Nivolumab-Cisplatin-Gemcitabin

Villkor för start av regimen

Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin (Cystatin C, Iohexol-, kreatininclearance eller motsvarande)
Leverstatus: albumin, ALP, ALAT, bilirubin, LD
Pankerasamylas, CRP, glukos
Thyroidea: TSH, T4 fritt
Hörselkontroll enligt lokal rutin.

Villkor och kontroller för administration

Nivolumab ska administreras först!
Nivolumab: Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion.
Sköterskekontakt en vecka efter behandling, därefter kontakt enligt individuell bedömning. Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som främst berör GI, lever, hud, neurologi och endokrina system.
Använd inbyggt eller monterat filter (porstorlek 0,2 -0,5 mikrometer).
Cisplatin: Vikt eller diureskontroll. Vid viktökning eller minskad diures, ställningstagande till Furosemid. Vid poliklinisk behandling kan tabletter Furosemid skickas med patienten att ta efter behov.

Anvisningar för ordination

Inför dag 1:
Blodstatus: Hb, LPK, neutrofila, TPK
Elektrolytstatus: Na, K, Ca, kreatinin
Leverstatus: albumin, ALP, ASAT, bilirubin, LD
Pankerasamylas, CRP, glukos
Thyroidea: TSH, T4 fritt
Dessa kontroller ska också följas en gång/månad i 6 månader efter avslutad behandling.
Kontroll av immunrelaterade biverkningar, som kan uppkomma sent. Immunhämmande behandling med i första hand kortikosteroider kan behövas, se stöddokument (Bedömning och hantering av biverkningar av checkpointhämmare ) 
Vid eventuell infusionsreaktion kan premedicinering med Paracetamol och Desloratadin ges.
Inför dag 8: 
Kontroll av blodstatus inkl neutrofila och S-kreatinin.
 
För behandlingsstart neutrofila >1,5, TPK >100. 
Cisplatin -Om S-kreatinin över normalvärde görs kontroll av njurfunktion med clearancebestämning enligt lokal metod (Cystatin C, Iohexol-, kreatininclearance eller motsvarande).
Riktvärde njurclearance eGFR >60 ml/min/1,73 m2 eller GFR >60 ml/min.
 Under behandlingsdygnet ges minst 4 liter vätska. Intravenös posthydrering kan bytas mot dryck.
Gemcitabin - ger ökad strålkänslighet. Minst en veckas fritt intervall mellan infusion och strålbehandling, både före och efter infusionen.

Dosjustering rekommendation

Hematologisk toxicitet
Neutrofila <1,5 och/ eller TPK <100 - ställningstagande till dosreduktion. Nivå av dosreduktion avgörs i förhållande till övrig toxicitet. Vid lägre värden överväg att skjuta upp kurstart. 
Ställningstagande till G-CSF vid neutropen feber eller uppskjuten kur p.g.a. låga neutrofila hos patienter som i övrigt tolererar behandlingen bra. 

Nivolumab dosreduceras ej. Uppehåll eller behandlingsavslut vid toxicitet.