Histopatologi

NET består av tumörceller som har likheter med mag-tarmkanalens normala neuroendokrina celler. Detta innebär uttryck av gener som är centrala för de neuroendokrina cellernas specifika funktioner, såsom syntes, lagring och frisättning av hormon som regleras genom receptoraktivering. Vanliga markörer för NET är kromogranin A och synaptofysin samt specifika hormonprodukter. NET kan ofta identifieras genom ett typiskt växtmönster i rutinfärgade snitt (hematoxylin och eosin), men diagnosen ska bekräftas med immunhistokemisk färgning för kromogranin A och synaptofysin. Vid histopatologisk diagnostik av NET i mag-tarmkanalen ska den aktuella GI-WHO-klassifikationen (2019) följas ef5bd573-e08b-40f9-b4ce-914f58a0b6e8127762377621. WHO:s klassifikation har två huvudgrupper av neuroendokrina tumörer i mag-tarmkanalen:

• neuroendokrin tumör (NET) grad (G) 1, 2 och 3
• neuroendokrin cancer (NEC).

WHO-klassifikationen bygger på uppfattningen att alla NET är potentiellt maligna. Malignitetspotentialen avspeglas i tumörens grad (G1–G3), där andelen tumörceller i proliferation har avgörande betydelse. Fraktionen prolifererande tumörceller beräknas genom analys av Ki67-index och mitosräkning. NET (G1, G2 och G3) har ofta ett karaktäristiskt växtmönster med ringa grad av atypi, medan NEC oftast har ett solitt växtmönster med utbredda tumörcellsnekroser och hög grad av cellulär atypi. NEC ska indelas i storcellig och småcellig typ beroende på cellstorlek och kärnutseende.

Tabell 2. Klassificering enligt WHO

* För att särskilja dessa entiteter kan patologen bedöma den histologiska differentieringsgraden men även nyttja immunhistokemisk analys av P53 och RB, som uppvisar aberrant infärgningsmönster (dvs. utbredd positivitet för P53 och/eller negativitet för RB) i NEC, medan NET G3 oftare ses med motsatt immunfenotyp (dvs. heterogen P53-färgning och välbevarad RB-immunreaktivitet).

** Mitosräkning bestäms genom att räkna mitoser i rutinfärgande snitt. Antalet mitoser per 2 mm² räknas i områden av tumören med högst mitosförekomst. Räkningen görs på 10 mm2 (tidigare angivet som 50 HPF) men redovisas som antalet mitoser per 2 mm².

Andelen positiva tumörceller (%) räknas i de områden av tumören som har högst nukleär inmärkning be1cb816-e3ff-49f5-bf2d-5cb10fc75a38137762377621. Beräkningen görs på 500–2 000 tumörceller där det högre antalet celler bör värderas vid lågt Ki67-index (t.ex. vid distinktionen mellan G1 och G2). Ki67-index anges med en decimal och avrundas enligt gängse regler till heltal. Man bör överväga att använda dubbelfärgning CD45/Ki67-index för att särskilja proliferativa tumörceller från lymfocyter. Syftet är att undvika falskt förhöjda värden i tumörer med riklig inflammatorisk komponent, t.ex. appendix-NET.

2019 års GI-WHO-klassifikation bygger på Ki67-index och mitosräkning. Om dessa proliferationsmått ger olika värden ska tumören klassas efter den parameter som ger högst grad. Ki67-index anses av många vara en bättre parameter än mitosindex. Detta gäller i synnerhet för små tumörbiopsier där mängden tumörceller ofta är tillräcklig för Ki67-index men inte för mitosräkning. Beräkning av Ki67-index genom semikvantitativ visuell inspektion (”eye-balling”) är behäftat med stor osäkerhet och rekommenderas inte.

