Bilaga 1 KVAST CUP – cancer utan känd primärtumör

Svensk Förening för Patologi – Svensk Förening för Klinisk Cytologi

Histologisk och immunhistologisk undersökning av mellannåls- och/eller grovnålsbiopsier, endoskopiska eller kirurgiska biopsier har fördelar gentemot cytologisk undersökning av finnålsaspirat, men moderna cytologiska metoder (cellblock och immuncytologi) kan också ge goda resultat. Risken för tumörspridning är liten vid finnålsbiopsi men ökar vid större nåldiameter, flera stick och visceral tumör nära bukhinnan (4, 5). Vid provtagningen eftersträvas atraumatisk teknik och koagulationsaspekter beaktas. Patologlaboratorierna ska använda kvalitetssäkrade metoder, knutna till automatisering och deltagande i extern kvalitetssäkring.

Användning av immunmarkörer bör begränsas till ett antal väl beprövade sådana med känd sensitivitet och specificitet. Med ökat antal använda markörer minskar sannolikheten att de kombinerade resultaten ger diagnos. I dagens läge ger ingen markör och ingen kombination av markörer helt säkra resultat, men vissa markörer är mer specifika och bör vägleda i utredning och behandling.

Tolkning av immunresultat och deras betydelse för sannolikheten av primärlokalisationen kräver speciell kompetens. Många studier i ämnet är svåra att jämföra med varandra. Vid bedömningen vägs epidemiologi, ålder och kön, sjukhistoria och riskfaktorer, kliniska och radiologiska fynd, vanligaste ursprung av metastaser i biopserade organ samt den fenotyp som kan förväntas i organets egna tumörer, specificitet och sensitivitet för använda markörer, intensitet och cellulär lokalisation av infärgningen och andelen färgade tumörceller.

Tolkningen av immunhistokemin kan variera mellan olika markörer. Dock anses stark positivitet i > 50 % av tumörcellerna regelbundet vara positivt utfall, och 10 % är vanligast som nedre gränsvärde för positivitet. Morfologisk och immunmorfologisk primärtumörsökning bör grundas på ett systematiskt närmande, exempelvis enligt följande algoritm modifierad efter Oien (6) och reviderad efter Liu och Lin (7).

Bevisa att biopsin är representativ, innehåller tillräcklig viabel tumörvävnad för specialfärgningar och att tumören är malign. Morfologi räcker oftast.

Morfologi kan användas för att upptäcka t.ex. keratinisering eller körtelformationer eller melanin i tumörceller, som avslöjar tumörens klasstillhörighet. Flera tumörmarkörer kan stödja och bekräfta bedömningen. Markörer med brett spektrum skall användas, se nedan. Lymfom, sarkom och melanom utreds och behandlas enligt motsvarande vårdprogram, och det finns i dag inga morfologiska metoder för att säkert spåra dessa tumörformers primärlokalisation (8, 9).

Epiteliala markörer: Flertalet CUP är epiteliala tumörer, carcinom. Bredspektrum cytokeratinblandningar, så kallade pan-cytokeratinmarkörer, (en cocktail av både typ I, acidic, low molecular weight och typ II, basiska, high molecular weight cytokeratiner), till exempel AE1/3 eller MNF116, reagerar diffust och starkt med de allra flesta carcinom i nära 100 % av fallen.

Melanommarkörer: Sox-10 nukleär positivitet identifierar de flesta metastatiska maligna melanom med nära 100% sensitivitet och specificitet, men förekommer också i hudadnextumörer. S-100 har 97 % sensitivitet för melanom och 75-87 % specificitet (färgar också nervtumörer, fettceller, bröst och spottkörteltumörer, Langerhans-cells histiocytos, med flera). Melan-A har 75-92 % sensitivitet, 95 % specificitet för melanom (färgar också bl.a. vissa sarkom, granulosacellstumörer och binjurecancer). HMB45 har 75-90 % sensitivitet, 95 % specificitet för melanom, reagerar inte med lymfom och carcinom. Tyrosynas är ny markör med hög specificitet, 97-100 %. Mart-1 (melanom associerad antigen som känns igen av T celler) är en nyare markör med hög specificitet. Kombination av dessa markörer verifierar de allra flesta melanom, men sarcomatoida melanom kan vara negativa. Ytterst sällan uttrycker melanom cytokeratin och även endokrina markörer. Markörer för melanom uttrycks också av vissa icke melanocytära tumörer (10, 11). Till exempel klarcellig sarkom som är också positiv för melanommarkörer men har en diagnostisk mutation i EWSR1.

