Till sidinnehåll
Behandlingsavsikt: Neoadjuvant, Palliativ

Substans

Substans Administrering Spädning Grunddos/
admtillfälle
Beräkningssätt Maxdos/
admtillfälle
Max ack.
dos
Infusiontid
1. Metotrexat Intravenös infusion 250 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion
30 mg/m² kroppsyta 30 min.
2. Vinblastin Intravenös infusion 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion
3 mg/m² kroppsyta 10 mg 5 min.
3. Doxorubicin Intravenös infusion 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion
30 mg/m² kroppsyta 550 mg/m² 2 tim.
4. Cisplatin Intravenös infusion 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion
70 mg/m² kroppsyta 2 tim.
5. Filgrastim Subkutan injektion
0,5 ME/kg kroppsvikt

Regimbeskrivning

Substans / Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ny kur dag 15
1. Metotrexat
Intravenös infusion
30 mg/m²
x1
2. Vinblastin
Intravenös infusion
3 mg/m²
x1
3. Doxorubicin
Intravenös infusion
30 mg/m²
x1
4. Cisplatin
Intravenös infusion
70 mg/m²
x1
5. Filgrastim
Subkutan injektion
0,5 ME/kg
x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1
Emetogenicitet: Hög

Anvisningar för regimen

Villkor för start av regimen

Hörselkontroll, blodstatus inkl. neutrofila, elektrolyter och leverstatus.
Inför kur 1 - kontroll av clearence (cystatin C, Iohexol, kreatininclearence eller motsvarande).
Efterföljande kurer: Om S-kreatinin över normalvärde görs kontroll av njurfunktion med clearensbestämning enligt lokal metod (Cystatin C, Iohexol, kreatininclearence eller motsvarande).

Villkor och kontroller för administration

Under andra behandlingsdygnet ges minst 4 liter vätska.
Vikt, vid viktökning > 2 kg ges furosemid.

Anvisningar för ordination

G-CSF dos 0,5 ME/kg och dygn, ges med start dag 4 i 6-10 dygn eller tills LPK >10.

Eventuellt kan kalciumfolinat ges enligt FASS för att minska slemhinnetoxicitet.

Dosreduktion rekommendation

LPK 2,0-2,9 och/eller TPK 50-75 och/eller neutrofila 1,0-1,5 – ge 50 % av dosen för Metotrexat, Vinblastin, Doxoruicin och 75 % av dosen för Cisplatin.
LPK < 2,0 och/eller TPK < 50 – behandlingen uppskjutes.

Om GFR 45-59 ml/min/1,73 m2, dela Cisplatindosen på 2 dagar.
Om GFR < 45 ml/min/1,73 m2, hydreras patienten under max 2 dygn. Om ingen förbättring av GFR ges inte denna behandling.

Övrig information

Vinblastin och doxorubicin är blandbara i samma infusion.
Doxorubicin färgar urinen röd.

Referenser

  • Sternberg 20HD-MVAC 202001

    Sternberg et al. Randomized Phase III Trial of High-Dose-Intensity Methotrexate, Vinblastine, Doxorubicin, and Cisplatin (MVAC) Chemotherapy and Recombinant Human Granulocyte Colony-Stimulating Factor versus Classic MVAC in Advanced Urothelial Tract Tumors: European Organization for Research and Treatment of Cancer Protocol No. 30924. Journal of Clinical Oncology (2001) Vol 19, No 10: pp 2638-2646.

