Kloka palliativa val samt strukturerad utsättning av läkemedel

Följande råd kan göra det lättare att bedöma vilka åtgärder som patienten har nytta av eller inte:

• Uteslut behandlingsbara orsaker till det försämrade allmäntillståndet.
• Skapa en uppfattning om hur snabb försämringen har varit, med stöd av uppgifter från patienten, de närstående och personalen. En påtaglig försämring under de senaste dygnen kan tyda på att någon behandlingsbar komplikation har tillstött. En successiv försämring som märks från dag till dag eller från vecka till vecka gör att överlevnadsprognosen mest troligt är kort = alternativ C.
• Besvara följande frågor: Hur lång tid tar det innan den tilltänkta åtgärden kan ha en positiv effekt? Hur mycket kraftreserver behöver patienten ha i dag för att orka med åtgärdens påfrestningar? Vilka åtgärder kan patienten tänka sig att genomgå, och vilka tackar hen bestämt nej till?
• Samråd med patientansvarig läkare (sjukhusspecialist och/eller distriktsläkare) om vilka åtgärder som kan gagna patienten framöver.

När patienten vilar mer än 50 % av dagen (ECOG/WHO funktionsstatus > 2) och någon reversibel eller behandlingsbar orsak är utesluten är det normalt kontraindicerat med fortsatt aktiv onkologisk terapi 739b6055-5534-42ef-9303-979aded3d08117116726897798 . Möjlighet till positiv effekt är minimal samtidigt som det finns stor risk för skadliga effekter och förkortad överlevnad 15f05796-ffbe-4b0f-a61c-68fa2493e0ad172. Undantag från detta kan gälla vid vissa cancertyper (t ex testikelcancer, hematologisk sjukdom) eller obehandlad småcellig lungcancer, bröstcancer, prostatacancer eller kolorektalcancer, då palliativ antitumoral behandling kan vara aktuell efter dialog med ansvarig onkolog. Även andra former av antitumoral behandling bör ifrågasättas i dialog med ansvarig onkolog och patient när patienten, trots tidigare behandlingsåtgärder, försämras och behöver vila mer än halva dagen.

Symtomatisk behandling med medel- och långverkande bensodiazepiner har sällan eller aldrig önskvärd effekt utan kan snarare öka förvirringen och dessutom markant öka risken för fall 82077bb9-a0de-4588-9c4d-8f20b0e52f88173. Vid förvirringstillstånd är det centralt att leta efter utlösande faktorer som i vissa fall kan ge ledtrådar till en orsaksinriktad behandling. I övrigt gäller framför allt icke-farmakologiska åtgärder.

I tidigare skeden kan patienter med sekundär fatigue/trötthet pga. lågt blodvärde (hemoglobin <80–90 g/l) ha god effekt av transfusioner på symtom såsom trötthet, andnöd och frusenhet. Responsen är dock individuell, och även om patienten initialt har god effekt av transfusioner brukar den effekten minska eller helt försvinna när grundsjukdomen progredierar och i sig själv försämrar allmäntillståndet. För att inte överbelasta patienten volymmässigt och utsätta hen för onödiga stick samt minska risken för tromboflebiter och infartsrelaterade infektioner, är det viktigt att upphöra med transfusioner av erytrocyter när det inte längre ger en märkbar positiv effekt för patienten 78738de4-5358-4fdc-a4ca-798b8153e50e174. Det vetenskapliga underlaget är knapphändigt. Man bör också ta ställning till om en eller två enheter erytrocytkoncentrat ska ges. Även här är vetenskapligt underlag mycket begränsat. Benmärgssvikt vid hematologiska sjukdomar kan behöva särskilda överväganden, se avsnitt 14.8.3 Benmärgssvikt och transfusionsbehov.

Om hjärtstillestånd drabbar en patient och ett Ej HLR-beslut saknas är tjänstgörande personal skyldiga att larma och sätta i gång med hjärtlungräddning. Det finns tre situationer vid hjärtstillestånd då HLR inte ska sättas i gång bc5ef866-d175-4c15-b86e-2e40a18ae1cb175.

