Rehabiliteringsprocessen
Vårdnivåer och ansvar
Cancerrehabilitering kan vara aktuell inom alla vårdnivåer, i primär- och närsjukvård, i öppen och sluten specialiserad sjukvård, i specialiserad hemsjukvård eller med stöd inom den palliativa vården. Rehabiliteringsbehov ska beaktas från den första misstanken om cancer, vid diagnos, under cancerbehandling och under uppföljning samt om patienten färdigbehandlats men fått sena biverkningar av behandlingen, eller fått en kronisk cancerdiagnos. Behov av rehabilitering ska även beaktas när patienten är införstådd med att palliativ vård inletts och när vårdens målsättning framförallt är symtomlindring.
Regionerna och kommunerna är ansvariga för att patienter med rehabiliteringsbehov får sina behov tillgodosedda, se 8 kap. 7 § hälso- och sjukvårdslagen. När vårdansvaret för cancerrehabilitering ligger på flera professioner eller verksamhetsområden behöver ansvarsfördelningen tydliggöras.
Inom varje verksamhetsområde som behandlar patienter med cancer behövs systematiska processer för att bedöma rehabiliteringsbehov, initiera rehabiliteringsinsatser och upprätta och följa upp rehabiliteringsplan samt tydliga dokumentationsrutiner. Rutiner behövs för remittering till annan vårdgivare om patienten har rehabiliteringsbehov som behöver tas om hand inom en annan verksamhet.
Ansvaret för patientens grundläggande rehabiliteringsbehov delas i första hand mellan läkare och kontaktsjuksköterska. När det behövs en fördjupad bedömning av rehabiliteringsbehovet bör patienten remitteras till rehabiliteringsprofessioner, till exempel arbetsterapeut, dietist, fysioterapeut, hälso- och sjukvårdskurator, logoped, psykolog eller annan profession. Patienten har ett egenansvar för att medverka i bedömning, uppföljning och egenvård, vilket dock inte kan ersätta vårdpersonalens professionella ansvar.
Prioriteringar utifrån behov
I den etiska plattformen 2 som ska ligga till grund för prioriteringar i hälso- och sjukvården slår behovs- och solidaritetsprincipen fast att resurser bör fördelas efter behov. För cancerrehabilitering betyder det att varje diagnosprocess behöver fastställa vilka insatser som ska sättas in vid en given tid, när behovsbedömning ska göras, och när vårdens insatser kan kompletteras med till exempel egenvård eller friskvårdsinsatser i civilsamhället.
Aktiv överlämning
Rekommendationer
- Aktiv överlämning bör tillämpas.
- Inom varje vårdprocess och verksamhet behöver rutiner för aktiva överlämning tas fram.
- Byte av ansvarig vårdgivare behöver tydligt framgå i journalen och för patienten.
Under patientens tid i cancervården sker överlämningar mellan olika verksamheter och vårdgivare. Alla överlämningar bör vara aktiva, för att skapa en sammanhållen vårdkedja för patienten och de närstående och en säker informationsöverföring mellan verksamheter och vårdgivare 34. Den som aktivt överlämnat en patient har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att man tagit kontakt med patienten. Övergång från barn- till vuxenvård bör också ske med aktiv överlämning.
En aktiv överlämning behöver omfatta information som har betydelse för patientens fortsatta vård, behandling och rehabilitering exempelvis
- patientens behov och önskemål
- sjukdomar och behandling
- planering och uppföljning av eventuella insatser och rehabiliteringsplan.
För en god och säker vård behöver vårddokumentation vara tillgänglig för alla ansvariga, se Informationsöverföring inom vård och omsorg, SOU 2021:4 och Lag (2022:913) om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation.
Personcentrerat och hälsofrämjande förhållningssätt
Ett personcentrerat förhållningssätt inom hälso- och sjukvården är en etisk princip som innebär att vårdmötet ses som ett partnerskap mellan behandlare och patient 5. Vårdpersonal bör därmed se patienten som en aktiv partner, med kunskap och kompetens att tillsammans med behandlare utforma en vård som är ändamålsenlig för individen. Enligt patientlagen ska hälso- och sjukvården så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.