Ett PAD för NET/NEC ska innehålla

• tumörens anatomiska lokalisation och eventuell multifokalitet
• tumörstorlek (största diameter anges i mm)
• morfologisk beskrivning av tumören, dess utbredning och dess relation till resektionsytor (radikalitet)
• immunhistokemiska resultat för generella neuroendokrina markörer (kromogranin A och synaptofysin) och specifika celltypsmarkörer (aminer och peptider)
• Ki67-index och mitosräkning
• WHO-gradering
• TNM-klassning, version 8 3b45a39a-1d5b-4f11-ba46-277dff8fd9e3147762377621, (inklusive antal positiva körtlar och totalt antal körtlar, storlek på största metastas och förekomst av periglandulär växt).

Tabell 3. Rekommenderade specifika markörer efter tumörlokalisation

Ytterligare hormonspecifika markörer kan vara aktuella beroende på patientens uppvisade symtom och den kliniska frågeställningen. Immunhistokemisk positivitet för ett hormon i en majoritet av tumörcellerna definierar tumörens celltyp. Exempelvis innebär positivitet för serotonin i en majoritet av tumörcellerna att tumören är av enterokromaffincellstyp. Immunhistokemisk förekomst av ett hormon behöver inte innebära att patienten har kliniska symtom som kan hänföras till det hormonet. De flesta NET har ett högt uttryck av peptidreceptorer men immunhistokemisk analys av receptor är ej etablerat i rutindiagnostik av GI-tumörer. Organspecifika transkriptionsfaktorer såsom PDX1 (gallvägar/övre gastrointestinalkanalen) och CDX2 (nedre gastrointestinalkanalen) kan vara av värde för att klarlägga ursprungslokal vid metastasering utan känd primärtumör. Neuroendokrina markörer av den andra generationen (t.ex. ISL1, INSM1 och sekretagogin) har enligt flera publikationer tilläggsvärde vid bedömningen av neuroendokrina tumörer, inte minst för att bedöma ursprungslokal.

NET i ventrikeln är som regel sporadiska tumörer men kan ibland ses som en del av MEN1 och Zollinger-Ellisons syndrom, se kapitel 5 Ärftlighet af843ff8-8f4f-4514-8a48-922c2c641c51157762777621898b0c65-6d8c-4a39-b834-59cfb0e38b97167762777621c0c7497e-e534-4d42-a72d-288f2bc92847177762777621. Kronisk atrofisk gastrit med hypergastrinemi är ett predisponerande tillstånd för att utveckla multipla NET i ventrikeln. De flesta NET är G1–2 består av ECL-celler vilka producerar histamin och uppvisar immunreaktivitet för VMAT2. GI-WHO 2019 indelar ventrikelns ECL-cells-NET i tre huvudsakliga grupper:

• ECL-cells-NET som är associerad med kronisk atrofisk gastrit
• ECL-cells-NET som är associerad med MEN 1 och Zollinger- Ellisons syndrom
• Sporadisk ECL-cells-NET.

Det finns även några mindre vanliga former.

NET i pankreas förekommer både sporadiskt och familjärt (MEN1, von Hippel-Lindaus sjukdom, neurofibromatos-1 och tuberös skleros), se kapitel 5 Ärftlighet. Vid familjär sjukdom ses ofta multipla tumörer. NET i pankreas är ofta G1–2 och kan uppvisa celldifferentiering av varianterna B (insulin), A (glukagon), D- (somatostatin), PP (pankreaspolypeptid) eller G (gastrin). Många tumörer visar differentiering mot flera celltyper, ibland även mot celltyper som normalt inte finns i adult pankreas. Pankreas-NET kan uppvisa hormonproduktion vid immunhistokemisk undersökning, men detta är inte alltid förenat med hormonella symtom. NEC förekommer i pankreas men det är ovanligt.

