Palliativa kirurgiska, endoskopiska och interventionella åtgärder

Svårigheter att svälja kan ses vid esofagustumör med intraluminal växt och vid kompression utifrån pga. lungtumör eller förstorade lymfkörtlar. Vid partiellt hinder har patienten svårt att svälja föda och kan besväras av reflux och smärta. Tilltar hindret blir det också svårt att svälja flytande föda och dryck, och ett komplett hinder hindrar även att patienten sväljer saliv.

Misstanke om tillståndet bekräftas med DT-undersökning eller esofagus röntgen med nedsväljning av kontrastmedel alternativt gastroskopi.

Hinder på esofagus mellersta och nedre del kan avhjälpas med självexpanderande stent, dvs. ett rörformat nät som håller lumen öppet. Stenten läggs med endoskopiskt teknik i röntgengenomlysning medan patienten är sederad eller i generell anestesi. Efter ingreppet kan patienten ha retrosternal smärta under de första dagarna, i upp till en vecka, när stenten expanderar. Under denna period kan smärtlindringen behöva anpassas med dosjustering av opioid och eventuellt tillägg av NSAID-preparat eller spasmolytika. Därefter brukar stenten i sig inte ge upphov till smärta. Första dagarna efter stentinläggning ska patienten bara inta klar dryck eller flytande föda för att förhindra att fast föda stoppar upp. Därefter rekommenderar läkare och/eller dietist mjuk mat. Om fast föda täpper igen stenten kan detta lösas genom att rensa via endoskop.

Fortsatta besvär med smärta eller återkomst av sväljningssvårigheter kan bero på stentmigration, ocklusion av matbolus, tumöröverväxt vid stentänden eller tumörgenomväxt genom stentens nätmaskor.

Vid esofaguscancer och dysfagi är rekommendationen att välja stentbehandling om den förväntade överlevnaden är mindre än 3 månader. Vid längre överlevnad bör man överväga extern strålbehandling eller brakyterapi aa96c470-2bf4-4903-8ca3-089676ab0d175689719697927.

Vid högt hinder, inom 2 centimeter från den övre esofagussfinktern vid struphuvudet, är stent kontraindicerat eftersom det är förenat med persisterande smärta och globuskänsla. I dessa fall är strålbehandling eller laserbehandling aktuellt 568.

Den vanligaste komplikationen till esofagusstent är stentmigration, då stenten dislocerar till magsäcken. Risken för detta är störst vid stent som passerar gastroesofageala övergången, samt vid antitumoral behandling, som krymper tumören. Om sådan behandling planeras kan en temporär nasogastrisk sond vara att föredra.

Sväljningssvårigheter med neurologisk orsak är vanligt vid sjukdomar såsom stroke, ALS, Parkinsons sjukdom och demens. För att lindra sväljningsbesvär vid dessa tillstånd kan man i samarbete med logoped, fysioterapeut och dietist hitta optimal kroppsställning och födokonsistens för individen. Ofta kan förtjockningsmedel göra så vätskor blir lättare att svälja, och mosad eller passerad mat fungerar bättre än flytande.

Plötsliga kräkningar med stor volym (retentionskräkning) ses vid hinder i gastrointestinalkanalens övre del, så kallat högt hinder. Den fyllda ventrikeln kan ofta palperas som en utfyllnad i epigastriet medan klassisk tarmdistension som vid ileus saknas. Patienten känner ofta smärta och illamående före kräkning och upplever symtomlindring efter att fått tömma ventrikeln genom att kräkas. Orsaken till ett högt hinder kan vara pankreascancer, intraluminal tumörväxt i ventrikel eller duodenum, striktur till följd av ulcus eller kompression utifrån på grund av förstorade lymfkörtlar eller pankreascancer.

Den traditionella kirurgiska åtgärden, gastroenteroanastomos (GE), innebär att en ny förbindelse skapas mellan magsäck och tunntarm nedanför hindret, antingen vid laparotomi eller med laparoskopisk teknik. För att detta ska vara aktuellt måste patienten ha förutsättningar för att läka ut ett kirurgiskt ingrepp och ha en förväntad överlevnadstid som överstiger läkningstiden.

I den palliativa situationen föredrar man numera stentning av högt hinder i gastrointestinalkanalen eftersom det ger momentan symtomlindring och innebär ett betydligt mindre kirurgiskt trauma. Stenten förs på plats med hjälp av endoskop och i genomlysning, och åstadkommer ett öppetstående lumen genom det trånga partiet. Den avhjälper kräkningar och kan i bästa fall åter möjliggöra peroral fullnutrition. Ingreppet görs normalt i narkos för att säkra luftvägen.

