furosemid skickas med patienten att ta efter behov.

Anvisningar för ordination

För behandlingsstart neutrofila >1,5, TPK >100

Provtagning inför dag 1:

• Blodstatus: hemoglobin, trombocyter, leukocyter och neutrofila
• Elstatus (kreatinin, kalium, natrium), albumin, Ca
• Leverprover: ALAT, alkaliskt fosfatas (ALP), amylas, bilirubin, LD
• Tyreoideaprover: TSH, fritt T4
• CRP, B-glukos
• Vid förhöjd kardiovaskulär risk: Troponin T/I, NT proBNP

Provtagning inför dag 8: 

•  Blodstatus inkl neutrofila
•  S-kreatinin

Provtagning en gång/månad i 6 månader efter avslutad behandling:

• Blodstatus: hemoglobin, trombocyter, leukocyter och neutrofila
• Elstatus (kreatinin, kalium, natrium), albumin, Ca
• Leverprover: ALAT, alkaliskt fosfatas (ALP), amylas, bilirubin, LD
• Tyreoideaprover: TSH, fritt T4
• CRP, B-glukos

Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som kan uppkomma sent. Immunhämmande behandling med i första hand kortikosteroider kan behövas, se stöddokument (Bedömning och hantering av biverkningar av checkpointhämmare ) 
Vid eventuell infusionsreaktion kan premedicinering med Paracetamol och Desloratadin ges.

Cisplatin - Om S-kreatinin över normalvärde görs kontroll av njurfunktion med clearancebestämning enligt lokal metod (Cystatin C, Iohexol-, kreatininclearance eller motsvarande).
Riktvärde njurclearance eGFR >60 ml/min/1,73 m2 eller GFR >60 ml/min.
Under behandlingsdygnet ges minst 4 liter vätska. Intravenös posthydrering kan bytas mot dryck.
Gemcitabin - ger ökad strålkänslighet. Minst en veckas fritt intervall mellan infusion och strålbehandling, både före och efter infusionen.

Dosjustering rekommendation

Hematologisk toxicitet
Vid neutrofila <1,5 och/ eller TPK <100 - ställningstagande till dosreduktion. Nivå av dosreduktion avgörs i förhållande till övrig toxicitet. Vid lägre värden överväg att skjuta upp kurstart. 
Ställningstagande till G-CSF vid neutropen feber eller uppskjuten kur p.g.a. låga neutrofila hos patienter som i övrigt tolererar behandlingen bra. 

Durvalumab dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut vid toxicitet.

Antiemetika

Övrig information

Möjligt att dela upp cisplatindosen och istället ge cisplatin 35 mg/m2 dag 1 och 8. 

• NIAGARA studien

  Thomas Powles, M.D., James W.F. Catto, Ph.D., F.R.C.S.(Urol.) Perioperative Durvalumab with Neoadjuvant Chemotherapy in Operable Bladder Cancer; N Engl J Med 2024;391:1773-1786