Team inom palliativ vård
Ett teambaserat arbetssätt innebär att olika professioner och kompetenser samarbetar nära varandra och med patienten och de närstående. Detta multiprofessionella team säkerställer att alla aspekter av patientens välbefinnande tas i beaktande, vilket är avgörande för att erbjuda en personcentrerad palliativ vård.
Teamets sammansättning
Ett palliativt team utmärker sig genom sin expertis inom symtomlindring, kommunikation, teamarbete och närståendestöd samt genom sitt tvärprofessionella samarbete. Teamets målsättning är att förbättra livskvaliteten för patienter med palliativa vårdbehov oavsett ålder, sjukdom eller vårdform eller vårdnivå.
Teamets uppgift är att tidigt förutspå komplikationer utifrån den väntade sjukdomsutvecklingen och lägga fram en medicinsk vårdplan och en omvårdnadsplan. Teamets uppgift är även att stötta patienten och de närstående i deras mentala och funktionella anpassning till ändrade sjukdomsförhållanden.
Ett välfungerande team uppmärksammar tidigt förändringar i patientens tillstånd, och vägleder både patienten, de närstående och eventuell övrig vårdpersonal i processen för att förbereda sig och vården på det fortsatta sjukdomsförloppet 201. Teamets uppgift är även att stötta patienten och de närstående i deras mentala och funktionella anpassning till ändrade sjukdomsförhållanden.
Oberoende av teamets sammansättning är det viktigt med en öppen kommunikation mellan teamets medlemmar om rollfördelning, maktstrukturer och kompetens 202. Teamet, tillsammans med patienten och de närstående, ska arbeta mot ett gemensamt mål som är identifierat, dokumenterat, accepterat och förstått. Därför behöver varje medlem i teamet vara medveten om sin specifika roll 201 .
Team i allmän palliativ vård
Teamet sätts samman utifrån patientens behov. Teamet kan vara temporärt men ska bestå av den personal som i första hand ansvarar för patientens vård. Ett team inom den allmänna palliativa vården består av läkare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal samt fysioterapeut och arbetsterapeut, som tillsammans arbetar för att ge en personcentrerad vård. Beroende på patientens specifika situation kan andra professioner från slutenvården naturligt ingå i teamet, exempelvis onkologer, smärtläkare, dietister, logoped eller andliga företrädare 203. Kontakt med en palliativ konsultfunktion behövs ibland.
Team i specialiserad palliativ vård
Ett specialiserat palliativt team är ett multiprofessionellt team med fast konstruktion. Denna struktur skapar en stabil grund för vården så att medlemmarna snabbt kan anpassa insatser efter patienternas föränderliga behov. Teamet ska innehålla läkare med specialistkompetens i palliativ medicin och sjuksköterskor som är specialiserade i palliativ omvårdnad. Dessutom bör en person med psykosocial kompetens ingå, med fördel en kurator 201204. Arbetsterapeut och fysioterapeut med fördjupad kunskap i palliativ vård bör också ingå i teamet. Ibland har teammedlemmarna sin anställning vid olika enheter, men samarbetar dagligen i en teamkonstruktion. Dietist kan vara värdefullt att ha nära samarbete med då denne kan skapa ett mervärde genom att beakta etiska och kulturella frågor inom nutritionsområdet för palliativa patienter fram till livets slutskede. Tillsammans med övrig personal i teamet säkerställs en personcentrerad vård genom nutritionsbehandling på väl avvägd nivå 151. Ett team kan också ha en konsultfunktion utan eget patientansvar och samarbeta med kommunal och regional primärvård eller slutenvård om patientens vård.
Sömlös övergång i palliativ vård mellan olika vårdgivare
Patienter med palliativa vårdbehov vårdas ofta vid flera olika enheter under sjukdomstiden, exempelvis specialiserad slutenvård och öppenvård på sjukhus och regional och kommunal primärvård samt av palliativa team med olika tillhörigheter. Särskilda rutiner och arbetssätt måste utvecklas så att patienten kan förflyttas sömlöst genom vårdsystemet, utan avbrott och bortfall av viktig information. Regional och kommunal primärvård har ett stort gemensamt ansvar för stora patientgrupper med palliativa vårdbehov och behöver rutiner för att gemensamt planera vården och gemensamt följa patientens tillstånd och vårdbehov. Samordnad individuell plan (SIP) är ett exempel på strukturerad planering av patientens vård då flera vårdgivare samverkar. Regelbundna avstämningar och en säker rutin för läkemedelsordinationer behövs därutöver. När patienter förflyttas mellan slutenvården och öppenvården är det viktigt att planera för utskrivning och uppdatera SIP. Sömlösa övergångar i den palliativa vården är viktigt för att säkerställa att patienter med palliativa vårdbehov får en personcentrerad och sammanhållen vård liksom en tydlig medicinsk behandlingsstrategi.
Teamarbete, effektiv kommunikation och samarbete mellan olika vårdnivåer är också nödvändigt för att koordinera vården. Vidare behövs kontinuerlig kompetensutveckling inom palliativ vård för all personal som vårdar personer med palliativa vårdbehov, för att skapa trygghet, liksom tydliga rutiner för både patientnära arbete och olika samverkansformer.
Det ska finnas tydliga vårdplaner som är dokumenterade och tillgängliga för alla involverade vårdgivare. För förslag på vad en vårdplan ska innehålla, se avsnitt 12.4.3. Dessa vårdplaner ska följas upp regelbundet för att anpassa insatserna efter patientens förändrade behov. Resurser från både regionen och kommunen, såsom specialistvård, hemsjukvård och hemtjänst, måste vara lättåtkomliga och anpassade i vårdprocessen. När flera enheter samverkar om patienter bör det även finnas tydliga rutiner för gemensam hantering av avvikelser.