Om patienten, oavsett allmäntillstånd, i förväg har tackat nej till HLR och det är dokumenterat av ansvarig läkare (minst legitimerad).

1. Om ansvarig läkare (minst legitimerad) har bedömt att det är utsiktslöst att HLR ska kunna återställa fungerande cirkulation och andning vid ett hjärtstillestånd. Det kan gälla när patienten är tydligt döende av en eller flera sjukdomar /tillstånd eller av uttalad skröplighet/hög ålder.
2. Om patienten vilar mer än halva dagen (ECOG/WHO PS> 2) trots optimala vårdåtgärder och tillståndet inte är reversibelt är det rimligt att ansvarig läkare (minst legitimerad) bedömer att HLR inte gagnar patienten vid ett eventuellt hjärtstillestånd. Detta gäller till exempel patienter med progredierande obotlig sjukdom som demens, cancer, hjärtsvikt eller KOL och neurologiska sjukdomar som till exempel ALS och Parkinson.

Varje vårdenhet måste ha en tydlig rutin för hur ofta ett Ej HLR-beslut ska omprövas. Vid byte av vårdenhet ska Ej HLR-beslutet omprövas eller bekräftas så snart som möjligt av ansvarig läkare. Fram tills det är gjort bör tidigare dokumenterade beslut respekteras.

Man kan bedöma att sjukhusresurser i form av intensivvård, operation och/eller röntgenundersökning inte längre gagnar patienten, samtidigt som transporten, miljöbytet och det ökade avståndet till närstående får betydande negativa konsekvenser. För sköra multisjuka äldre patienter och personer med kognitiv sjukdom har man konstaterat högre dödlighet bland dem som skickats till sjukhus än bland dem som vårdats kvar på annan plats 2dc7c977-168b-4307-a737-24126b42f9b817616727297798. Sjukhusinläggning kan dock vara enda möjligheten i vissa fall av närståendesvikt eller vid oförberedda medicinska komplikationer som inte kan hanteras vid till exempel vård i hemmet.

För patienter som har grav kognitiv sjukdom och som inte längre kan äta själva har man i stora jämförande fallserier inte kunnat påvisa att sondnäring gett någon signifikant längre överlevnad, minskade trycksår eller bättre nutritionsstatus. Däremot har man i gruppen som fått sondnäring kunnat konstatera fler aspirationspneumonier. Vid neurologiska sjukdomar såsom ALS, Parkinsons sjukdom, Huntingtons sjukdom, gravt handikappande stroke eller vissa cancersjukdomar kan sondnäring initialt dock ha goda effekter. Däremot måste sondnäringen successivt minskas, för att till slut helt upphöra, när patienten trots allt försämras i sin grundsjukdom och endast har dagar eller veckor kvar att leva. Syftet är att undvika aspirationspneumonier som förkortar patientens liv, och stora besvär med slembildning i svalget och övervätskning av en allt svagare kropp ca265bce-4655-485d-ad54-37ab4239fe9717716727397798.

Vid extrahepatiskt stopp i gallvägarna (= stigande bilirubinnivå med vidgade intrahepatiska gallvägar) kan stentinläggning normalisera gallflödet. Åtgärden är inte indicerad om patienten redan före ikterusen fått allt sämre allmäntillstånd pga. grundsjukdomen och redan då vilade större delen av dagen (WHO funktionsstatus 3–4). I dessa fall kommer allmäntillståndet inte att förbättras efter stentinläggning, och risken för kolangit (bakteriell infektion) och en utdragen sjukhusvistelse kan snarare försämra patientens livskvalitet. Indikation för stentbehandling måste noga diskuteras och avvägas med ansvarig kirurg.

Öppen bukkirurgi eller större ortopedisk tumörkirurgi är exempel på palliativa åtgärder som normalt kräver en förväntad överlevnad på minst 2–3 månader för att nettoeffekten för patienten ska hinna bli positiv. Är patienten äldre och/eller vilar mer än halva dagen (WHO funktionsstatus > 2) ökar risken markant för postoperativa biverkningar och död jämfört med om patienten preoperativt har ett bättre allmäntillstånd ee1d6571-c0f1-4128-81a2-da53a637de5d17816727597798. Indikation för kirurgi hos patient med kort förväntad överlevnad måste noga diskuteras och avvägas med ansvarig kirurg eller ortoped.

