Omvårdnad och rehabilitering
Rekommendation
- Alla patienter med lokalt avancerad eller metastaserad basalcellscancer (BCC) bör få en kontaktsjuksköterska och en individuell vårdplan.
- Vid lokalt avancerad eller metastaserad BCC bör patienten bedömas av kontaktsjuksköterska avseende upplevelse av ohälsa och få möjlighet till en individuellt anpassad cancerrehabilitering.
Kontaktsjuksköterska
Patienter med lokalt avancerad eller metastaserad basalcellscancer (BCC) bör erbjudas en kontaktsjuksköterska på den cancervårdande kliniken, från diagnos till avslutad uppföljning av cancersjukdomen. Syftet är att förbättra informationen och kommunikationen mellan patient och vårdenhet och att stärka patientens möjligheter att vara delaktig i vården (SOU 2009:11). Det finns också en lagstadgad rätt till fast vårdkontakt i patientlagen (2014:821), och kontaktsjuksköterskan kan ha denna funktion. Läs mer om fast vårdkontakt på sidan Om fast vårdkontakt på kunskapsguiden.se. Patienten bör få muntlig och skriftlig information om vem som är kontaktsjuksköterska, hur kontaktsjuksköterskan kan nås och vad erbjudandet innebär.
Det finns en nationell uppdragsbeskrivning för uppdraget, men kontaktsjuksköterskans uppdrag behöver även beskrivas utifrån varje vårdprocess där diagnosspecifika aspekter lyfts. Läs mer om kontaktsjuksköterskans uppdrag och om den nationell uppdragsbeskrivningen på sidan Kontaktsjuksköterska på cancercentrum.se.
Att patienten har erbjudits en namngiven kontaktsjuksköterska ska dokumenteras i patientens journal och i den individuella vårdplanen ”Min vårdplan”.
Min vårdplan
En individuell skriftlig vårdplan, Min vårdplan, finns för hudcancer och bör erbjudas patienter med lokalt avancerad eller metastaserad BCC. Planen ägs av patienten, och upprättas och utformas gemensamt av patient och vårdprofession. Min vårdplan är patientens verktyg för att få delaktighet, trygghet och förståelse genom vårdprocessen. Nationell Min vårdplan finns tillgänglig digitalt på 1177:s e-tjänster och för pappersutskrift från cancercentrum.se.
Att patienten har Min vårdplan bör journalföras, och sjukvården bör använda de KVÅ-koder som finns för upprättande och revidering. Individanpassning av innehållet förutsätter ett strukturerat arbetssätt med återkommande behovsbedömningar, bedömningssamtal och uppdatering av innehåll i Min vårdplan vid nyckeltillfällen i vårdprocessen.
Aktiva överlämningar
Under patientens tid i cancervården förekommer överlämningar mellan olika vårdgivare. Alla överlämningar för patienter med lokalt avancerad eller metastaserad BCC och deras närstående ska vara ”aktiva” för att skapa en sammanhållen vårdkedja. Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt med nästa vårdgivare. Vid aktiv överlämning ska patienten tillfrågas om vilken information man tycker är viktig att lämna över. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar för patienten tills den mottagande enheten bekräftat att de tagit över ansvaret.
Cancerrehabilitering
Majoriteten av patienter med BCC blir botade efter en enkel behandling och har generellt litet behov av rehabiliteringsinsatser, men behovet kan finnas även hos individer som botas. Det bör alltid finnas resurser för att ge ett individuellt anpassat stöd när det behövs. Riskpatienter för upplevd ohälsa är exempelvis de med kort intervall mellan nya tumörer, de med tumör i ansiktet och i övriga huvud- och halsregionen, patienter som är yrkesverksamma, de med påverkad kroppsuppfattning och de med dåligt socialt stöd 178. Rehabiliteringsinsatser kan med fördel ges inom öppen primärvård.
