Symtom och tidig utredning

Karcinoidsyndrom förorsakas vanligen av NET i tunntarmen (embryonala midgut) men kan också förekomma vid appendix- och pankreas-NET. Tunntarms-NET utgår från enterokromaffina celler som i första hand producerar serotonin och vasoaktiva peptider men också tillväxtfaktorer. För att dessa ska ge hormonella symtom krävs en viss tumörbörda men oftast också förekomst av levermetastaser alternativt retroperitoneala eller ovariella metastaser, som inte dräneras via vena portae. Karcinoidsyndromet är således en sen manifestation av sjukdomen. Ett annat vanligt symtom vid tunntarms-NET är attackvisa buksmärtor (subileus eller ileus) som tecken på passagehinder eller cirkulationspåverkan i tarmen.

Den klassiska symtomkombinationen vid karcinoidsyndrom är

• diarré
• flush-attacker (hudrodnad)
• högersidiga hjärtklaffsvitier
• bronkobstruktion.

Diarréerna är ibland voluminösa och vattniga (sekretoriska) och kan vara frekventa.

Flushen kommer attackvis, har blåröd färg och drabbar vanligen övre delen av bålen och ansiktet. Den provoceras ofta av födo- och alkoholintag eller katekolaminfrisättning vid stress eller smärta. I samband med flush-attackerna kan patienten drabbas av allvarligt blodtrycksfall.

De vanligaste klaffvitierna är trikuspidalissvikt och pulmonalisstenos vilka i uttalade fall medför högersvikt. Sviktsymtomen kan utlösas vid narkos med övertrycksandning.

En mindre andel av patienterna med klassiskt karcinoidsyndrom kan drabbas av bronkobstruktion. Denna kan bli allvarlig eftersom hormoninsöndringen kan stimuleras av astmabehandling med sympatikomimetika.

I sällsynta fall kan NET i ventrikel-duodenum och bronker (embryonala foregut) ge överproduktion av histamin och vasoaktiva peptider, vilket kan framkalla ett så kallat atypiskt karcinoidsyndrom. Förutom diarré kan patienten då drabbas av anafylaktoida symtom med ljusröd rodnad, slemhinnesvullnad, bronkobstruktion och urtikaria. Tillståndet kan imitera allvarliga allergiska reaktioner men förbättras inte av adrenerga läkemedel, utan tvärtom kan de stimulera till ökad hormonfrisättning och därmed försämra tillståndet.

Diarré är en del i både det klassiska och det atypiska karcinoidsyndromet, se 6.2.1 och 6.2.2.

Vid tunntarms-NET kan genesen vara multifaktoriell; se vidare avsnitt 10.6 Tunntarms-NET. NET från pankreas ö-celler med överproduktion av VIP (vasoaktiv intestinal peptid) ger, som mest påtagligt symtom, frekvent, vattnig diarré (”pankreatisk kolera”). Peptidens effekter och de påföljande rubbningarna i elektrolyt- och vätskebalansen sammanfattas ofta som WDHA-syndrom (”watery diarrhea, hypokalemia and achlorhydria”) eller Verner-Morrisons syndrom. Gastrinproducerande tumörer från G-celler i pankreas eller duodenum kan ge ökad saltsyraproduktion, vilket kan leda till diarré, och är en delmanifestation av Zollinger-Ellisons syndrom.

Somatostatinproducerande tumörer från D-celler i pankreas kan ge steatorré på grund av försämrad fettabsorption. NET i kolon och rektum har sällan symtomgivande hormonöverproduktion men kan ge diarré (ibland blodig) på grund av lokal tumörreaktion. Glukagonproducerande tumörer i pankreas har också diarré som delmanifestation.

Ett vanligt tillstånd vid tunntarms-NET är ileus och subileus, och många patienter har sökt upprepade gånger för detta innan diagnosen är ställd och klassiska hormonrelaterade symtom uppträder. Passagehindret kan bero på tumören i sig, men även på fibros kring primärtumören eller mesenteriella lymfkörtelmetastaser.