Lymfoida markörer: LCA är en lymfoid markör med brett spektrum och hög sensitivitet och specificitet (särskilt om den kombineras med B- och T-cells-markörer, som CD20 och CD3), som reagerar med de flesta låg- och höggradiga non-Hodgkins lymfom men inte med carcinom, sarkom och melanom. Anaplastiskt storcelligt lymfom är dock negativt för LCA (färgas med ALK1 och CD30) liksom granulocytiskt sarkom (positivt för CD15, CD43, CD68, myeloperoxidas). Hodgkins lymfom har ofta typisk morfologi och immunprofil.

Sarkom: Sarkomens primärtumörer blir oftast uppenbara innan de spritt sig, och metastaser av sarkom i ett CUP-scenario är ytterst sällsynta. Vanligare är en sarkomliknande metastas sarkomatoitt carcinom eller melanom. Metastatiskt sarkom är sällan positivt för pan-cytokeratin, i så fall fokalt och enbart i sin epiteloida komponent. Epitelioitt sarkom är cytokeratin-positiv, men kan diagnostiseras pga. INI-1 negativitet (12). Rhabdomyosarcom är ofta cytokeratin-positiv, uttrycker dock muskelmarkörer (till exempel desmin). Gastrointestinal stromal tumör (GIST) uttrycker cKIT (CD117) och DOG1, men cKIT kan uttryckas av flera sarkom, carcinom, germinalcellstumörer, merkelcellscancer, thymomas och en del andra tumörer. Metastatisk GIST är oftast DOG1-positiv. Notera att GIST sällan metastaserar utanför bukhåla/lever, men andra lokaler finns beskrivna. Leiomyosarkom kan också visa uttryck av cytokeratin. S-100 är positiv i vissa sarkom. Vimentin, som ofta används som mesenkymal markör, uttrycks av de flesta melanom och ofta även av carcinom. En tumör som är negativ för LCA, pan-cytokeratin och melanommarkörer men är positiv för vimentin är dock med stor sannolikhet ett sarkom.

Mesoteliom markörer: Calretinin ger oftast positivitet i mesoteliommen r mesotelmarkörer bör användas: WT1, D2-40, osv. Observera att mesotelet är positivt för cytokeratinblandningar, framför allt CK5/6. Förlust av nukleär BAP1 talar starkt för mesoteliom men kan vara negativ i andra maligniteter också (Intrahepatic Cholangiocarcinom, duktal bröstcancer, småcellig lungcancer) (13).

De flesta metastatiska germinalcellstumörer hittas hos män med ursprungstumör i testis. Cirka 40 % av primära testistumörer är seminom, 20 % är embryonal cancer, resten är ofta blandtumörer. Tumörerna är ofta möjliga att bota, vilket gör att diagnostisering är av största vikt. Följer man algoritmen och tar med germinalcellstumörer i den, är differentialdiagnosen relativt lätt. Skivepitelcancer utgör 5–10 % av CUP och drabbar oftast regionala lymfkörtlar. Högt differentierade varianter känns oftast igen vid rutinhistologi. Lågt differentierade, spolcelliga och basaloida skivepitelcancrar är svårare att diagnostisera. Neuroendokrina tumörer utgör cirka 5 % av CUP och har olika differentieringsgrad. Solida adenocarcinom liknar neuroendokrina tumörer men saknar diffus positivitet för deras markörer och ofta för vanliga adenocarcinommarkörer. Primära sådana tumörer i lever och binjure kan vara svåra att histologiskt skilja från metastaser.