Patientens Min vårdplan bör omfatta cancerrehabilitering. Cancerrehabilitering innebär att förebygga funktionsnedsättningar samt att personen bibehåller eller återfår bästa möjliga funktionsförmåga, aktivitetsförmåga och livskvalitet trots konsekvenser av cancer och cancerbehandling.
Tiden efter behandling kan präglas av rädsla och oro för återfall, och därför är det viktigt med stöd och information om egenvård och vad som är ett normalt förlopp. Kontaktsjuksköterskan har här en viktig roll.
Regelbunden behovsbedömning för patienter och närstående
Vid lokalt avancerad eller metastaserad BCC bör patientens psykiska hälsa bedömas regelbundet, med start vid första besöket. Prehabilitering innefattar en fysisk och psykologisk bedömning eller hälsostatuskoll som ”baseline”, för att identifiera och förebygga eventuella problem som kan påverka hur patienten kommer att må av behandlingen samt för att optimera patientens hälsa inför kommande behandling, med syftet att nå bästa möjliga resultat 179180. Vid hudcancer är det ofta värdefullt att också bedöma förekomsten av oro och ångest 181182samt identifiera patienter som behöver psykosocialt stöd i uppföljningsskedet.
Rehabiliteringsinsatser kan omfatta både patienter och närstående, t.ex. partner, barn, förälder, syskon eller en annan person som patienten anser sig ha nära relation till. Barn som anhöriga har en särställning eftersom hälso- och sjukvården är skyldig att ge dem information, råd och stöd (2 § hälso- och sjukvårdslagen).
Det finns några olika instrument och formulär att tillgå för att bedöma och planera behovet av rehabiliteringsinsatser Läs mer om kartläggning och bedömning av behov i vårdprogrammet för cancerrehabilitering. I Sverige används exempelvis Hälsoskattningsinstrumentet, och för att bedöma ångest och depression mer specifikt används Hospital Anxiety and depression scale (HADS) 178182183.
Grundläggande och specialiserad rehabilitering
Med utgångspunkt i patientens diagnos och specifika behov kan det vara aktuellt med grundläggande eller specialiserad rehabilitering. All personal inom hälso- och sjukvården ska göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, fysioterapeut, psykolog, dietist och arbetsterapeut.
Psykosociala aspekter vid BCC
Diagnosen hudcancer kan orsaka oro, oavsett allvarlighetsgrad 85. Många patienter är rädda för att behandlingen ska ge smärta eller obehag, och för efterföljande kroppsliga förändringar 184.
Patienter med BCC behöver fortsätta att undersöka sig för att identifiera nya hudförändringar eller tecken på återfall. Den som upptäcker nya hudförändringar kan känna osäkerhet och rädsla, och behöva mer stöd och information om egenkontroller av huden 85. Vidare är det många som behöver individanpassad information och stöd för att övergå till sunda solvanor 181185.
Efter avslutad behandling är många patienter rädda för återfall. En sådan risk finns, liksom en ökad risk för annan hudcancer 183186187188189.
Sexuell hälsa
Hudcancer och dess behandling kan påverka utseende, kroppsuppfattning och relationer 85. Samtal om sexuell hälsa bör ingå som en naturlig del av rehabiliteringssamtalet. Målsättningen är att identifiera eventuella behov och erbjuda adekvat stöd och hjälp i dialog med patienten och de närstående. Patienten och eventuella partner bör informeras om att samlivet och sexualiteten kan påverkas av behandlingen, och att oro och nedstämdhet är vanligt vid cancerdiagnos. Enstaka patienter med lokalt avancerad eller metastaserad BCC behöver onkologisk behandling. Om denna behandling kan påverka fertiliteten behöver patienten informeras om fertilitetsbevarande åtgärder, liksom vikten av att använda preventivmedel om det finns risk för fosterskada.
För ytterligare information samt definition av sexualitet, se Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.