Flera riktlinjer och konsensusdokument rekommenderar helhjärnsbestrålning vid hjärnmetastaser endast för patienter med prompt förbättring på högdos steroider och en förväntad överlevnad på minst 2–3 månader. I övriga fall har strålbehandlingen ingen nämnvärd positiv effekt och patienten riskerar att få tillbringa sista delen av sin levnad långt hemifrån). Se avsnitt 16.7 om solida tumörsjukdomar f6028cd1-bb2a-4592-bb69-e57ddf2c153917916727697798. Indikation för strålbehandling av patient med kort förväntad överlevnad måste noga diskuteras och avvägas med onkolog innan remiss skrivs.

Om patientens syremättnad i vila överstiger 90 % saknas indikation för syrgasbehandling, även om patienten upplever andnöd. I dessa situationer orsakas andnöden av annat än syrebrist. Det kan t.ex. röra sig om ändrade tryckförhållanden i torax på grund av cancerväxt, pleuravätska, buktryck från en förstorad lever eller kraftig ascites, hjärtsvikt, lungemboli eller psykologiska mekanismerc984365b-1909-4e7f-89cd-6a31d7bb707918016727797798 f74b660a-c2b1-429a-be06-2ecd80ad2a4618116727797798 .

Parenteral nutrition bör ges med stor försiktighet i livets slutskede. De flesta patienter med spridd cancersjukdom, progredierande organsvikt eller svår kognitiv sjukdom går in i en kakexi som inte går att behandla (= refraktär) under de sista två–tre månaderna i livet. Det innebär att kroppens ämnesomsättning domineras av nedbrytning av egna fetter och proteiner för att bilda nödvändig glukos. Detta kan inte vändas så att kroppen åter bygger upp muskler och styrka, trots tillförsel av fullvärdig näring via dropp 2646494e-295a-4cd3-a7b1-d0f796b2a46418216727897798.

Röntgenundersökningar eller blodprover ska inte ordineras och utföras om man inte är övertygad om att resultatet kan leda till en åtgärd som kan gagna patienten. I livets absoluta slutskede är det troligast att patientens välmående eller ork inte ökar av justering av olika avvikande blodprovsresultat, hur mycket man än så önskar. Däremot utsätts patienten för påfrestande transporter och smärtsamma stick. Rekommendationen baseras på erfarenhetsbaserad konsensus.

När sjukdomen är i ett palliativt skede behöver man se över patienternas medicinering och väga nyttan med behandlingar mot de biverkningar som kan uppstå, eftersom målet är att bibehålla en så hög livskvalitet som möjligt. Ofta kan man sätta ut mediciner för att sänka kolesterol och blodtryck. På sikt minskar de risken för hjärt- och kärlhändelser, men de har ingen större betydelse för personer som endast har några månader kvar i livet. Medicinerna kan däremot ge besvärande biverkningar, speciellt när patienten blir sämre och det blir svårare att eliminera läkemedel ur kroppen.  Studier visar att man generellt avslutar medicinering med preventiva läkemedel alltför sent i sjukdomsförloppet bf49beef-2eb2-4dcc-a794-b09b40a5bbe118316728097798 570be271-2d19-4d73-b7c4-bc47556f0eae18416728097798 .

Vissa patienter upplever utsättning av läkemedel som att läkaren har ”gett upp” 4fb7eaf1-11ec-4ce2-9516-3f896d22b26418516728097798 . Det är därför viktigt att förklara för både patienten och de närstående att förutsättningarna har förändrats, och att medicineringen nu gör mer skada än nytta. Samtidigt är det för många patienter en lättnad att slippa ta så många tabletter 18516728097798. Aptiten och näringsintaget minskar i livets slutskede och det kan vara svårt att få i sig läkemedlen, speciellt stora tabletter. Det är därför bra att ta hänsyn inte bara till antalet tabletter utan också deras storlek.