Germinalcellstumörer: Markören OCT4 påvisas i seminom och embryonalt carcinom med nära 100 % sensitivitet och specificitet. SALL4 och LIN28 är utmärkta nyare bredspektrum markörer för germinalcellstumörer. Icke seminomatösa tumörer är positiva för pan-cytokeratin. Alla germinalcellstumörer med undantag av vissa yolk sac-tumörer är positiva för PLAP. Yolk sac-tumörer är i stället positiva för AFP, tumörernas koriocarcinomatösa komponent med HCG. CD30 överuttrycks i embryonal cancer, men också i vissa lymfom.

Skivepitelcancer: Cytokeratin, p40 och p63 är inga högspecifika skivepitelmarkörer trots att de uttrycks i 80–90 % av skivepitelcancrar. CK5/6 uttrycks också ofta i mesoteliom (90 %). Metaplastisk och basal-like bröstcarcinom uttrycker CK5/6, CK14 och p63 vilka kan också uttryckas i 20–60 % av spottkörteltumörer, urotelcellscancer, cancer med origo i ovarium och pankreas. Lungadenocarcinom kan uttrycka p63, men sällan CK5/6. p63 och p40 identifierar skivepitelcancer i lunga med hög sensitivitet, dock är p40 betydligt mer specifik i detta avseende (66 % respektive 100 %). Skivepitelcarcinom är oftast negativa för adenocarcinommarkörer.

Det finns inga pålitliga markörer för att primärlokalisera skivepitelcarcinom. Möjlighet till primär cervixcancer finns dock om HPV-infektion eller p16-uttryck kan påvisas i tumörcellerna. Likaså uttrycker ofta metastaser av orofaryngeal skivepitelcancer p16 och är HPV-positiva. Påvisande av Epstein-Barr-virus (EBV) kan också bidra till primärtumörsökning vid skivepitelcancer i huvud-hals-regionen (14, 15, 16, 17).

Metastas av skivepitelcancer med origo i thymus är CK5- och p40/p63-positiv, liksom metastas av skivepitelcancer oavsett ursprung. Uttryck av CD5, PAX8 och CD117 i tumören talar dock för metastas av just thymuscancer. Andra primära thymusmaligniteter, såsom NEC och LCNEC, visar samma immunprofil som vid annan origo.

Urotelcellscancer är vanligen CK7+/CK20+ och uttrycker GATA3 i mer än 80 % av fallen. Uroplakin II uttrycks av de flesta urotelcellscancrar (och är mer sensitiv och mer specifik än uroplakin III) (18).

Neuroendokrina tumörer: Chromogranin A och synaptophysin är högspecifika markörer, särskilt i kombination, men är mindre sensitiva eftersom de saknas i en del lågt differentierade neuroendokrina tumörer. CD56 och PGP9.5 är bredspektrummarkörer för neuroendokrin fenotyp. Carcinom kan uttrycka fokal positivitet för dessa markörer, men sannolikheten att tumören verkligen är neuroendokrin ökar med en ökad andel färgade celler. Endokrina tumörer kan vidare karakteriseras genom specifika produkter såsom insulin, glukagon med flera hormonuttryck, eller andra specifika uttryck såsom CK20 i merkelcellstumörer. Primärlokalisation i lunga kan spåras med hjälp av TTF1 som finns i 43 % av högt differentierade neuroendokrina tumörer och i 90 % av småcelliga lungcancrar, men även i 50 % av småcelliga cancrar av annat ursprung. CDX2 uttrycks i mer än hälften av neuroendokrina tumörer i tunntarm, appendix och kolon, SATB2 i mer än 75 % av sådana tumörer med ursprung i colon och rektum, något färre i appendix, och mycket sällsynt i ventrikel, pankreas eller tunntarm. CDH17 (cadherin 17) är en nyare markör som uttrycks av tumörer i hela gastrointestinala kanalen. Cytokeratin 7 är typiskt negativ i de flesta kolorektala tumörer. Cirka 60 % av endokrina pankreastumörer uttrycker progesteronreceptorer, och mer än 75 % uttrycker PDX1.