Pankreatiska NET med Ki67-index >20 % fick en ny indelning i den endokrina WHO-klassifikationen från 2017, liksom övriga NET i gastrointestinalkanalen i GI-WHO 2019. Man kan nu dela in gruppen G3 i högt differentierad NET G3 och lågt differentierad NEC:

• Väldifferentierad NET (G1-3) har ringa eller måttlig grad av cellulär atypi, har organoitt växtsätt, saknar nekros och har låg mitotisk aktivitet. Immunhistokemi visar lågt uttryck av p53 och sällan bortfall av retinoblastoma protein (RB), men ibland avsaknad av immunreaktivitet för ATRX eller DAXX. NET G3 har proliferation med Ki67-index ≥ 20 % och någon exakt övre gräns finns inte. Vanligen är dock mitosräkning ≤ 20 per 2 mm² och Ki67-index ≤ 55 % enligt endokrina WHO 2017.
• Lågt differentierad NEC visar uttalad cellulär atypi och tumörnekros och uppvisar mitosräkning >20 per 10 HPF och/eller Ki67-index > 20 %. Dessa tumörer ses ofta med utbredd immunreaktivitet mot p53 och/eller avsaknad av RB-immunreaktivitet, indikerandes underliggande mutation i endera gen. ATRX- och DAXX-immunreaktiviteten är oftast välbevarad, eftersom pankreatisk NEC sällan uppvisar mutation i dessa gener. Molekylärgenetisk analys av dessa gener är inte explicit rekommenderad, men detta kan möjligen förändras i en snar framtid eftersom molekylärgenetiska applikationer blir alltmer etablerade på landets universitetssjukhus och till stor del kan tänkas ersätta och/eller komplettera immunhistokemiska analyser.

NET i duodenum förekommer både sporadiskt och familjärt (MEN1, NF1 och VHL), se kapitel 5 Ärftlighet De flesta NET i duodenum är G1–2 och kan uppvisa celldifferentiering av varianterna G (gastrin), D (somatostatin) eller EC (serotonin). En speciell typ av NET, komposit gangliocytom/neurom och neuroendokrin tumör” förkortat (”CoGNET), förekommer i ampullregionen. De flesta NET i duodenum är lokaliserade vid diagnos.

NET i jejunum och ileum är som regel sporadiska, men kan förekomma familjärt, se kapitel 5 Ärftlighet. Multicentrisk tumörväxt förekommer dock ofta. Predisponerande tillstånd är inte kända. En majoritet av NET i jejunum och ileum uppvisar EC-cellsdifferentiering (serotonin) och är G1–2. NET med GLP-1 och PP -produktion är sällsynta på denna lokal liksom G3-tumörer. En majoritet av NET i jejunum och ileum uppvisar metastaser vid diagnos.

NET i appendix är som regel sporadiska och solitära tumörer. De flesta NET är G1–2 och uppvisar EC-cellsdifferentiering (serotonin). NET med Lcellsdifferentiering (enteroglukagon) förekommer men är mindre vanliga. De flesta NET i appendix är lokaliserade vid diagnos. Så kallade bägarcellskarcinom (tidigare benämnda ”gobletcellkarcinoid”) räknas inte till gruppen NET, och klassas enligt GI-WHO 2019 som adenokarcinom eller blandad exokrin-endokrin cancer.

Enligt rekommendationerna från European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) ska NET i appendix graderas enligt både TNM 8 och ENETS 2016 a68bfd1c-4886-4504-b621-4ff637e20d361816116677621. En viktig aspekt är invasionsdjupet i mesoappendix, om ingen inväxt ses ska detta anges, alternativt anges inväxtdjupet i millimeter eftersom det har prognostisk betydelse. Man bör alltså upprätta två separata pTNM-klassifikationer för NET i appendix, varpå ansvarig kliniker därefter kan följa det mest avancerade T-stadium som anges.

Tabell 4. Skillnader i T-stadiumindelning enligt TNM 8/American Joint Committee on Cancer (AJCC) respektive ENETS 2016 (N- och M-stadium är identiska och beskrivs inte här)

NET i kolon är som regel sporadiska utan känd genetisk bakgrund. En majoritet av tumörerna är NET G1–2 och uppvisar EC-cellsdifferentiering (serotonin). I hälften av fallen påvisas metastatisk spridning. Kolon är efter esofagus den vanligaste lokalen för NEC, som i kolon är av både småcellig och storcellig typ. Blandade exokrina-endokrina cancrar förekommer också i kolon men räknas inte in i gruppen NET. NET i rektum skiljer sig från NET i kolon i flera avseenden. Rektala NET är betydligt vanligare och uppvisar som regel lokaliserad växt. Tumörerna är sporadiska, solitära och saknar känd genetisk bakgrund eller predisponerande tillstånd. En majoritet av rektala NET är G1–2 och uppvisar celldifferentiering av typen L (GLP-1), D (somatostatin) eller EC (serotonin).