Om problem återkommer efter en initialt lyckad stentning kan det bero på ocklusion av matbolus, stentmigration eller tumöröverväxt i stentens ände. Då kan det vara aktuellt att kontrollera med kontraströntgen, skopi eller DT. Matbolus kan rensas endoskopiskt. Vid stentmigration eller tumöröverväxt kan en ytterligare stent behöva läggas. Dock blir funktionen sämre ju längre parti som behöver stentas.

Om stent eller operation med GE inte är möjligt eller lämpligt ger avlastande gastrostomi en god symtomlindring, och ur komfortsynvinkel är det att föredra framför avlastande ventrikelsond. Patienten kan då inta tunnflytande föda via munnen och ventrikeln dräneras utan ventrikelsond. Avlastande gastrostomi kan oftast läggas med endoskopisk teknik (PEG).

Det finns en rad orsaker till en mekanisk eller funktionell obstruktion i tarmen som påverkar passage och digestion. Ett övergående ”tarmstopp” kallas subileus, till skillnad från ileustillståndet som är varaktigt. I den palliativa situationen kan läkemedel och förstoppning ge upphov till symtomgivande obstruktion. Malign tarmobstruktion innebär att en intra- eller extraluminal tumörväxt skapar hinder på en eller flera nivåer. Symtombilden beror på om hindret är relativt eller totalt, och på vilken nivå det ligger på. Höga hinder (distala ventrikeln till första delen av jejunum) utmärks av retentionskräkningar, dvs. stora kräkningsvolymer med kort föregående illamående (upp till 15 minuter) och av att illamåendet försvinner efter kräkning. Låga hinder (rektum-vänsterkolon) utmärks av kraftigt utspänd buk, upphörd avföring och gasavgång, och först sent i förloppet kräkningar och smärta. Tunntarmsileus utmärks av den klassiska triaden intervallsmärtor, kräkningar och utspänd buk.

Operativ åtgärd av tarmhinder, med eventuell resektion och tarmanastomos eller bypass förbi hindret, förutsätter att patienten är i tillräckligt gott skick för att både överleva ingreppet och läka den skapade anastomosen. I litteraturen brukar man rekommendera en förväntad överlevnad på minst 2–3 månader i grundsjukdomen och ett hyfsat allmäntillstånd (WHO funktionsstatus 2 eller bättre, dvs. vilar mindre än halva dagen). Faktorer som talar emot att öppen kirurgisk åtgärd skulle kunna hjälpa är multipla tarmhinder, utbredd karcinos, kraftig ascitesbildning, palpabel buktumör och tidigare problematisk ileuskirurgi 49021694-72ec-487e-909e-6cd1cceb1b08570.

Avlastande kirurgi med stomi kräver i sin tur att hindret inte sitter för högt eftersom en högt belägen stomi skapar stora problem med höga flöden, kort tarm med dålig digestion och absorption, och risk för bandageringsproblem med läckage ut på huden och sekundär smärtproblematik. Vid operativ åtgärd av utbredd tumörväxt i buken, eller efter tidigare omfattande kirurgi och eventuell strålskada, finns också alltid risk för tarmskador med efterföljande fistelutveckling. Vid bristande sårläkningsförutsättningar finns risk för anastomosläckage och sårruptur.

Sammantaget är det svårt att avgöra om en patient ska genomgå ett kirurgiskt ingrepp vid mekanisk obstruktion, och det beslutet bör diskuteras mellan kirurgen och den läkare som ansvarar för den palliativa vården.

Om kirurgisk åtgärd bedöms vara tekniskt omöjlig eller alltför riskfylld utifrån patientens tillstånd kan man stenta ett enstaka hinder på hög nivå, fram till övergången duodenum-jejunum, eller på kolonnivå, med en självexpanderande metallstent. Stenten läggs med hjälp av endoskop och i genomlysning, i sederat tillstånd eller i generell anestesi.

Vid malign tarmobstruktion som inte lämpar sig för kirurgisk åtgärd, eller när patienten befinner sig i sent palliativt skede, är farmakologisk ileusbehandling indicerad. Läkemedel med antisekretorisk (protonpumpshämmare + oktreotid och/eller hyoscinbutylbromid eller glykopyrron), kramplösande (hyoscinbutylbromid eller glykopyrron) antiemetisk (haloperidol) och smärtstillande verkan (stark opioid) tillförs då subkutant, regelbundet intermittent eller kontinuerligt via infusionspump. I vissa fall kan kortison under några dagar också ha en avsvällande verkan och förbättra passagen vid ett relativt hinder, och vid ett manifest hinder kan kortison ge ett tillägg till den totala symtomlindringen. Behandlingen bör handläggas av en enhet som har kompetens i specialiserad palliativ vård.