Specifik omvårdnad vid BCC
Omvårdnad i samband med destruktiva behandlingar
Kryokirurgi
- Under ett par timmar efter kryokirurgi bildas en kraftig svullnad i området som behandlats. Om behandlingen gjorts runt ett öga, i pannan eller på övre delen av näsan kan ögat vara igensvullet dagen efter. Ibland uppkommer också en vätske- eller blodfylld blåsa som kan ge upphov till ömhet eller smärta, vilket är normalt och avhjälps med vanliga värktabletter, vanligen paracetamol.
- Den första tiden efter kryokirurgin vätskar såret, som bör duschas eller baddas med ljummet vatten minst en gång dagligen. Därefter torkas upplöst sårvätska och avstött vävnad bort med ren frottéhandduk innan nytt förband appliceras. Använd förband så länge såret vätskar.
- Såret läker normalt på cirka 4–6 veckor beroende på behandlingsintensitet och lokal.
Kyrettage och elektrodesiccation
- Under de första dagarna efter kyrettage och elektrodesiccation kan måttlig svullnad förekomma.
- Rengör såret med ljummet vatten och oparfymerad pH-neutral tvål och lämna det utan förband. Om så önskas kan såret täckas med ett icke-ocklusivt förband. Sårskorpan hålls mjuk med en fet salva, exempelvis vitt vaselin.
- Mot slutet av första veckan kan en gulaktig, ibland blodtillblandad vätska tränga fram under kanten av sårskorpan. Det är ett normalt tecken på att skorpan håller på att lossna, inte tecken på infektion.
- Under de första veckorna kan såret blöda. Tryck då en kompress mot såret tills blödningen upphör.
- Efter några veckor kan den lösa skorpan avlägsnas.
Omvårdnad i samband med topikal medicinsk behandling
Imikvimod och 5-FU
Under behandling är det vanligt med lokala hudreaktioner i form av rodnad, svullnad, pustler, sår och smärta, men dessa reaktioner minskar vanligen i intensitet under behandlingen eller försvinner efter avslutad behandling. Om besvären blir påtagliga kan patienten få en viloperiod på flera dagar från behandlingen.
Vid reaktion med vätskande sår och sårskorpor, bör man duscha eller badda området med ljummet vatten och försiktigt torka bort sårskorpor. Vid behov kan området skyddas med torrt förband. Var uppmärksam på infektion i sårområdet. Mjukgörande kan användas vid torr hud och för att mjuka upp sårskorpor.
Vid influensaliknande symtom kan besvären dämpas med paracetamol eller antiinflammatoriska preparat, men vid alltför svåra symtom kan behandlingen pausas eller avbrytas i förtid.
Fotodynamisk terapi
Efter belysning blir huden röd och svullen, framför allt i ansiktet. Patienten kan uppleva smärta i timmar eller dagar efter behandlingen. Efter någon dag eller några dagar kan blåsor och sår bildas. Duscha eller badda området dagligen med ljummet vatten, och skydda vid behov området med torrt förband. Därefter läker området genom att sårskorpor bildas. Hela sårläkningsproceduren tar ca 1–3 veckor. Rodnaden försvinner sedan successivt. Behandlingsområdet bör skyddas för solljus under behandlingsdagen och närmast påföljande dagar. Man kan använda mjukgörande kräm om huden känns torr.
Omvårdnad i samband med kirurgi (inklusive Mohs kirurgi)
Inför operationen informeras patienten om att operationsområdet och ärret blir större och/eller längre än själva tumören, beroende på operationsmarginaler. Kirurgi vid BCC i huvud- och halsregionen kan bli omfattande och det finns risk för svåra funktionella och kosmetiska defekter. Specifika omvårdnadsbehov kan exempelvis handla om problem med lambåer, komplicerade sår, smärta och förändrat utseende.
Patienter som ska genomgå kirurgi kan känna oro och ångest, och det är viktigt att förbereda patienten genom noggrann information, både muntlig och skriftlig. Undersök vilka tankar och förväntningar patienten har inför operationen, vilka frågor patienten vill ha besvarade och om det finns några farhågor. Samtala med patienten om de preoperativa förberedelserna och de förväntade postoperativa resultaten. Undersök om patienten blivit opererad tidigare och deras erfarenheter av det.