Ett hälsofrämjande förhållningssätt innebär att stödja och stärka individens förmåga att ha kontroll över sin egen hälsa, med fokus på friskfaktorer och den självupplevda hälsan. För att kunna uppnå detta behöver vårdpersonal se och möta hela personen och inte enbart sjukdomen 6. Fokus i mötet ligger på att stärka individens tilltro till sin egen förmåga (engelska: self-efficacy) och egenmakt (engelska: empowerment). Ett bra bemötande med respekt för personens kunskap, förståelse och insikt är en förutsättning för att skapa delaktighet och ge personen inflytande över sin vård och behandling, och därmed över sin hälsa. Det innebär även att ta hänsyn till och respektera personens egna tankar, känslor, erfarenheter och kunskaper, traditioner och värderingar. När individen är delaktig får vården dessutom viktig kunskap om hens erfarenheter och upplevelser, och kan lättare möta individuella behov och skapa förutsättningar för läkande 7.
Behov och insatser utifrån fyra områden
Cancerrehabilitering utgår från fyra områden som rör patientens fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov (se Figur 2), och inkluderar även stöd till närstående.
Förhållningssättet bygger på ett biopsykosocialt synsätt som används inom rehabilitering. Helhetsperspektivet möjliggör en bred bedömning av patientens behov och planering av insatser.
Figur 2. Behov utifrån fyra områden
Bilden är modifierad från en originalbild framtagen av Cancerfonden. Cancerrehabilitering utgår från fyra områden: patientens fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. Dessa är alla relaterade till varandra.
Insatser på olika nivåer
Personer med cancersjukdom har olika behov av insatser utifrån vilken påverkan olika diagnoser och behandlingar har på funktioner, aktivitetsförmåga och livskvalitet.
Insatserna kan ges på tre olika nivåer, beroende på behovens omfattning och graden av komplexitet i omhändertagandet, se Figur 3. Nivåerna i pyramiden har inget med regionernas organisatoriska vårdnivåer att göra.
Den första nivån innehåller grundläggande insatser som alla patienter med cancer behöver få. Den andra nivån innehåller särskilda insatser för patienter som bedöms behöva fördjupad bedömning och eventuellt insatser med stöd från rehabiliteringskompetenser. Den tredje nivån innehåller avancerade insatser som kräver samverkan mellan professioner i ett team eller mellan enheter och/eller huvudmän för ett bra omhändertagande av patientens behov.
Figur 3. De tre nivåerna av insatser
Cancerrehabiliterande insatser på grundläggande, särskild och avancerad nivå.
Insatser i relation till cancervårdförloppet
Cancerrehabilitering är nära integrerad med medicinsk behandling, vård och omvårdnad. Insatserna bör samordnas med övriga åtgärder i cancervårdförloppet, men även med vård av eventuell samsjuklighet. Detta innebär samverkan mellan enheter men också mellan huvudmän för att tillgodose patientens behov.
Insatser kan vara aktuella under hela cancervårdförloppet, se Figur 4. Det personcentrerade och hälsofrämjande förhållningssättet dvs bemötande, information, grundläggande rådgivning och bedömning av behov är viktigt i alla delar av förloppet.
Vissa rehabiliteringsinsatser behöver sättas in redan under utredning och innan cancerbehandlingen startar. Detta kallas prehabilitering eller multimodal optimering, se Kapitel 7 Prehabilitering.
Figur 4. Schematisk bild av cancerrehabiliteringsinsatser i förhållande till andra vårdprocesser
Cancerrehabiliteringsprocessen i förhållande till cancervårdförloppet, understödjande vård och omvårdnadInsatser på grundläggande nivå.
Insatser på grundläggande nivå
Grundläggande insatser är viktiga för alla personer som drabbas av cancersjukdom. Grunden är ett personcentrerat och hälsofrämjande förhållningssätt där hänsyn tas till individens förutsättningar, resurser och behov. På den grundläggande nivån bör även ohälsosamma levnadsvanor uppmärksammas och enkla råd erbjudas.