Avlastande gastrostomi, anlagd via operation eller endoskopi (PEG), ger en effektiv symtomlindring vid icke-operabelt ileus eftersom kräkningarna minskar och patienten kan inta flytande föda via munnen. Möjligheten till att inta föda peroralt, delta i den sociala gemenskapen kring en måltid och slippa ventrikelsond betyder ofta mycket för patienten, och det kan öka livskvaliteten. Dessa patienter behöver parenteralt nutritionsstöd då mat- och dryckesintaget endast är för välbefinnande och nutritionsrelaterad livskvalitet.

Ascites eller peritoneal tumörväxt ses ibland som ett hinder för att anlägga en avlastande PEG. Ascitesproblematiken kan dock avhjälpas med permanent ascitesdrän, och i studier har peritoneal tumörväxt inte visats vara något hinder c4dc0b76-2a32-4645-81ee-7bb15619801e5719721797927 97c03828-f722-4153-9106-5b183c90d642572.

Stasikterus uppkommer när gallflödet hindras genom extrahepatiska eller intrahepatiska gallvägar och kan bero på gallsten, tumörväxt med strikturering eller kompression utifrån på grund av tumör eller förstorade lymfkörtlar. För att kunna avhjälpa stasikterus och dess symtom med klåda, smärta och eventuell kolangit med avlastning måste gallvägarna vara dilaterade, vilket kan bekräftas med ultraljud eller DT.

Innan man fattar beslut om att försöka uppnå gallvägsavlastning ska man ta ställning till om ingreppet är möjligt och meningsfullt. Om patientens allmäntillstånd blev successivt sämre redan innan ikterusen debuterade, finns begränsad möjlighet att uppnå meningsfull förbättring av allmäntillståndet genom gallvägsavlastning. En sådan försämring orsakas troligen framför allt av snabb sjukdomsprogress i stället för det förhöjda bilirubinet, och gallvägsavlastning gagnar då inte patienten.

Inom palliativ vård är det sällan aktuellt med en operativ åtgärd med gallvägsavlastning i form av anastomos mellan gallväg och tunntarm, till exempel koledoko-jejunostomi, utan man avlastar i första hand med endoskopisk teknik, ERCP, då en stent placeras förbi hindret 7ba3b083-0475-4058-ab07-de0459fa41f6573. Stenten placeras genom eller förbi hindret och tillåter gallflöde till tarmen. Beroende på hindrets nivå och omfattning läggs en eller flera stentar. Plaststentar har begränsad hållbarhet och behöver bytas med några månaders mellanrum. Metallstentar har längre hållbarhet men är inte alltid lämpliga.

Om endoskopisk teknik inte är lämplig av tekniska eller anatomiska skäl, är alternativet PTC (perkutan transhepatisk kolangiografi). Det är en radiologisk teknik där man skapar tillgång till gallvägen genom punktion via huden. En kateter placeras utifrån och in i gallgången, så kallat yttre drän, och vidare förbi hindret och till tunntarmen, så kallat inre drän. I samma eller en senare seans kan stent placeras över hindret så att inre och yttre drän senare kan avvecklas. Ibland behöver de båda teknikerna – ERCP och PTC – kombineras för att uppnå önskat resultat.

ERCP görs i sedering eller generell anestesi. ERCP är inte möjligt om patienten tidigare genomgått vissa ventrikel-, lever- eller pankreasingrepp eller gastric bypass-operation mot övervikt. Om ikterus återkommer efter en till en början framgångsrik stentning kan det bero på att stenten migrerat (ändrat läge) eller ockluderats, eller på tumöröverväxt. Man kan då behöva byta stenten eller lägga en till. Vid en dåligt fungerande stent kan patienten få en infektion i gallvägarna, kolangit, vilket kan bli livshotande.

PTC utförs i generell anestesi. Om man vid PTC inte kommer förbi hindret får patienten ett yttre drän som ska hållas öppet för dränering. Om ett inre drän lagts finns det yttre dränet kvar, men det kan hållas stängt eftersom gallan då kan dräneras till tarmen via det inre dränet. Ett yttre PTC-drän kan ge smärta pga. mekanisk irritation. Om galla läcker vid sidan om dränet kan det ge lokal hudirritation och vara svårbandagerat. Vid återkommande problem med smärta och läckage ska man kontrollera dränets läge med kontraströntgen och eventuellt byta eller justera dränet. Det gäller även om ikterus kommer tillbaka, med eller utan kolangit.