Biverkningar

Metotrexat Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Infektionsrisk
Viss ökad risk för infektioner. Hepatit B reaktivering har rapporterats.
Njurtoxicitet
Koncentrationsbestämning
Kalciumfolinat
Njurfunktion
Hydrering
U-pH
Natriumbikarbonat
Urinproduktion
Risk för njurtoxicitet. Följ kreatinin (ökande värden indikerar risk utsöndringsproblem) och metotrexatkoncentration. Minska risk genom hydrering, eventuellt alkalinisering av urin (håll U-pH >=7 genom natriumbikarbonat tillförsel, vilket ökar utsöndring av metotrexat). Kalciumfolinat eller Natriumlevofolinat som rescuebehandling, följ regiminstruktioner för doser, tidpunkter för start av rescue och administrationssätt. Antidot karboxypeptidas (Voraxaze) kan också övervägas vid höga nivåer metotrexat.
Slemhinnetoxicitet
Stomatit vanligt. Följ lokala instruktioner för symptomatisk behandling.
Gastrointestinal påverkan
Minskad aptit, kräkningar och diarré förekommer. Hemorragisk enterit och tarmperforation finns rapporterat, sällsynt.
Levertoxicitet
Risk för leverskador finns, både akuta och kroniska. Förhöjda leverenzymer förekommer, men kroniska skador kan uppstå även utan förhöjningar på enzymer. Kroniska skador är dock vanligast vid långtidsbehandling med Metotrexat. Undvik andra levertoxiska intag samtidigt så som azatioprin, sulfasalazin och alkohol.
Andningsvägar
Interstitiell pneumonit och pleurautgjutning förekommer, har även rapporterats vid låga doser.
Vätskeretention
Vikt
Tas upp i, men elimineras långsamt från vätskeansamlingar (t.ex. pleurautgjutning, ascites). Detta leder till starkt ökad (terminal) halveringstid och oväntad toxicitet, varför dränering av signifikant vätskeansamling rekommenderas.
Hudtoxicitet
Viss risk för fototoxicitet, undvik solarium och direkt solljusexponering. Strålningsdermatit och solbränna kan förvärras (eller återkomma som så kallade recallreaktioner). Psoriasisutslag kan förvärras av UV-ljusbestrålning och samtidig Metotrexatbehandling. Allvarliga hudreaktioner (inklusive toxisk epidermal nekrolys (Lyell’s syndom), Stevens-Johnson syndrom och erytema multiforme) finns rapporterade efter enstaka eller upprepade doser Metotrexat (per oral, intravenös, intramuskulär eller intratekal administrering). Vid allvarlig hudreaktion skall Metotrexatbehandlingen avbrytas.
Graviditetsvarning
Metotrexat orsakar embryotoxicitet, missfall och fostermissbildningar hos människa. Kvinnor i fertil ålder måste ha effektiva preventivmedel.
Interaktionsbenägen substans
Det finns ett flertal interaktioner med Metotrexat, nedan angivna är inte heltäckande, var god se FASS för mer information.
Samtidig administrering av icke steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) skall inte användas innan eller samtidigt med högdos Metotrexatbehandling, då detta ger risk för ökad Metotrexat koncentration och därmed toxiska effekter, vid lågdos Metotrexatbehandling anges detta till att det finns en risk vid samtidig användning, men att det vid till exempel reumatoid artrit skett samtidig användning utan problem.
Samtidig användning av protonpumpshämmare kan leda till fördröjd eller hämmad njureliminering av Metotrexat.
Samtidig administrering av furosemid kan ge ökade koncentrationer av metotrexat genom kompetitiv hämning av tubulär sekretion.
Salicylater, fenylbutazon, fenytoin, barbiturater, lugnande medel, p-piller, tetracykliner, amidopyrinderivat, sulfonamider och p-aminobensoesyra kan tränga bort metotrexat från serumalbuminbindningen och således öka biotillgängligheten (indirekt dosökning).

Vinblastin Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Akut infusionsreaktion/anafylaxi
Akut bronkospasm och/eller andnöd, ovanligt, risk störst vid kombination med mitomycinadministrering, då även omnämnd fördröjd reaktion.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Leukocytopeni vanligt. Trombocytopeni och anemi förekommer.
Hematologisk toxicitet kan vara behandlingsmålet. Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Gastrointestinal påverkan
Förstoppning vanligt. Överväg profylaktiska åtgärder.
Illamående och kräkningar förekommer. Stomatit ovanligt, men kan bli uttalad, reversibel.
Levertoxicitet
Dosreduktion bör ske om hyperbilirubinemi (>51 mikromol/l).
Neuropati
Biverkningskontroll
Perifer neuropati finns rapporterat, oftast reversibelt.
Övrigt
Partiell eller total dövhet, ovanligt. Försiktighet om kombination med andra ototoxiska substanser som cisplatin och karboplatin.
Starkt vävnadsretande
Starkt vävnadsretande, endast intravenös administrering. Intratekal administrering kan vara fatal. 
Extravasering
Vid extravasering följ instruktion för värmebehandling, överväg Hyaluronidas, se stöddokument om extravasering.