Risken för läkemedelsinteraktioner ökar ju fler olika läkemedel en patient tar 50669c3c-287d-4b01-ab5e-eacfc62de4da18616728097798 . Det är därför viktigt att prioritera de läkemedel som ger symtomlindring här och nu, t.ex. smärtlindrande, ångestlindrande och mediciner som minskar andnöd och illamående. Det gäller särskilt i livets absoluta slutskede. Alla övriga läkemedel sätts ut.

Trycksårsprofylax är viktigt när patientens förmåga att själv ändra kroppsläge avtar i takt med allt sämre krafter. Men vid till exempel utbredda smärtande skelettmetastaser kan kompletta vändningar från ena sidan till den andra utlösa svåra smärtor. Vid svår kognitiv svikt kan det också provocera agitation och/eller förvirring. I dessa fall får nyttan av vändscheman omvärderas och omvårdnadsinsatserna fokuseras på god positionering och trycksårsprofylax genom optimal trycksårsförebyggande luftmadrass och/eller marginella lägesjusteringar med kilkuddar samt intensifierad hudvård.

I livets slutskede finns inte heller någon indikation för näringsdrycker eller enteral eller parenteral nutrition på indikationen trycksårsprofylax. Skälet är att ämnesomsättningen i livets slutskede är oförmögen att bygga upp nya proteiner och därmed förbättra hudens tålighet och läkningsförmåga

Två svenska studier visar att fortsatt droppbehandling sista dygnen i livet ger betydliga negativa effekter i form av kraftig ökade problem med andnöd bcf24fd7-1aba-4ceb-a38d-6d99726dc8ee18716728297798 4e881217-4193-4406-baed-abbceda796ec18816728297798 . I livets slutskede är det normalt att man äter och dricker mindre, för att till slut helt upphöra med intag via munnen. Den nedbrytande ämnesomsättningen i kroppen frisätter metabolt vatten, vilket gör att urin ofta fortsätter att produceras även några dagar efter helt upphört vätskeintag. Munandning i kombination med vissa läkemedel ger muntorrhet som inte kan minskas med vätskedropp utan endast med frekvent munvård.

I livets slutskede, då patientens vätskeintag väntas minska, sätter man inte in dropp oavsett hur lite patienten dricker på ett dygn. Då är det lämpligt att ta bort själva vätskelistan eftersom den och dess registreringar snarare leder till ökad stress för besökande närstående. Rekommendationen baseras på erfarenhetsbaserad konsensus.

För att sammanfatta de aktuella bedömningarna är det viktigt att genomföra ett samtal vid allvarlig sjukdom eller ett brytpunktsamtal vid övergången till palliativ vård i livets slutskede. Vid dessa samtal ska patienten, och om patienten medger även de närstående, få möjlighet att ta del av grunderna för den förslagna behandlingsstrategin.

När patienterna är i ett sent palliativt skede behöver man se över patienternas medicinering och väga nyttan med behandlingar mot de biverkningar som kan uppstå, eftersom målet är att bibehålla en så hög livskvalitet som möjligt. Ofta kan man sätta ut mediciner för att sänka kolesterol och blodtryck. På sikt minskar de risken för hjärt- och kärlhändelser, men de har ingen större betydelse för personer som endast har några månader kvar i livet. Medicinerna kan däremot ge besvärande biverkningar, speciellt när patienten blir sämre och det blir svårare att eliminera läkemedel ur kroppen.  Studier visar att man generellt avslutar medicinering med preventiva läkemedel alltför sent i sjukdomsförloppet bf49beef-2eb2-4dcc-a794-b09b40a5bbe118316728697798 570be271-2d19-4d73-b7c4-bc47556f0eae184.

Vissa patienter upplever utsättning av läkemedel som att läkaren har ”gett upp” f74b660a-c2b1-429a-be06-2ecd80ad2a4618116728697798 . Det är därför viktigt att förklara för både patienten och de närstående att förutsättningarna har förändrats, och att medicineringen nu gör mer skada än nytta. Samtidigt är det för många patienter en lättnad att slippa ta så många tabletter 18116728697798. Aptiten och näringsintaget minskar i livets slut och det kan vara svårt att få i sig läkemedlen, speciellt stora tabletter. Det är därför bra att ta hänsyn inte bara till antalet tabletter utan också deras storlek.

