Bilaga 1 Behandling av diarré
Ett framträdande symtom vid NET är diarré, vilket kan leda till stora besvär för patienten. Långvarig diarré kan ge viktnedgång och malnutrition samt vara socialt problematiskt, vilket kan bidra till nedsatt livskvalitet. Tunntarms-NET och funktionella pankreas-NET producerar hormoner som ofta är associerade med diarré: serotonin, gastrin, glukagon, VIP och somatostatin. Diarrén kan ha flera orsaker, särskilt vid SI-NET, där både sjukdomen och behandlingarna kan ge diarréproblematik. Läkaren bör därför utreda patienterna med riktad anamnes och ibland undersökningar inför behandling.
Faktorer som bör efterfrågas:
- frekvens
- dygnsfördelning
- relation till matintag
- förekomst av urgency
- konsistens/tecken till steatorré1
- gasbesvär
- smärtor.
Efter insatt behandling behöver patienten följas upp och behandlingen utvärderas eller omprövas (av läkare eller kontaktsjuksköterska) vid upprepade tillfällen. Dietist bör kontaktas vid långvariga besvär.
1Steatorré innebär att faeces blir fettrik, ibland gråaktig, och är ofta svår att spola ned. Steatorré beror på fettmalabsorption, exempelvis till följd av pankreassvikt och gallsaltsmalabsorption.
|
Orsak till diarré |
Fysiologiska effekter |
Utredning |
Behandlingsrekommendation |
Dosering |
|
Hormonöverproduktion (generellt vid funktionell NET)
|
Sekretorisk diarré, vilket innebär snabb tarmpassage, ledande till minskat vätskeupptag och ökade Na+-förluster |
Biokemisk utredning med tumörmarkörer |
Hämma hormonutsöndring: somatostatinanaloger Hämma tarmmotorik och transittid: vidbehovsmedicinering med loperamid, kodein och ev. opiumdroppar Dropizol
|
Oktreotid 30 mg eller lanreotid 120 mg var 4:e vecka. Loperamid 2 mg, max 8 per dygn. Kodein 25 mg, max 3 per dygn Dropizol 6–8 droppar vid behov, max 3 ggr per dygn |
|
Hormonöverproduktion (vid SI-NET)
|
Serotonin ger sekretorisk diarré |
Biokemisk utredning med tumörmarkörer |
Vid otillräcklig effekt av somatostatinanaloger och kvarstående högt 5-HIAA kan man hämma serotoninsyntes med telotristatetyl.
|
Telotristatetyl
|
|
Retroperitoneal och mesenteriell fibros/tumörväxt vid SINET |
Patienterna får venös stas och ischemi i tarmar, vilket ger diarré kombinerat med smärta efter måltid |
Radiologisk utredning: lymfkörtelmetastaser vid mesenterialroten? Anamnes: tillståndet är ofta förknippat med smärtor efter matintag |
Kirurgi? Analgetika mot smärtor |
|
|
Medicinsk behandling: Somatostatinanaloger |
Hämmar utsöndring av pankreassaft och galla, vilket ger försämrad digestion och absorption av fett och protein. Förekomst av steatorré1 |
|
Behandling med pankreasenzym bör alltid övervägas vid insättning av fulldos somatostatinanalog.
|
Creon. Individuell dosering, tex. 25 000 lipasenheter x 2–5 per huvudmål samt 1–3 till mellanmål. Vid fortsatt steatorré, öka dosen. |
|
Kirurgisk behandling: Lång resektion av distala ileum
|
Gallsaltsmalabsorption, vilket kan leda till gallsaltsdiarré med försämrat upptag av fett. Detta kan resultera i steatorré1 |
Ev. utredning med S-7-OH-kolestenon eller 75SeHCAT |
Behandlingsförsök med gallsyrebindare (resiner) kan göras utan föregående utredning. OBS! Långvarig behandling med resiner kan ge försämrat upptag av fett och kalcium (motsatt effekt). Remittera till gastroenterolog/tarmsviktsmottagning. |
Kolestyramin 4 g x 1, kan trappas upp till 4 g x 3. Alternativ: kolestipol |
|
Resektion av ileocekalvalveln |
Snabbare tarmpassage ger minskad absorptions-förmåga, med förlust av vätska och elektrolyter som följd (sekretorisk diarré). Ev. bakteriell överväxt
|
Laktulos-H2-utandningstest användbart för att ställa diagnos bakteriell överväxt i tveksamma fall |
Hämma tarmmotorik (loperamid och kodein). Kompensera vätske- och elektrolytförluster, i första hand enteralt. I samråd med gastroenterolog: antibiotika vid misstanke om bakteriell överväxt (metronidazol, rifaximin)
|
Loperamid 2 mg, max 8/dygn. Kodein 25 mg, max 3/dygn
|
|
Omfattande tarmsresektion |
Kan leda till tarmsvikt |
|
Remiss till tarmsviktsmottagning eller specialintresserad gastroenterolog |
Loperamid kan ökas till 6 mg x 4, kodein kan ökas till 50 mg x 3 |
Låga serumnivåer av vitamin D och B12 är vanligt vid SI-NET med diarré eller steatorré och efter resektion av distala ileum. Supplementering med kalk, vitamin D och B12 bör övervägas. För monitorering, mät i första hand 25-OH-vitamin D, PK (förhöjt vid K-vitaminbrist eller leversvikt) för uppskattning av de fettlösliga vitaminerna och kobalamin (B12).
Överväg även monitorering av kalcium, magnesium, PTH och albumin.
Om patienten fortfarande har uttalade besvär trots behandling enligt ovanstående tabell:
- Har dietisten varit inkopplad? Kostråd kan göra stor skillnad, se kapitel 13 Nutrition.
- Remiss till gastroenterolog: Finns alternativa förklaringar till diarrén?