Information
Den viktigaste insatsen på grundläggande nivå är att patienten får information på ett personcentrerat sätt, med hens behov och delaktighet i fokus. Enligt 3 kap. 1 § patientlagen har det cancerbehandlande teamet ansvar för att informera om:
- metoder för undersökningar
- förväntat vård- och behandlingsförlopp
- risker och biverkningar
- rehabilitering
- metoder för att förebygga sjukdom och skada
- tillgängliga hjälpmedel.
Målet med informationsinsatserna är att patienten ska vara införstådd med konsekvenserna av olika alternativ, kunna ta ansvar för och bemästra situationen och vara delaktig i sin vård och rehabilitering. Det är viktigt att även närstående får ta del av information och råd, om patienten tillåter det. Min vårdplan är det informationsstöd som används inom cancervården för att uppnå trygghet, delaktighet och inflytande för patienter genom vårdförloppet, se kapitel 5.5.6 Min vårdplan.
Levnadsvanor
Rekommendationer
- Levnadsvanor bör återkommande diskuteras med patienten under utredning, behandling och uppföljning.
- Levnadsvanor som kan få konsekvenser för behandling- och/eller rehabilitering bör kartläggas tidigt, och insatser initieras vid ohälsosamma levnadsvanor.
- Varje verksamhetsområde bör ha rutiner för att systematiskt identifiera, bedöma och erbjuda stöd vid ohälsosamma levnadsvanor såsom tobaksbruk, alkoholbruk, osunda matvanor och fysisk inaktivitet.
Att uppmärksamma, bedöma och ge information om levnadsvanor ingår i grundläggande insatser i cancerrehabiliteringsprocessen och kan ske i både primärvård och specialiserad vård.
Arbetet med prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor bör utgå från:
- Nationellt vårdprogram för ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling
- Generisk modell för levnadsvanor
- Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor – stöd för styrning och ledning.
Vid samtal om hälsofrämjande levnadsvanor vid cancer rekommenderas följande stöd; Samtal om hälsofrämjande levnadsvanor vid cancer.
Egenvård
Rekommendationer
- Det cancerbehandlande teamet behöver ge råd och stöd till egenvård.
- Egenvården utformas utifrån varje individs unika situation och förutsättningar.
- I dokumentation som rör egenvård behöver det tydligt framgå vad patienten själv ansvarar för.
Enligt lag om egenvård (2022:1250) definieras egenvård som när legitimerad hälso-och sjukvårdspersonal har bedömt att en person själv eller med hjälp av någon annan kan utföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd 8.
I egenvård ingår
- medicinsk hantering: att dagligen hantera både sin medicinering och biverkningar av behandlingen
- beteendehantering: att upprätthålla, ändra eller skapa nya meningsfulla beteenden eller livsroller och att koordinera sin vård och hälsa
- emotionell hantering: att hitta strategier för att minska den emotionella bördan.
Egenvård är aktuell under hela cancerprocessen. Den kan utgöras av enkla åtgärder men kan också vara relativt komplicerad, beroende på individens situation, sjukdom, erfarenheter och förmåga. Målet är att patienten ska känna sig stärkt i förmågan att påverka sin situation och få förutsättningar att vara delaktig. Målet är en bättre hälsa och en mer effektiv vårdprocess. Individanpassad skriftlig information om egenvårdsråd finns i Min vårdplan.
Kontaktsjuksköterska
Rekommendationer
- Varje patient med cancersjukdom behöver erbjudas kontaktsjuksköterska senast från diagnostillfället fram till avslutad uppföljning.
- Patienten behöver få muntlig och skriftlig information om vem som är kontaktsjuksköterska, hur hen kan nås och vad hen kan bidra med.
- Regioner och verksamhetsområden behöver ge kontaktsjuksköterskan förutsättningar att arbeta i enlighet med den nationella uppdragsbeskrivningen av kontaktsjuksköterskans roll och funktion.
Kontaktsjuksköterskans uppdrag är att förbättra information och kommunikation mellan patient och vårdenhet, möjliggöra tillgänglighet, kontinuitet och trygghet och stärka patientens möjligheter att vara delaktig i sin vård, se SOU 2009:11. Kontaktsjuksköterskan har ett övergripande samordningsansvar för patientens cancervård under hela vårdförloppet.