Risken för läkemedelsinteraktioner ökar ju fler olika läkemedel en patient tar. Det är därför viktigt att prioritera de läkemedel som ger symtomlindring här och nu, t.ex. smärtlindrande, ångestlindrande och mediciner som minskar andnöd och illamående. Det gäller särskilt i livets absoluta slutskede. Alla övriga läkemedel sätts ut.

Att hålla en strikt kontroll på blodsockret är inte lika nödvändigt eftersom man inte behöver bekymra sig för långtidseffekterna av hyperglykemier bf49beef-2eb2-4dcc-a794-b09b40a5bbe118316728897798. Man bör tvärtom vara försiktig med att pressa ner blodsockret för mycket eftersom patienter i palliativt skede ofta tolererar högre B-glukos utan att det ger symtom. För patienter med symtomatisk hyperglykemi ges insulin vid behov. Perorala antidiabetika kan ofta sättas ut när patienten bedöms vara i livets slutskede, för att undvika risken för biverkningar. Ibland kan uttrappning behövas. Ofta minskar också behovet av insulin i och med att patienten äter allt mindre och till slut inte får i sig någon näring alls. Patienter med diabetes typ 1 bör dock behålla en låg dos med insulin livet ut.

Protonpumpshämmare (PPI) behöver trappas ut om behandlingen pågått i mer än en månad eftersom det annars finns risk för rebound-effekter. Lång användning av PPI ger en ökad produktion av magsyra när behandlingen avslutas 04e95c91-0680-442e-b27a-deeb1528abc7189167289977986a8343d7-4968-4e73-b89d-35b7c2331f3719016728997798, men om man halverar dosen i två veckor före utsättning minskar risken för utsättningssymtom. Om dosen är 20 mg/dag kan man välja att ge 10 mg per dag eller 20 mg varannan dag.

Det är vanligt att onkologiska patienter står på omeprazol för att skydda magslemhinnan mot sår vid långvarig behandling med kortison och/eller NSAID. I de allra flesta fall är omeprazol 20 mg fullt tillräckligt för att uppnå ett bra skydd. Högre doser bör undvikas med tanke på risken för utsättningssymtom när man avslutar behandlingen.

Oftast kan vitaminer och mineraler sättas ut under de sista månaderna i livet. Har patienten behandlats med vitaminer under längre tid finns oftast depåer som räcker i flera månader. Vid vissa onkologiska behandlingar, till exempel pemetrexed, behöver man också ge B12 och folacin för att minska biverkningarna. Dessa vitaminer ordineras då av onkolog.

En randomiserad, placebokontrollerad studie har visat att vitamin D-behandling kan minska smärta och fatigue hos patienter i palliativt skede med vitamin D-brist (25-hydroxyvitamin D <50 nmol/L). Behandlingstiden behöver då vara minst 12 veckor för att ha god effekt 6a8343d7-4968-4e73-b89d-35b7c2331f3719016729097798.

Användningen av antikoagulation i palliativ vård är utmanande. Symtom vid trombossjukdom, såsom stroke, svullet ben eller andnöd, ger klart sämre livskvalitet, men behandling med antikoagulantia innebär samtidigt ökad risk för allvarlig eller t.o.m. livshotande blödning 15efa54d-3920-4a26-b6ff-f1a1593b8953192. Förskrivning av antikoagulantia måste oftast individanpassas, och riskerna vägas mot nyttan i varje enskilt fall. Behandling med lågmolekulärt heparin anses som säkrare än peroral behandling men innebär subkutana injektioner som i sig kan upplevas som besvärligare än tabletter. Patientens vikt styr behandling med lågmolekylärt heparin så man kan behöva trappa ner dosen om patienten går ner i vikt.

Profylaxbehandling med antikoagulantia, t.ex. vid förmaksflimmer, rekommenderas inte i livets slutskede bf49beef-2eb2-4dcc-a794-b09b40a5bbe1183. Hos patienter som nyligen haft en större tromboembolisk händelse, t.ex. lungemboli, kan behandlingen fortsätta till de sista dagarna, och då i första hand med lågmolekylärt heparin.