Kärlpåverkan av körtelmetastaser eller omgivande fibros vid tunntarms-NET kan ge cirkulationsstörning med abdominal angina och eventuellt åtföljas av ischemiska skador på tarmen.

Ökad saltsyraproduktion vid gastrinom ger syrarelaterade symtom med återkommande ulcus i duodenum. Övriga NET kan, likt andra buktumörer, ge upphov till ospecifika bukbesvär av varierande intensitet.

Gastrointestinala NET kan i sällsynta fall medföra tumörblödning med hematemes eller blod i avföringen. Blödande ulcus som uppkommit på grund av gastrinöverproduktion vid gastrinom kan ge akut blödning som ibland är livshotande.

NET i pankreas eller duodenum kan ge förträngningar av gallvägarna eller pankreasgången som orsakar ikterus, steatorré eller pankreatit. Detsamma kan ses vid höga lymfkörtelmetastaser av tunntarms-NET. Uttalad levermetastasering kan i sällsynta fall ge leversvikt med ikterus.

Attackvis hudrodnad (flush) leder i första hand tankarna till aminproducerande NET i tunntarmen eller (mer ovanligt) i bronkerna eller ventrikeln. Flush kan också ses vid vipom och gastrinom.

”Väderbitet utseende” i form av telangiektasier och kronisk blåröd missfärgning av ansiktet blir ofta resultatet av långvarig exponering för vasoaktiva hormoner, och det ses främst vid tunntarms-NET.

Ett klassiskt symtom vid glukagonom är nekrolytiskt migrerande exantem (NME): migrerande fläckar med hudrodnad, blåsor, sår och skorpbildning som i första hand ses på benen och kring munnen men även glutealt, i ljumskar och perineum.

Hypoglykemiattacker vid insulinom kan ge katekolamininsöndring, vilket kan medföra att patienten blir blek och kallsvettig. Attackvis blekhet, tremor och kallsvettighet är i första hand ett klassiskt symtom vid feokromocytom (katekolaminproducerande tumör i binjuremärgen).

Hypoglykemi är huvudsymtomet vid insulinom och ger vid lättare attacker takykardi, tremor, kallsvettighet och ångest (som följd av hypoglykemiutlöst katekolamininsöndring), vilket kan övergå i medvetanderubbning och kramper vid grav hypoglykemi. Många patienter beskriver återkommande besvär vid fasta eller krävande fysisk aktivitet, och med tiden ses ofta en signifikant viktuppgång.

Hyperglykemi är ett typiskt symtom vid glukagonom och kan ge upphov till manifest diabetes mellitus. Likaså kan vipom och ACTH-producerande tumörer (hyperkortisolism) i pankreas samt somatostatinom ge upphov till hyperglykemi.

Insulinom kan ge takykardi vid hypoglykemiattacker, se 6.2.12 Hypoglykemi. Takykardi kan också förekomma i samband med hypotoni vid svåra flush-attacker hos patienter med tunntarms-NET.

Attackvis hypotoni ses ofta kombinerad med flush vid gastrointestinala NET och vipom. Uttalad perifer vasodilatation vid kraftig och långvarig flush kan ge svår hypotoni som leder till chocktillstånd. I sällsynta fall kan en paradoxal hypertoni ses hos patienter med tunntarms-NET. Hypertoni förekommer ofta vid ACTH-producerande tumörer.

Högersidig hjärtsvikt till följd av trikuspidalissvikt och pulmonalisstenos kan ses vid tunntarms-NET.

NET i bronkerna och övre mag-tarmkanalen producerar ibland histamin, vilket kan ge uttalad bronkobstruktion och anafylaktoida symtom. Tunntarms-NET kan i sällsynta fall ge upphov till obstruktiva besvär vid klassiskt karcinoidsyndrom.