En nationell uppdragsbeskrivning finns framtagen för uppdraget. Att patienten har en kontaktsjuksköterska bör journalföras och om möjligt registreras i kvalitetsregister.
Kontaktsjuksköterskan kan vara den fasta vårdkontakt som patienter sedan 2010 har rätt till enligt patientlagen. Se även Om fast vårdkontakt i Kunskapsguiden.
Kontaktsjuksköterskan ska enligt uppdragsbeskrivningen
- vara tydligt namngiven för patienten
- vara speciellt tillgänglig för patienten eller kunna hänvisa till annan kontakt
- informera om kommande steg i vårdprocessen
- göra evidensbaserade bedömningar av patientens behov och vidta åtgärder, antingen själv eller förmedla kontakt med andra yrkesgrupper, samt följa upp insatta åtgärder. ansvara för att en individuell skriftlig vårdplan, Min vårdplan, upprättas. ge stöd till patienten och de närstående vid en normal krisreaktion
- säkerställa patientens delaktighet och inflytande i sin egen vård.aktivt bevaka ledtider i samverkan med SVF-koordinator
- genomföra aktiva överlämningar vid byte av ansvarig vårdkontakt
- delta i multidisciplinära ronder eller möten.
Kontaktsjuksköterskans uppdrag behöver beskrivas utifrån varje vårdprocess där diagnosspecifika aspekter lyfts, och varje vårdenhet behöver förtydliga hur kontaktsjuksköterskans uppdrag ska uppfyllas.
Kontaktsjuksköterskan övergripande uppdrag inom cancerrehabilitering är att genom strukturerade bedömningar identifiera rehabiliteringsbehov samt att utifrån identifierade behov sätta in och följa upp grundläggande insatser, se Bilaga 1 Insatstabell.
Kartläggning och bedömning av behov
Rekommendationer
- Det team som ansvarar för patientens cancervård, ofta läkare och sjuksköterska bör i början av vårdprocessen, tillsammans med patienten göra en strukturerad bedömning av rehabiliteringsbehov.
- Utifrån bedömningen planera för åtgärd, uppföljning och vid behov hänvisa till andra professioner.
- Rehabiliteringsbehoven växlar under sjukdomsförloppet, så bedömningen bör upprepas fortlöpande utifrån patientens och de närståendes situation och behov.
- Den diagnosspecifika cancerprocessen behöver upprätta en lokal rutin för lämpliga tidsintervall för behovsbedömning och uppföljning samt vilken profession som ska ansvara för denna.
Strukturerade och återkommande behovsbedömningar är grunden i rehabiliteringsprocessen. Centrala delar är bedömningsinstrument och själva bedömningssamtalet som används för att, tillsammans med patienten, kartlägga patientens behov och komma överens om en gemensam planering 9.
Följande bedömningsinstrument kan användas vid kartläggning, behovsbedömning och samtal:
- Hälsoskattning är ett självskattningsformulär som innehåller ett antal problemområden som är vanligt förekommande hos cancerpatienter före, under och efter cancerbehandling. Patienten skattar själv sina symtom på en skala, från inget problem till mycket besvärande problem. En psykometrisk validering av den senaste versionen av Hälsoskattning med en jämförelse av Hantering av ångest, version 2. 2022 och EORTC-QLQ30 beräknas publiceras under hösten 2023. Se Bedömning av rehabiliteringsbehov - RCC (cancercentrum.se)
- Hantering av ångest (version 2, 2022 [före detta Distresstermometern]) är ett självskattningsformulär som innehåller olika områden som kan upplevas problematiska i samband med cancersjukdom (problemlista). Till problemlistan finns en skala mellan 0-10, där patienten får skatta hur besvärande ett område upplevs. Namnet ändrades med den senaste versionen, och problemlistan är reviderad. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) har copyright på formuläret, det kan hämtas kostnadsfritt från NCCN:s webbplats.
Verksamheterna kan välja mellan dessa formulär. Vårdprogramgruppen anser att det väsentliga är att ha ett systematiskt arbetssätt för att bedöma behov på grundläggande nivå.
