Nivåstrukturering

Nivåstrukturering av cancervård (och annan sjukvård) är ett relativt nytt begrepp. Man eftersträvar att bygga ett sjukvårdssystem där varje åtgärd utförs på den mest lämpliga nivån för att i första hand säkra hög behandlingskvalitet och patientsäkerhet, och i andra hand ta hänsyn till ekonomi, bekvämlighet och regionala förutsättningar. Man har därför identifierat fyra olika nivåer, inom vilka en patient kan befinna sig under olika faser av vårdförloppet. Det är viktigt att notera att den optimala vårdnivån kan variera över tid.  

Följande nivåer har etablerats: 

1. Vårdcentraler, närsjukhus, palliativ vård.  
2. Centrallasarett eller länssjukhus. Organspecialister med god kompetens att handlägga de flesta fall och möjlighet att kontakta multidisciplinär konferens.  
3. Universitetssjukhus. Multidisciplinär konferens inom sjukhuset med väl subspecialiserad specialistsjukvård.  
4. Enheter för nationell högspecialiserad vård (NHV). 

Många patienter med NET söker sig först till primärvården (nivå A) på grund av mer eller mindre diffusa bukbesvär (exempelvis diarréer, knipsmärtor och perioder med uppkördhetskänsla). Om besvären kvarstår i mer än 3 månader trots adekvat utredning och behandling bör man utreda ifall det rör sig om NET enligt riktlinjerna under respektive diagnos i kapitel 11 Behandlingsmetoder. Symtom som ska leda till ingång i Standardiserade vårdförlopp (SVF) framgår av avsnitt 6.3 Ingång till standardiserat vårdförlopp.

Patienten remitteras för behandling eller fortsatt utredning till nästa nivå (B eller C) enligt ovan. Alla patienter med NET ska diskuteras på en multidisciplinär NET-konferens (C). Därefter kan sannolikt många patienter handläggas inom nivå B, förutsatt att särskild kompetens finns där. 

Vissa kategorier av patienter med NET bör dock definitivt handläggas på nivå C–D, bland annat de med avancerad NET av olika slag, liksom ovanligare tillstånd. En detaljerad beskrivning av nivåstruktureringen av NET finns i diagnoskapitel samt i slutet av detta kapitel. 

De flesta patienter med NEC söker vård på grund av ospecifika symtom såsom trötthet, smärta och viktnedgång. Alla NEC-patienter bör diskuteras på en multidisciplinär NET-konferens (vårdnivå C). Det är dock viktigt att inte fördröja tiden till behandlingsstart när diagnosen är fastställd. En specialist bör konsulteras för val av behandling, och diskussion på MDK får för dessa patienter ske i efterhand.

De flesta patienter med NEC söker vård på grund av ospecifika symtom såsom trötthet, smärta och viktnedgång. Alla NEC-patienter bör diskuteras på en multidisciplinär NET-konferens (vårdnivå C). Det är dock viktigt att inte fördröja tiden till behandlingsstart när diagnosen är fastställd. En specialist bör konsulteras för val av behandling, och diskussion på MDK får för dessa patienter ske i efterhand. 

Enligt beslut från Socialstyrelsen utgör viss vård vid GEP-NET NHV. Fyra enheter har tillstånd att fr.o.m. 1 april 2023 bedriva denna typ av vård.

Tillstånden innehas av

• Region Skåne genom Skånes universitetssjukhus 
• Region Stockholm genom Karolinska Universitetssjukhuset 
• Region Uppsala genom Akademiska sjukhuset 
• Västra Götalandsregionen genom Sahlgrenska Universitetssjukhuset. 

Den vård som är inkluderad i nationell högspecialiserad vård vid GEP-NET är bedömning och behandling av:

1. Metastaserad tunntarms-NET och minst ett av följande tilläggskriterier:
   a.   karcinoid hjärtsjukdom
   b.   hotande tarmischemi på grund av avancerad metastasering
   c.   uteblivet svar på somatostatinanalogbehandling trots adekvat dosering, t.ex. > 4 hormonrelaterade diarréer per dag, > 4 flusher per dag, mycket hög nivå av 5-hydroxyindolacetat (5-HIAA) i serum/urin som inte sjunker adekvat, och/eller patienter med svår peritoneal karcinomatos, samt patienter med snabbt progredierande sjukdom.
2. Inoperabel rektal-NET.
3. Samtliga pankreas-, duodenum- och höga jejunum-NET inklusive spridd sjukdom och MEN-1-associerad pankreas-NET.
4. Nydiagnostiserad MEN-1 samt NET som är associerad med von Hippel-Lindaus syndrom.

Initial bedömning och behandling (såsom somatostatinanalog) av GEP-NET innefattas inte av NHV. Detta gäller även vård vid levermetastaser av GEP-NET.

Klaffkirurgi vid karcinoid hjärtsjukdom utgör NHV. Denna vård ska endast bedrivas vid en NHV-enhet och detta tillstånd innehas av Region Uppsala genom Akademiska sjukhuset.