Personalen på den vårdande enheten ska ha kunskap om att sköta PTC-drän och vara medvetna om riskerna med gallvägsstent eftersom kolangit kan tillstöta och vara livshotande om det inte handläggs på rätt sätt aa96c470-2bf4-4903-8ca3-089676ab0d17568.

Fistlar eller ”falska gångar” kan bildas mellan olika strukturer såsom tunntarm eller tjocktarm till hud eller till urinblåsa eller vagina. Fistelbildningen kan bero på tumörväxt men ses ibland efter kirurgi eller strålbehandling. Det kan ge upphov till smärta, lokal hudirritation, infektioner och dålig lukt. Kirurgiskt kan flödet genom fisteln minskas genom avledning med stomi på en nivå ovanför fistelns början, till exempel en ileostomi om fisteln finns mellan kolon och urinblåsa eller vagina.

Om kirurgisk avledning inte är möjlig eller bedöms riskabel kan det vara aktuellt med antisekretorisk farmakologisk behandling.

Vid symtomgivande hydronefros, med smärta eller infektion och hotande försämrad njurfunktion, kan uni- eller bilateral avlastning vara aktuellt. En nefrostomi läggs perkutant med ultraljud och genomlysning, oftast i lokalbedövning och lätt sedering. Nefrostomikatetern behöver läggas om regelbundet, 1 gång per vecka, och bytas var 3–6:e månad vilket görs i genomlysning. Om nefrostomikatetern rubbas ur sitt läge eller dras ut av misstag, eller om flödet upphör, kan patienten drabbas av smärta och feber. Detta ska åtgärdas skyndsamt för att undvika att patienten försämras, och samtidigt öka förutsättningarna för att en ny kateter kan föras in via den gamla kanalen.

Alternativet till nefrostomi är uretärkateter, dubbel-J-kateter eller stent som är anlagd från blåsan med cystoskopi. I vissa fall kan en uretärkateter anläggas från njurbäckenet ner till blåsan via nefrostomi i genomlysning.

Den interna avlastningen kan ge lokal irritation med symtom från njurbäckenet eller blåsan, och det är mer krävande att byta en uretärkateter än en nefrostomi.

Symtomgivande ascites (fri vätska i bukhålan) kan förekomma vid de flesta tumörsjukdomar med intraabdominal växt, leversjukdom och hjärtsvikt. Diuretikabehandling (furosemid plus spironolakton i individuellt utprovad dos) kan begränsas av hypotension och njurpåverkan. Ascites på grund av peritoneal tumörväxt svarar oftast sämre på diuretikabehandling. Laparoscentes ger snabb lindring men är resurskrävande. Tappningsvolymen och tappningsintervallet styrs av hur patienten reagerar (allmäntillstånd och blodtryck). Oftast kan patienten tappas på befintlig volym under det första dygnet utan negativa effekter. Erfarenhetsmässigt finns inget att vinna med albumintransfusioner vid ascites som är orsakad av malignitet.

Vid återfall av ascites kan ett permanent, tunnelerat drän vara ett alternativ till upprepade laparocenteser. Dränet läggs in i lokalbedövning, lämpligen med ultraljudsledning. Det kan sedan tappas vid behov utan förnyad punktion, i hemmet av en sjuksköterska eller ibland av patienten själv. Mellan tappningstillfällena ligger dränslangen stängd och bandagerad och orsakar sällan obehag. Risken för infektion är låg tack vare tunneleringen och möjligheten att hålla steril kopplingsyta mellan dränslang och tömningspåse. Det permanenta dränet tillåter att mindre volymer kan tappas oftare utan stor resursåtgång eller risk, och det ger en jämnare symtomlindring 0d53f22c-ba57-4ecb-9c17-041217b18f9042116758297927 611abf18-2969-471c-85f0-05044788d7dc574.

Vid behov av upprepade torakocenteser pga vätska i lungsäcken (pleura), bör ett permanent, tunnelerat drän övervägas. Dränet läggs in i lokalbedövning, lämpligen med ultraljudsledning. Infektionsrisken är låg genom att dränet är tunnelerat och kopplingsytan kan hållas steril mellan drän och dräneringspåse. Tappning sker intermittent efter behov, utan förnyad punktion. Dränet tappas antingen med påse och självfall tills symtomen har lindrats, eller med en särskild vakuumflaska så att pleurahålan kan tömmas helt. Tömning med vakuumflaska kan i vissa fall leda till ”torrtömning”, dvs. spontan pleurodes. Detta kan vara ett alternativ till farmakologisk, mekanisk pleurodes ac1c61cc-f7cb-40e6-9e18-f0293b4b79d1575.