Vid insatser på särskild nivå (nivå 2 i Figur 3) används professionsspecifika formulär och tester vid fördjupad bedömning av rehabiliteringsbehov och upprättande av rehabiliteringsplan. Till exempel funktionsskattningar för fysioterapeuter, ångest- eller depressionsenkäter för psykologer och psykoterapeuter och ADL-bedömning för arbetsterapeuter. Se avsnitt 5.6.3.
Min vårdplan
Rekommendationer
- Patienter bör erbjudas Min vårdplan
- Om en nationell version av vårdplanen finns bör den erbjudas och den digitala versionen användas i första hand.
- Patienter ska få individanpassad information om sin vård, behandling och rehabilitering, både skriftligt och muntligt.
De nationella versionerna av Min vårdplan (MVP) är kunskapsstöd framtagna av RCC och som används för att skapa trygghet, delaktighet och inflytande för patienten genom vårdförloppet, samt för att göra vården överblickbar och sammanhållen. MVP finns tillgängliga digitalt på 1177:s e-tjänster och för pappersutskrift från Cancercentrum.se. Den digitala MVP innehåller fler interaktiva funktioner än pappersvarianten, till exempel möjlighet att skicka säkra meddelanden.
MVP innehåller bland annat
- sammanhållen allmän och fördjupad diagnosspecifik information om sjukdomen, vården och behandlingen
- information om rehabilitering och egenvårdsråd
- information om rättigheter i vården
- verktyg för kommunikation och planering
- kontaktuppgifter till ansvarig vårdgivare.
Delaktighet och samskapande i vården förutsätter att patienten får begriplig information om sjukdomen, behandlingen och dess följder. Patienten behöver också få råd och stöd kopplade till egenvård och rehabilitering. Informationen bör vara målgruppsanpassad och kommunikationen bör ske utifrån patientens individuella förutsättningar. MVP är patientens verktyg och inte en journalhandling. Innehållet i MVP ska alltid individ- och diagnosanpassas, vilket görs genom att behandlaren aktiverar information i MVP utifrån patientens behov. Detta förutsätter återkommande strukturerade behovsbedömningar, bedömningssamtal och uppdatering av innehåll och planering i MVP vid nyckeltillfällen i vårdprocessen.
MVP upprättas och utformas alltid gemensamt av patient och vårdprofession. Detta bör ske så tidigt som möjligt i vårdförloppet men senast vid diagnos. Efter avslutad behandling bör patienten få en sammanfattning av vården och behandlingens biverkningar, samt ger tydlig information om uppföljning och vem som är ansvarig för fortsatt vård. Sammanfattningen kan kopieras in i MVP från journalen.
Att MVP har upprättats behöver journalföras och koder för klassifikation av vårdåtgärd (KVÅ-koder) bör användas för att upprätta och revidera vårdplanen. Syftet med dokumentationen är att underlätta vårdprocessen och möjliggöra kvalitetsuppföljning.
När en rehabiliteringsplan upprättas och dokumenterats kan behandlaren aktivera information i MVP om att patienten kan se sin rehabiliteringsplan i journalen via 1177.
Fördjupning
Läs mer om Min vårdplan.
Insatser på särskild nivå
Rekommendation
- Varje region ansvarar för att säkerställa tillgång till specialiserade kompetens som behövs för cancerrehabilitering.
Vid behov bör profession med specialiserad kompetens inom ett behovsområde initieras. På denna nivå bör en fördjupad bedömning göras, fördjupad rådgivning ges och tidsbegränsade målstyrda insatser sättas in. Målsättningen är att patienten utifrån behov, förmåga och intresse så långt det är möjligt ska bibehålla eller återfå funktions- och aktivitetsförmåga och livskvalitet, trots cancersjukdom och cancerbehandling. De flesta rehabiliteringsinsatser som kan behövas kräver en stor medverkan av patienten som därmed också behöver ta ett eget ansvar.