De flesta CUP är lumenbildande adenocarcinom och uttrycker ”glandulära” cytokeratiner, CK 8, 18, 19 och 7, till skillnad från skivepitelcancer. Vissa adenocarcinom har typisk morfologi i rutinfärgning så att erfarna patologer kan föreslå primaritet utan stöd av immunmarkörer. Immunfenotypning ökar träffsäkerheten och bör börja med en kombination av CK20 och CK7 kompletterat med ”organspecifika” markörer (Tabell 2).

CK7-/20- adenocarcinom

Hepatocellulär cancer (HCC) kan innehålla gallpigment, cytoplasmatiska fettvakuoler eller Mallory hyalin; ARG1 är den mest specifika och sensitiva (>90%) markören för att identifiera både högt och lågt differentierad HCC. Glypican 3 är en nästan lika bra markör i detta avseende som dessutom inte uttrycks i benigna levertumörer och reaktiva leverförändringar. HepPar 1 (hepatocytantigen) identifierar HCC med 55–95 % sensitivitet och måttlig specificitet men kan även hittas i ventrikelcancer med flera tumörer. AFP (alfa-fetoprotein) färgar bara 20–32 % av HCC. Den typiska kanalikulära positiviteten i HCC för polyklonal CEA (70–80 % av fallen), CD10 (40–60 %) och CD13 (96 %) är nära hundraprocentigt specifik. TTF-1 (klon 8G7G3/1) visar cytoplasmatiskt positivitet i HCC.

Njurcancer (RCC): Mer än 90 % av klarcelliga njurcancrar är CK7-/CK20-, men uttrycker bredspektrum – cytokeratiner och vimentin. PAX8, RCC markör och CD10 identifierar klarcellig njurcancer men med varierande specificitet, framför allt i lågt differentierade tumörer. För övriga typer av njurcancer, se relaterat KVAST-dokument.

Binjurebarkcancer är också CK20-/CK7- och färgas av inhibin (70-100 %), Melan-A (50-100 %), Calretinin (90 %) och Mart-1 med hög specificitet. Av praktisk betydelse är att dessa markörer vanligen inte uttrycks av tumörer i näraliggande organ (lever och njure). Inhibin färgar dock också ovariella stromatumörer, Melan-A också melanom och angiomyolipom, och Calretinin också mesoteliom.

Prostatacancer är i de allra flesta fall CK7-/CK20-. Primär prostatacancer uttrycker PSA i 95-100% av fallen, och PSA är högspecifikt (upp till 99 %) men i sällsynta fall uttrycks även av bröst-, spottkörtel- och hudadnextumörer. Lågt differentierad prostatacancer kan förlora sin PSA-positivitet. I dessa fall kan NKX3 homeobox-1, PAP eller p501s användas.

Den sällsynta medullära varianten av koloncancer är också CK7-/20- men kan identifieras med SATB2 och CDH17.