En svensk studie av patienter med cancer visar att antikoagulantiabehandling under sista levnadsåret innebar hög risk för blödning. Hela 16 % drabbades av en allvarlig blödning. Samtidigt var risken för negativa hjärt- och kärlhändelser mycket liten vid utsättning av antikoagulantia, endast 0,2 % 15efa54d-3920-4a26-b6ff-f1a1593b8953192.

Blodtrycket sjunker oftast när man närmar sig livets slutskede, och behovet av blodtryckssänkande mediciner minskar 6c525d35-7abf-4bc5-a8b8-8eba134c7bf9193. Hos äldre patienter i livets slutskede har man till och med visat att lite högre blodtryck är associerat med längre överlevnad 46b66463-40a0-4907-bdf0-ab09a930863d19416729497798 2255ccb8-e897-489e-a8e7-cb1844f2e52c195. De allra flesta blodtrycksmediciner kan sättas ut rakt av.

Betablockare behöver oftast trappas ut försiktigt för att motverka s.k. rebound-effekter, eftersom långvarig behandling ger en ökad känslighet för katekolaminer. En för snabb utsättning kan ge takykardier (hög puls), oro, tremor (skakningar) och svettningar. Man rekommenderar halverad dos i en vecka och därefter ytterligare halverad dos i en vecka tills man når lägsta möjliga dos för just det preparatet. Efter behandling med lägsta dosen i en vecka kan man sätta ut läkemedlet bf49beef-2eb2-4dcc-a794-b09b40a5bbe118316729597798.

Studier av patienter i palliativt sjukdomsskede har visat att tidig utsättning av statin (1–2 år före dödsfallet) innebar samma eller bättre livskvalitet jämfört med att behålla statinbehandlingen till de sista veckorna i livet bf49beef-2eb2-4dcc-a794-b09b40a5bbe118316729697798 a07fe489-4616-4dda-9c06-1df778d3a20d196. Statiner kan i regel sättas ut rakt av och behöver inte trappas ut. Risken för s.k. rebound-effekter är liten. Vid instabil hjärt- och kärlsjukdom direkt efter en hjärt- och kärlhändelse (stroke eller hjärtinfarkt) bör man dock om möjligt behålla statinerna 34b6a000-350a-4f68-95c7-db3197e2b43919716729697798 8b855527-5538-4969-81f2-571e554966e9198.

Kortison bör om möjligt trappas ner till lägsta effektiva dos vid symtomlindrande behandling, och om möjligt sättas ut försiktigt vid livets slutskede för att undvika utsättningssymtom. Om behandlingen har pågått i max två veckor kan kortison i regel sättas ut direkt utan föregående nedtrappning. Behandlingen kan fortsätta till livets slutskede om det finns en stark symtomlindrande indikation, t.ex. att motverka hjärnödem vid primär hjärntumör eller hjärnmetastaser, att lindra smärta när annan smärtlindring inte haft effekt och att lindra illamående när annan antiemetika inte haft effekt (t.ex. vid malignt ileus) 3b301d6a-a6bb-47e0-93a1-ca886544666c199.

Om patienten inte kan svälja eller inte har något upptag från tarmen (såsom vid ileus) kan man ge betapred som intravenös eller subkutan injektion. Oftast kan det sättas ut under det sista dygnet utan utsättningssymtom eftersom effekten i kroppen finns kvar i mer än 48 timmar efter administrerad dos.

Antidepressiva, i synnerhet serotoninupptagningshämmare (SSRI), behöver trappas ut försiktigt för att undvika utsättningssymtom bf49beef-2eb2-4dcc-a794-b09b40a5bbe118316730097798. Dessa kan yttra sig som t.ex. yrsel, ångest, illamående, dimsyn, sömnproblem, huvudvärk och parestesier (domningar). I nuläget finns inte SSRI för parenteral administrering, så läkemedlet behöver sättas ut om patienten inte längre kan svälja. Det bästa är att trappa ner SSRI till lägsta effektiva dos, och vid utsättning i livets slutskede kan man behöva ersätta det med anxiolytika (bensodiazepiner) för att motverka ångest och utsättningssymtom f415481d-0d2f-440d-b821-fdf9b848957b20016730097798.