Specialiserad kompetens
Varje diagnosspecifik vårdprocess bör bestämma vilka specialiserade kompetenser som behövs. Inom de flesta cancervårdprocesser behövs tillgång till hälso- och sjukvårdskurator, fysioterapeut, arbetsterapeut och dietist. Andra professioner med specialiserade kompetenser kan också behövas, beroende på vilken cancervårdprocess det gäller (till exempel logoped, uroterapeut, stomiterapeut, sexolog eller professioner med lymfödemkompetens eller professioner inom tandvård). Vissa kompetenser behövs mer sällan men inom många olika cancervårdprocesser, vilket gör att flera kliniker behöver dela på resurser eller kanske få konsultativt stöd av vissa professioner, eller så kan de aktuella kompetenserna organiseras på enheter eller i konsultativa team för cancerrehabilitering.
Generisk modell för rehabilitering
Rehabilitering vid cancer skiljer sig inte från rehabilitering vid andra tillstånd mer än att specifika åtgärder krävs utifrån behov som uppstått på grund av cancersjukdomen och dess behandling. För en personcentrerad rehabilitering, och för att underlätta för professionen, bör Generisk modell för rehabilitering och delar av försäkringsmedicinskt arbete för klinisk verksamhet användas oavsett sjukdom och behov.
Den generiska modellen och rehabiliteringsplanen bygger på Internationell klassifikation av funktionstillstånd (ICF). Detta utgör ett standardiserat gemensamt språk och kan användas som ett stöd när patientens funktionstillstånd och funktionshinder ska beskrivas eller synliggöras i en rehabiliteringsplan. Socialstyrelsen rekommenderar användning av ICF och det underlättar också kommunikationen mellan olika hälso- och sjukvårdsprofessioner, verksamheter och huvudmän. Med ICF beskrivs en persons funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa utifrån ett biopsykosocialt synsätt.
Fördjupad bedömning av profession med specialiserad kompetens
Om den strukturerade behovsbedömningen på grundläggande nivå visar att patienten har behov av en fördjupad bedömning kan den göras av professioner med specialiserad kompetens inom området. Bedömningen kan omfatta en testning av funktion och/eller förmåga, eller ytterligare kartläggning med funktionsspecifika formulär. Det kan också gälla fördjupning kring till exempel psykisk hälsa och hantering av livssituation. Bedömningen utgör underlag för planering av insatser. Insatser på särskild nivå innefattar även att professionerna ger egenvårdsråd utifrån det patienten kan göra själv gällande till exempel träning av funktioner, hantering av oro, balans i aktivitet.
Rådgivande samtal och kvalificerad rådgivning vid ohälsosamma levnadsvanor
Rekommendationer
- Patienter som har ohälsosamma levnadsvanor och behöver mer stöd än enkla råd för att förändra dessa levnadsvanor bör erbjudas rådgivande samtal eller kvalificerad rådgivning.
- Rådgivande samtal och kvalificerad rådgivning kräver uppföljning.
Om patienten har ohälsosamma levnadsvanor, och enkla råd inte räcker för att förändra levnadsvanorna, bör hen erbjudas rådgivande samtal eller kvalificerad rådgivning i enlighet med nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor, se Vårdprogram ohälsosamma levnadsvanor på Nationellt kliniskt kunskapsstöd.
Både rådgivande samtal och kvalificerad rådgivning kräver särskild kompetens om levnadsvanor och en särskild samtalsmetodik. Dessa insatser kan behövas redan under prehabiliteringen, se Kapitel 7 Prehabilitering.
Rehabiliteringsplan
Rekommendationer
- Rehabiliteringsplanen utgår från patientens individuella behov, förmåga, förutsättningar och intresse och upprättas tillsammans med patient och eventuellt närstående.
- Planen bör innehålla en sammanfattning av bedömning, patientens mål, planerade åtgärder, tidsplan, ansvarsfördelning och uppföljning.
- Rehabiliteringsplanen ska journalföras och inom varje vårdprocess behövs riktlinjer för när och hur den upprättas, uppdateras, avslutas och journalförs.
Patienter med rehabiliteringsbehov ska ha en individuell plan för rehabilitering i enlighet med 8 kap. § 7 hälso- och sjukvårdslagen. Arbetet med rehabiliteringsplan i cancervård bör utgå från Generisk modell för rehabilitering och delar av försäkringsmedicinskt arbete för klinisk verksamhet.