Primärslutning
Vid primärläkning hålls sårkanterna samman av suturer eller motsvarande, och läker samman med hjälp av epitelialisering. Inom 48 timmar är de flesta sår ”förseglade” och bakterier kan inte längre tränga in i såret. Sårförbandet ska fungera som en barriär mot bakterier under de första 2 dygnen. Man bör välja förband med god absorptionskapacitet och viss elasticitet, som är duschbara 190. Om man behöver byta förband ska såret behandlas sterilt under det första postoperativa dygnet, och sedan gäller höggradigt rena produkter och basala hygienrutiner.
Om primärslutning inte är möjlig används hudtransplantat eller sekundärläkning. Lambå kan användas om radikalitet är säkerställd. Suturlinjerna kring lambån sköts på samma sätt som vid primärsuturering. Ibland kan dränage ha satts under lambån för att inte blod och sårvätska ska ansamlas. Dränage kräver noggrann hygien eftersom hudbarriären är skadad. Dränaget bör inte sitta kvar längre än nödvändigt då dränage i sig utgör en ökad risk för infektion"
Sekundärläkning
I vissa fall kan man låta sår efter tumörkirurgi sekundärläka, t.ex. om området är infekterat eller om man vill undvika transplantat eller lambå på lokaler med särskilt god läkningsförmåga. Sekundärläkning innebär att såret får läka från sidor och botten utan att kanterna adapteras. Sår ska behandlas fuktighetsbevarande, och i dag finns många förband som kan kontrollera lagom fuktighet till sårbädden 190. Vid misstanke om infektion kan dock såret behöva läggas om mer frekvent. Ibland används också sårbehandling med undertryck för att skynda på sårläkningen.
Hudtransplantat
Ytliga vävnadsdefekter kan täckas med full- eller delhudstransplantat. Tagstället för fullhudstransplantatet primärsutureras. Delhudstransplantat hyvlas oftast från låret och tagstället lämnas för att sekundärläka, vilket normalt tar cirka 2 veckor. Förbandet som appliceras över tagstället vid en delhudstransplantation behöver endast bytas om det blir mättat. Annars kan det avlägsnas efter 2 veckor när huden har reepitelialiserats. Hudtransplantat läker som regel in på 2–3 dagar men man låter oftast förbandet sitta i ytterligare någon dag innan första omläggningen genomförs.
Hudtransplantatet fästes i kanten med resorberbara suturer, dvs. suturer som kroppen själv bryter ner, eller med icke-absorberbara suturer som avlägsnas efter 1–2 veckor. Inte sällan sys också förbandet fast med ett s.k. tryckförband för att hålla transplantatet på plats. Dessa suturer behöver alltså avlägsnas i samband med första omläggningen. Förbandet bör avlägsnas med försiktighet så inte transplantatet följer med. Det kan med fördel fuktas först för att det ska släppa från transplantatet. Efter första omläggningen kan salvkompress och torra kompresser användas och bytas varannan dag tills området är läkt. Efter läkning rekommenderas masserande smörjning med vitt vaselin flera gånger dagligen i upp till 2–3 månader tills hudens talgproduktion är etablerad.
Omvårdnad i samband med strålbehandling
Hudreaktioner
De flesta patienter som strålbehandlas får någon form av reaktion i huden. De bör hanteras på detta sätt:
- Använd en bedömningsskala för att gradera hudreaktionen, exempelvis Radiation Therapy Oncology Group Score 191.
- Inspektera det bestrålade området inför varje behandlingstillfälle.
- Vid brakyterapi med katetrar ska dessa snurras försiktigt dagligen, och smärta ska bedömas regelbundet med ”visual analog scale” (VAS) eller ”numerical rating scale” (NRS).
- Hel hud ska smörjas dagligen med mjukgörande, fuktgivande kräm eller lotion.