Reflektion och handledning
All personal som arbetar med personer som har en livshotande sjukdom eller är döende, oavsett typ av vårdenhet, bör erbjudas regelbunden möjlighet till reflektion 622. Det finns olika former av reflektions-, handlednings- och samtalsgrupper, och syftet, formerna och kravet på ledarens kompetens varierar 119. Personalens behov och tillgänglig handledningskompetens bör styra utformningen.
Dessa grupper är i första hand ett emotionellt stöd för personal som hanterar många känslomässigt tunga situationer i sitt arbete. Det handlar därför om en nödvändig personalvårdande insats, inte minst för att förebygga arbetsrelaterad stress 205 206 . Reflektion och handledning främjar ett kontinuerligt lärande, utvecklar det professionella förhållningssättet och gynnar samarbetet i teamet 207 .
Reflektion, syfte och behov
Genom att ordna kontinuerliga reflektionstillfällen får personal möjlighet att samtala och reflektera över något som är aktuellt för dagen, något som nyligen har hänt eller något som man talade om på en tidigare träff. Reflektionerna från deltagarna kan också ge underlag för en diskussion om sätt att hantera vissa situationer.
Reflektion hjälper personalen att förstå sina egna tankar och känslor om palliativ vård, vilket i sin tur möjliggör ett bättre bemötande av patienter och närstående. Genom att reflektera över sina egna värderingar och attityder kan personalen skapa en mer personcentrerad vård, där patientens behov och önskemål prioriteras. En reflektionsgrupp är öppen så att de som kan och vill deltar. Om någon händelse upplevs som särskilt svår kan man ha en akut reflektionsgrupp, eller om tiden i den ordinarie reflektionsgruppen inte räckt till 151208.
Den som ska leda en reflektionsgrupp bör ha grundläggande kunskap om gruppteori och kunna identifiera grupprocesser där deltagarna kan inta olika roller och mönster, som kan medföra att en gruppverksamhet blir positiv eller går över styr. Det finns reflektionsledarutbildningar som tagits fram i samarbete mellan Palliativt centrum (www.palliativtcentrum.se), Palliativt kunskapscentrum i Stockholm (www.PKC.regionstockholm.se) och Palliativt centrum Västra Götaland, Palliativt Centrum Högsbo (sahlgrenska.se/palliativt-centrum-hogsbo) 110.
Handledning
Handledning går ut på att erbjuda en både skyddande och tillåtande miljö så att deltagaren, genom samtal med och reflektioner från handledare och andra, kan möta sin egen och andras sårbarhet, få distans till sitt arbete och öka sin kompetens inom palliativ vård. Handledning innebär att handledaren är en utbildad handledare. Det är en slutengrupp som träffas ett par gånger per månad under cirka 1–2 år.
Handledning ger kontinuerlig möjlighet till återkoppling på sitt eget arbete, på arbetssätt och på sig själv som en personlig resurs i arbetet. Handledning kan ske både i grupp och enskilt, och ramarna för handledningsträffarna ska vara uppgjorda på förhand. Inom den allmänna palliativa vården är handledning vanligast när det finns specifika behov, men inom specialiserad palliativ vård är det mer vanligt att man regelbundet har reflektionstillfällen.
Teamets möjlighet till reflektion och handledning kan utgöra en utmaning för personal inom primärvården där teamet ofta består av professioner med olika huvudmän, exempelvis läkare från hälsocentral/vårdcentral, sjuksköterskor, arbetsterapeut, fysioterapeut från den kommunala hemsjukvården samt hemtjänstpersonal. Det är därför av vikt att se över regionala och lokala lösningar då samordning och gemensam reflektion över organisationsgränser är av stort värde.
Etisk reflektion
Förutom medicinska frågor och omvårdnadsfrågor omfattar palliativ vård också många etiska aspekter, till exempel vilken vårdåtgärd som är den bästa för patienten, hur man gör när respekt för patientens självbestämmande hamnar i konflikt med de närståendes önskan och hur stora resurser vården av en enskild patient bör få ta i anspråk. Skillnader i kulturer kan också vara utmanande. Det kan vara utmanande för personalen att hantera dessa frågor, och för att undvika etisk stress är det viktigt att teamet runt patienterna skapar utrymme för gemensamma etiska reflektionstillfällen.
Det är bra att avsätta tid för etisk reflektion i samband med teamronderna inom det ansvariga vårdteamet, där man fokuserar på enskilda patienter eller närstående och försöker lyfta fram både medicinska fakta och olika värderingar. Genom att regelbundet lyfta etiska frågor i de aktuella patientfallen kan teamdeltagarna bli mer uppmärksamma på att alla har olika syn på vad som är viktigt och betydelsefullt, och då kan flera perspektiv framkomma. Denna gemensamma reflektion, där teamets olika kompetenser kompletterar varandra, kan i slutändan bidra till att personalen blir tryggare, samtidigt som vården blir mer personcentrerad och patientsäker.
För att lyfta etiska frågor i teamet kan man också samlas för regelbunden etisk reflektion om principiella etiska frågor, till exempel ett etikkafé. Diskussionen kan gärna handla om vanligt förekommande ämnen såsom prioritering till vårdplats, krav från patienter, bemötande och beslut om vårdinnehåll. Genom att gemensamt öva på sådan reflektion blir deltagarna vana vid att sätta ord på etiska problem, identifiera etiska värderingar och finna sätt att hantera olika uppfattningar i teamet. Detta kan förbättra förutsättningarna för att hantera framtida verkliga problem 209. Se även Kapitel 6 Palliativ vård – grunder och etisk plattform.