Rehabiliteringsplanen kan upprättas av en enskild profession, flera professioner tillsammans eller ett team. Ansvarsfördelningen i rehabiliteringsplanen behöver vara tydlig för patienten och professionen. När flera verksamheter eller huvudmän är involverade kan rehabiliteringsplanen underlätta samordningen. Rehabiliteringsplanen kan vara fristående eller ingå i en mer omfattande plan, till exempel vårdplan, SIP eller patientens plan för återgång i arbete.
Då rehabiliteringen syftar till att patienten ska återfå eller bibehålla bästa möjliga funktions- och aktivitetsförmåga och en god livskvalitet utgörs insatserna av tre huvudsakliga åtgärder:
- Eliminera eller minska symtom och behov. Åtgärder kan vara riktade mot olika funktionsnedsättningar och symtom, till exempel fatigue, illamående, smärta eller miljöhinder.
- Träna. Åtgärder kan vara inriktade på olika kroppsfunktioner och på aktivitet och delaktighet i vardagen. Målet med tränande åtgärder är att förbättra och bibehålla funktioner, aktivitet och delaktighet. Det kan till exempel gälla bäckenbottenträning, träning av muskelstyrka och balans, fysisk aktivering för att minska fatigue och ökade förutsättningar för att återhämta sig och orka med behandlingen.
- Kompensera. Patienten kan behöva kompensatoriska åtgärder i form av hjälpmedel eller andra medicintekniska produkter, eller behöva lära sig kompensatoriska strategier för att klara en vardagsaktivitet och underlätta sin vardag.
Rehabiliteringsplanens innehåll
En fördjupad bedömning av rehabiliteringsbehov utgör grunden för rehabiliteringsplanen.
Rehabiliteringsplanen bör innehålla:
- Sammanfattning av utredning och bedömning av rehabiliteringsbehovet.
- Huvudmål och delmål. Utformas tillsammans med patient och eventuellt närstående.
- Planerade insatser/åtgärder. Dessa ska utgå från evidens eller beprövad erfarenhet och kan vara av fysisk, psykisk, social och/eller existentiell art. Utgår från patientens behov och mål och bygger på bedömningen. Här ingår även tidsplan och ansvarsfördelning.
- Uppföljning. Görs strukturerat; vid bestämda tidpunkter följer någon profession eller teamet upp de beslutade åtgärderna och måluppfyllelse. Rehabiliteringsplanen är tidsbegränsad och det förutsätter information och dialog med patienten i samband med utvärderingen av mål och åtgärder
- Avslut. Rehabilitering kräver oftast fortsatt planering och samordning för att patienten ska kunna bibehålla funktionstillståndet efter en rehabiliteringsperiod. Syftet då är att stödja patienten att ta ansvar utifrån egna förutsättningar, förmågor och mål, för att få ett så självständigt och aktivt liv som möjligt. När rehabiliteringsprocessen avslutas kommer man överens om eventuell uppföljning samt bestämmer vart patienten kan vända sig med frågor och vid behov av ny bedömning.
Insatser på avancerad nivå
Rekommendation
- Varje region ansvarar för att patienter med komplexa behov av rehabilitering kan få bedömning av flera olika professioner som samverkar.
- Varje region ansvarar för att enheter och huvudmän kan samverka.
Om patienten har komplexa behov kan det krävas bedömningar och insatser från flera professioner som samverkar. Detta kan underlättas av arbete i team och att olika vårdgivare och huvudmän samverkar och planerar insatser tillsammans. I de fallen är det viktigt att en huvudman eller vårdgivare står som ansvarig för patientens vård och behandling.
Vissa rehabiliteringsbehov kräver både teamarbete och specifika kompetenser eller professioner, och då behövs en särskild struktur för detta i den ordinarie vårdstrukturen eller en särskild organisation för denna rehabilitering. Detta kan till exempel gälla bäckenrehabilitering, rehabilitering efter huvud-halscancer, neurologisk rehabilitering eller rehabilitering av rörelseapparaten på grund av cancer eller cancerbehandling.