Anal-NET är mycket ovanligt förekommande, och den vetenskapliga litteraturen om denna tumörform är begränsad till mindre fallserier och fallrapporter. De allra flesta fallen utgörs av lågt differentierade NEC med hög proliferation och dålig prognos. En andel fall är kopplade till humant papillomvirus (HPV) av högrisktyp, och immunhistokemisk analys av P16 och/eller HPV-PCR på paraffininbäddat material kan ha diagnostiskt tilläggsvärde.

Den tidigare diagnosen “mixed adenocarcinoma-neuroendocrine cancer” (MANEC) ersätts i endokrina WHO 2017 och GI-WHO 2019 av begreppet “mixed neuroendocrine-nonneuroendocrine neoplasm” (MiNEN). Fortfarande gäller att varje tumörkomponent ska vara minst 30 % av tumörcellsandelen. Varje tumörkomponent ska graderas för sig. I regel är MiNEN blandformer mellan adenomkarcinom och NET/NEC, men det finns även blandformer av skivepitelcancer och NET/NEC (framför allt i esofagus och i anus). Eftersom diagnosen bygger på uppskattad tumörcellsandel är det viktigt att operationsmaterialet är tillvarataget i sin helhet till mikroskopi (så långt det är praktiskt möjligt). Av samma skäl ska diagnosen inte kategoriskt ställas på biopsimaterial – även om man kan misstänka MiNEN även på mellannålsmaterial. MiNEN har rapporterats i en rad olika organ, men ses företrädesvis i pankreas, appendix, kolon och rektum.

MiNEN skapar rent empiriskt viss nomenklaturförvirring, och är inte sällan föremål för eftergranskning på endokrinpatologiskt tertiärcenter. För att begreppet ska bli mer lättbegripligt bör patologen utvärdera huruvida den aktuella lesionen kan utgöras av en kollisionstumör, en komposit MiNEN eller en amfikrin MiNEN d0302341-e434-481c-b2fa-b909679c63c91916116977621. Kollisionstumörer kan misstänkas när man observerar två angränsande tumörpopulationer med separat morfologi och topologi (enbart fokal tillblandning). Biologiskt motsvarar detta två separata tumörer med olika klonalt ursprung, och det ska inte betraktas som en äkta MiNEN. Komposit MiNEN är den klassiska formen av MiNEN och ses med utbredd tillblandning mellan de två tumörcellspopulationerna, medan den ytterst ovanliga amfikrina varianten är en histologiskt homogen tumörcellspopulation med utbredd immunreaktivitet (> 70 %) för vardera neuroendokrina och adenomkarcinom-markörer.

Samtliga MiNEN bör undersökas grundligt med neuroendokrina markörer (exempelvis kromogranin A, synaptofysin och CD56) för att bättre uppskatta tumörcellsandelar.

Tabell 5. Nomenklatur för tumörer med både en neuroendokrin och icke-neuroendokrin histopatologi

* Om denna diagnos övervägs, observera att denna entitet kan sammanblandas med kollisionstumör enligt texten ovan.

Denna klassifikation gäller i gastrointestinalkanalen för NET G1-3. NEC (lågt differentierad) i gastrointestinalkanalen och pankreas TNM-klassificeras som adenomkarcinom på respektive plats (TNM för detta anges inte här). MiNEN-diagnoser ska TNM-klassificeras utifrån den icke-neuroendokrina komponenten (adenomkarcinom eller skivepitelkarcinom) för respektive organ.