- Vid RTOG grad 2 eller högre rekommenderas topikal steroidkräm (grupp II–III).
- Huden som bestrålas ska vara kladdfri, så smörj inte direkt före behandlingen.
- Eventuell klåda mäts med VAS eller NRS, och i första hand används fuktgivande kräm mot klådan.
- Rekommendera löst sittande kläder för att undvika skav på huden.
- Rekommendera elektrisk rakapparat i stället för hyvel för att undvika skärsår på huden.
- Vid besvärande krustor i näsborren rekommenderas att försiktigt smörja med näsolja. Avsvällande nässpray har ingen funktion.
- Patienten bör undvika att exponera det strålbehandlade område för sol i cirka 1 års tid efter avslutad strålbehandling.
Graden av hudbiverkningar beror på strålningsrelaterade faktorer och på patientens nutritionsstatus och förmåga att följa hudvårdsråd samt på om patienten röker eller inte. Reaktionerna varar under strålbehandlingsperioden och kan förvärras i 7–10 dagar efter avslutad behandling, för att sedan avta under 2–3 veckor efter avslutad behandling. Det är viktigt att hudreaktioner läggs om fortlöpande och patienten kontaktar vården vid tecken på infektion. Hudområdet bör inspekteras dagligen samt bedömas med exempelvis RTOG 191 eller WHO-skalan 192.
Brakyterapi
Interstitiell brakyterapi innebär att patienten får ett radioaktivt ämne genom katetrar. Katetrarna kan skava och smärta och göra det svårt att äta och dricka. Dessutom ska katetrarna ”snurras” varje dag så att de inte växer fast utan går lätt att avlägsna sista behandlingsdagen. Det är vanligt med svullnad och krustor i området, men man ska mest bara låta huden vara så att inte katetrarna knickas. Katetrarna dras bort före hemgång, och efter det ska patienten inte duscha på något dygn. Sedan rekommenderas patienten att duscha med ljummet vatten och klapptorka sig samt att smörja det strålbehandlade området med någon parfymfri lotion dagligen.
En speciell form är kontaktbrakyterapi. Behandlingen är poliklinisk. Vanliga biverkningar är hudirritation runt tumören samt viss irritation i den slemhinna som ligger på djupet om tumören.
Omvårdnad i samband med hedgehog-hämmare
Vid behandling med hedgehog-hämmare kontrolleras patienten cirka 1 gång i månaden i samband med att patienten får en ny förpackning med läkemedel på behandlande klinik. Det är vanligt med illamående, förändrat smaksinne, aptitlöshet, muskelkramper, håravfall, torr hud och trötthet. Även diarré förekommer 193194195.
Studier påvisar att ungefär 30 % av patienterna avbryter sin behandling i förtid på grund av biverkningar. Att inför behandlingsstart bedöma patientens behov och identifiera riskfaktorer för biverkningar är viktigt. Tidig uppföljning och strukturerade åtgärder vid biverkningar möjliggör att patienten orkar fortsätta med behandlingen 195.
Illamående och förändrat smaksinne (ofta metallsmak) kan vara ett stort problem. Inför behandlingsstart är det viktigt att bedöma patientens nutritionsstatus som innefattar kroppsvikt. Följ upp hur det går med patientens matintag och kontrollera vikten regelbundet. Matlagningstips till patienten kan handla om att äta mer kall mat och använda smakförstärkare såsom vissa kryddor och citron. Ofta är det individuellt vad som fungerar, och det är bra med remiss till dietist i dessa lägen.
Kramperna är kortvariga anfall av muskelvärk som kan vara mycket häftiga och besvärande. Informera om att regelbunden fysisk aktivitet och tillräckligt med vätska (vatten) kan förebygga kramper. Kramper kan förekomma i alla muskler men är vanligast i vader eller fötter, och uppkommer ofta nattetid. Besvären försvinner när behandlingen avslutas. För att lindra kramperna kan patienten röra sig regelbundet, stretcha eller massera de krampande musklerna, prova att behandla med värme eller kyla och testa att bära kompressionsstrumpor. Vid behov kan patienten remitteras till fysioterapeut för råd och instruktion i träning och stretch av krampande muskulatur.