Team och teamarbete
Rekommendation
- Sammansättning av team samt teamarbetssätt bör anpassas utifrån patienternas behov.
Cancerrehabilitering förutsätter vid komplexa behov ett teamarbete med flera olika professioner. Sammansättningen av teamet ska anpassas till patientens behov. I varje diagnosspecifik cancerprocess bör klargöras om komplexa behov hos patientgruppen lämpar sig för omhändertagande av ett team och beskriva lämplig teamsammansättning och teamarbetsätt därefter. Hur team organiseras och arbetar bör utgå från patienternas behov men kan påverkas av geografiska och organisatoriska förutsättningar.
Arbete i team kan ha olika grader av integration mellan medarbetare i det dagliga arbetet. Ett multiprofessionellt eller multidisciplinärt team kännetecknas av att medlemmarna arbetar med bedömningar och åtgärder parallellt utifrån sin profession och delger sedan teamledaren 10 eller varandra vad de gjort. Detta kan till exempel vara ett arbetssätt på cancerkliniker som har rehabiliteringsprofessioner anställda eller konsultativt knutna till sig och där parallella insatser från olika professioner med information till övriga i teamet är tillräcklig för att nå målen i rehabiliteringsplanen.
I ett interprofessionellt eller interdisciplinärt team samarbetar de olika teammedlemmarna i högre grad och samordnar sina insatser. Målen som skapas i planeneringen integrerar de olika professionernas kunskaper utifrån patientens behov. I ett interprofessionellt team är personen som behöver rehabilitering en medlem i teamet kring vilken de andra i teamet samarbetar 10. Detta arbetssätt kräver gemensamma arbetsprocesser, mycket kommunikation mellan teammedlemmarna, teamkonferenser samt mer kunskap om teamarbete och grupprocesser.
Ett interprofessionellt arbetssätt kan vara lämpligt i konsultativa cancerrehabiliteringsteam, på rehabiliteringsenheter och cancerrehabiliteringsenheter. Det kan också vara ett bra arbetssätt på cancerkliniker där patientgrupper med väntade komplexa rehabiliteringsbehov omhändertas utifrån cancerdiagnos och behandling (till exempel vid bäckencancer, huvud-halscancer, CNS-tumörer). Detta arbetssätt kan också vara bra då patienten har psykosocial sårbarhet eller komplicerande samsjuklighet.
Fördjupning
Rehabiliteringsmetodik 10
Samverkans- och samordningsinsatser
Rekommendationer
- Om patienten har komplexa rehabiliteringsbehov och flera enheter inom hälso- och sjukvården är involverade i patientens rehabilitering behöver dessa enheter samverka.
- Planerade rehabiliteringsinsatser och/eller en rehabiliteringsplan kan ingå i en SIP för patienter med cancer som har behov av samordning mellan socialtjänst och hälso- och sjukvården.
Samordnad vård och omsorg innebär att patienten inte behöver upprepa information och att kontinuitet erbjuds även om processen inte är personbunden 11. För att uppnå detta behöver alla inblandade parter ha tillräcklig information om patientens sjukdom, dess behandling, behandlingens biverkningar, behandlingsmålen och prognosen, viket förutsätter ett strukturerat arbetssätt och dokumentation. En SIP utgör grunden för samordningen av insatser 12. Den ska omfatta rehabiliterande insatser som planeras för patienter, eller rehabiliteringsplanen om det finns en sådan.
Exempel på insatser på grundläggande, särskild och avancerad nivå
Bilaga 1 Insatstabell innehåller exempel på insatser på grundläggande, särskild och avancerad nivå, och anger vid vilka tidpunkter insatserna kan sättas in. Varje cancervårdprocess behöver komma överens om hur och på vilken vårdnivå insatserna ska göras under vårdförloppet. Digitala stöd och lösningar bör användas när det är möjligt och ändamålsenligt.
Vid tiden då behandlingsfasen övergår i uppföljningsfas eller paus i behandlingen är det extra viktig att bedöma patientens behov och skapa förutsättningar för rehabilitering och återhämtning.