Doxorubicin Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Hjärttoxicitet
Hjärtfunktion
Risk för antracyklininducerad kardiomyopati med hjärtsvikt. Kan uppstå sent i behandlingen eller lång tid efteråt. Risken ökar vid tidigare hjärtsjukdom, strålbehandling mot del av hjärtat eller tidigare behandling med andra antracykliner eller antracenedioner (additiv toxicitet). Kumulativ dos på 550mg/m2 bör ej överstigas, vid strålbehandling mot mediastinum eventuellt lägre. Utgångsvärde på LVEF (vänsterkammarfunktion) bör finnas, eventuell upprepade mätningar, om symtom på försämrad LVEF överväg avbrytande av behandling.
Tumörlyssyndrom
Urat
Hydrering
Allopurinol
Tumörlyssyndrom kan uppstå till följd av snabb lys av tumörceller vid vissa sjukdomar under vissa förutsättningar (exempelvis vanligast i uppstartsbehandling). Viktigt att patient är väl hydrerad och har god diures. Som skydd ges eventuellt Allopurinol under behandlingstiden. Vid behov kan antidoten rasburikas (Fasturtec) ges.
Gastrointestinal påverkan
Mucosit/stomatit förekommer. Illamående, kräkningar och diarré förekommer. 
Levertoxicitet
Leverfunktion
Förhöjda levervärden finns rapporterat. Eventuellt dosreduktionsbehov utifrån bilirubinvärde, se FASS.
Starkt vävnadsretande
Vävnadstoxisk - risk för nekros (hög risk för vävnadsskada). Central infart rekommenderas.
Extravasering
Vid behov starta specifik lokal behandling med kyla. Vid konstaterad extravasering av antracykliner överväg behandling med Dexrazoxan (Savene), se regim Dexrazoxan. Eventuella kylbehandlingar som startats i väntan på Dexrazoxan skall avslutas minst 15 minuter före Dexrazoxan påbörjas. Om Dexrazoxan helt saknas eller ej kan fås fram på 6 timmar, överväg DMSO behandling, se stöddokument Extravasering.

Cisplatin Intravenös infusion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
CAVE aminoglykosider
Aminoglykosider skall inte ges under och en månad efter cisplatinbehandling. Kan potentiera kumulativ nefrotoxicitet.
Hematologisk toxicitet
Blodvärden
Enligt lokala riktlinjer
Följ dosreduktionsinstruktioner och/eller skjut upp nästa dos.
Hörselpåverkan
Hörselkontroll
Ototoxiciteten är kumulativ. Kan vara mer uttalad hos barn. Hörselkontroll bör utföras före behandlingsstart.
Neuropati
Biverkningskontroll
Parestesi, areflexi, störning av proprioception och vibrationssinne finns rapporterat som neuropatiska symtom. Neuropati är relaterad till kumulativ dos, dock finns interindividuella skillnader för vilken sammanlagd dos som ger neuropati. Även efter utsättning kan neuropatin först försämras under flera månader, neuropati kan även uppstå efter behandling är avslutad. Mestadels reversibel, men ofta inte komplett. Kontroll av neurologiska symtom inför varje kur.
Njurtoxicitet
Njurfunktion
Hydrering
Urinproduktion
Vätskedrivande
Hydrering bör ske före och efter infusion av cisplatin.
Vid liten urinproduktion kan vätskedrivande och/eller ökad vätsketillförsel ges.
Hög emetogenicitet
Antiemetika
Antiemetika ges enligt lokala protokoll.
Interaktionsbenägen substans
Samtidig administrering av nefrotoxiska läkemedel (t.ex. cefalosporiner, aminoglykosider, amfotericin B eller kontrastmedel) förstärker cisplatinets nefrotoxiska effekt.

Filgrastim Subkutan injektion

Observandum
Kontroll
Stödjande behandling
Andningsvägar
Pulmonella biverkningar, framförallt interstitiell pneumoni, har rapporterats efter administrering av G-CSF. Hos patienter som nyligen haft lunginfiltrat eller pneumoni kan risken vara större. Debut av pulmonella symtom som hosta, feber och dyspné i förening med radiologiska fynd såsom lunginfiltrat eller nedsatt lungfunktion kan vara begynnande tecken på akut andningssvikt (ARDS).
Smärta
Paracetamol
Muskuloskeletal smärta inklusive ryggsmärta vanlig. 
Övrigt
Aortit, rapporter om sällsynta fall. Symtom som feber, buksmärta, sjukdomskänsla, ryggsmärta och förhöjda inflammationsmarkörer.
Kapillärläckagesyndrom har rapporterats, utmärks av hypotoni, hypoalbuminemi, ödem och hemokoncentration.
Mjältruptur har rapporterats sällsynt. Överväg diagnos om smärta vänster övre kvadrant buk
Glomerulonefrit har rapporterats, reversibel vid dossänkning eller utsättning.

Versionsförändringar

  1. Version: 1.4     2022-12-14
    lagt kommentar under Granskning

  2. Version: 1.3     2022-12-14
    Dosreduktion rekommendation - kompletterat med neutrofila 1,0-1,5 där det står LPK 2.0-2,9 och TPK 50-75.

  3. Version: 1.2     2022-12-13
    Lagt in maxdos för Vinblastin 10 mg. Lagt in information under "Dosreduktion rekommendation" hämtat från Cytostatikamanualen, M-VAC accelererad, daterad 2012 03 20/MJ.

  4. Version: 1.1     2020-07-02
    lagt till patientinfo