Håravfall (alopeci) kan vara jobbigt eftersom det blir ett synligt tecken på sjukdom. Det uppträder gradvis och innefattar även kroppshår. Det är sällan patienten tappar allt hår, utan ofta blir håret tunnare och får ändrad struktur. Håret växer vanligen tillbaka efter behandlingen, men inte alltid fullständigt. Det är viktigt att patienten informeras om möjligheten till remiss för peruk eller hårersättning.
Torr hud kan förebyggas genom att smörja huden regelbundet med en mjukgörande, fuktgivande lotion eller kräm.
Kvinnor ska inte bli gravida under behandlingen. Behandlingen kan också orsaka irreparabel skada på mäns och kvinnors fertilitet. Innan behandlingen startar ska patienten få information om fertilitetsbevarande åtgärder av ansvarig läkare, när detta är aktuellt.
Omvårdnad i samband med immunbehandling
Rekommendation
- Patienterna bör få regelbunden symtommonitorering hos kontaktsjuksköterska eller behandlande läkare. Använd gärna Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)-skala vid gradering av symtom.
- Strukturerad bedömning av biverkningar kan göras enligt Bedömningsstöd i Nationella regimbiblioteket.
- Patienten, de närstående och andra vårdgivare bör få muntlig och skriftlig information om behandlingen och vikten av att omedelbart kontakta sjukvården vid biverkningar.
- Kontaktsjuksköterskan bör identifiera individuella behov av stödinsatser för att optimera behandlingsresultatet.
Om tumören eller sjukdomen progredierar trots behandling med hedgehog-hämmare kan cemiplimab (Libtayo) ges vid lokalt avancerad eller metastaserad BCC. Cemiplimab ges i standarddos som intravenös infusion var 3:e vecka och infusionen tar cirka 30 minuter.
Alla biverkningar graderas i enlighet med CTCAE-skalan från grad 1 till 5, där grad 1 är mild, grad 2 måttlig, grad 3 svår och grad 4 är livshotande, se CTCAE-skalan v. 4.0.
Immunrelaterade biverkningar behöver handläggas snabbt. De flesta immunrelaterade reaktionerna uppstår inom de första månaderna efter behandlingsstart, men de kan även utvecklas långt efter att behandlingen avslutats (upp till 1 år).
Kontaktsjuksköterskan har en viktig roll i att utbilda patienten, de närstående och andra vårdgivare om immunbehandling och biverkningar. Inför varje ny behandling följer kontaktsjuksköterskan eller den behandlande läkaren upp patientens biverkningar och blodprovssvar. En bra inledning vid kontrollen är en allmän fråga om patienten kan utföra sina normala aktiviteter. Patienter med symtom på immunrelaterade biverkningar instrueras att direkt kontakta sin kontaktsjuksköterska eller behandlande läkare, även vid relativt lätta symtom. Det är viktigt att biverkningarna hanteras tidigt och ofta multidisciplinärt för behandlingsframgång 196197198. Se Bedömning och hantering av biverkningar vid behandling med checkpointhämmare.
Omvårdnad i samband med maligna tumörsår orsakade av BCC
BCC i lokalt avancerade stadier ulcererar ofta, och tumörsåren uppträder vanligen som prolifererande, svamp- eller blomkålsliknande sår eller som destruerande, kraterliknande sår. Särskilt utmanande är det när såren uppträder i huvud- och halsregionen. Onkologisk behandling och symtomatisk lokal sårbehandling kan minska patientens besvär påtagligt. Vid tumörsår är det viktigt med en strukturerad bedömning och optimal sårbehandling i dialog med patienten, för att skapa förutsättningar för livskvalitet trots dessa sår. För mer information och råd om sårbehandling, se Regionalt vårdprogram maligna tumörsår.