CK7+/20- adenocarcinom

Lungadenocarcinom är oftast CK7+/CK20-. TTF-1 är en sensitiv och specifik markör som uttrycks i 70-90 % av icke-mucinöst lungadenocarcinom, 90 % av småcelliga cancrar och i 40-50 % av storcelliga lungcancrar, men sällan (i mindre än 10%) av skivepitelcancer. TTF-1 uttrycks i mer än 80 % av thyreoideatumörer, och förekommer fokalt i ett fåtal extrapulmonella adenocarcinom; fokal infärgning i gallgångscancer, endometriecancer, ovarialcancer, ventrikel-, kolon-, bröst-, cervix-, pancreas-, urotel- och hepatocellulär cancer har rapporterats. TTF-1 uttrycks i 30-50% av adenoidcystisk spottkörtelcancer. Napsin A är en markör som uttrycks i adenocarcinom i lunga med relativt hög sensitivitet och specificitet. Den är negativ i mesoteliom och brösttumörer, men färgar en tredjedel av RCC och gastrointestinala tumörer och klarcelliga gynekologiska carcinom, ffa ovariala carcinom. Lepidiskt adenocarcinom är ofta CK7+/CK20+ och TTF-1+. Vissa mucinösa/colloid adenocarcinom och enterisk-typ lungcancrar är ofta CK7+/CK20+, cdx-2+, Napsin A- och TTF-1- (19). Den så kallade ”SMARCA4-deficient cancer” har atypisk immunfenotyp och uttrycker HepPar-1 men inte TTF-1 (20).

Bröstcancer är oftast CK7+/CK20-. Cirka 80 % av dem är ER-positiva. Gynekologiska adenocarcinom (ovarium, corpus) är ofta ER-positiva, men uttrycker också Ca125 och WT1. En liten andel adenocarcinom utanför bröst- och gynsfären är också ER-positiva (lunga, kolon, prostata, ventrikel). GCDFP (gross cystic disease fluid protein) uttrycks av 54–75 % av bröstcancer, inte sällan fokalt, med specificitet över 90 %, men påvisas också i en del spottkörteltumörer, hudadnextumörer, prostata- och lungtumörer. Mammoglobin färgar in mindre än hälften av bröstcancrarna och hittas också i ER-negativa tumörer. Spottkörteltumörer och corpuscancer kan dock också uttrycka mammoglobin. GATA3 är nyare markör som initialt har rapporterats färga in >90 av bröstcancrar, men senare studier tyder på en något lägre sensitivitet; GATA3 färgar en hög andel uroteliala tumörer, tumörer i parathyroidea, cervix och spottkörtlar och förekommer också sällsynt i andra carcinom. GATA3 uttrycks av de flesta hudtumörer (såväl basaliom som skivepitelcancer och hudadnextumörer) (21, 22).

Thyreoideacancer: Follikulär och papillär cancer i thyreoidea uttrycker thyreoglobulin och TTF-1 i över 75 % av fallen. PAX8 är en nyare markör som är sensitiv och relativt specifik för follikulära och papillära thyreoideatumörer (uttrycks nästan av 100 % av dessa tumörer), men uttrycks även av RCC och gyn-tumörer. Papillär cancer uttrycker HBME-1 i de flesta fall. Medullär cancer är neuroendokrin och uttrycker calcitonin, chromogranin A, synaptophysin och ofta TTF-1, men sällan PAX8. Anaplastiska thyreoideacancer uttrycker mer sällan thyreoglobulin och TTF-1, men uttrycker PAX8 i cirka 70 % av fallen.

Gynekologisk cancer

Cervixadenocarcinom kan vanligen identifieras med hjälp av diffus p16-positivitet och HPV virusanalys samt CEA-positivitet, och negativitet för vimentin. En mindre grupp adenocarcinom i cervix är p16-negativ, men då ofta mucinösa och CEA-positiva.

Endometroid corpus- och ovariecancer (inkl. den ”seromucinösa” typen), å andra sidan, är oftast vimentin-positiv, negativ/ospecifikt infärgad för p16 och uttrycker ER och PAX8. Serös endometriecancer ofta är PAX8-positiv, p53 aberrant (helt positiva eller helt negativa), och oftast svagt infärgad eller negativ i ER, PGR och WT1.

Serösa tubo-ovariella adenocarcinom är vanligen CK7+/CK20- och uttrycker ofta ER och Ca125. Ca125 uttrycks också i endocervikala adenocarcinom (62 %), adenocarcinom med ursprung i pankreas och gallvägar (60 %) och lungadenocarcinom (25–40 %). PAX8 uttrycks i mer än 75 % gyn-tumörer av Müllerskt ursprung, huvudsakligen från övre gyntrakten. Tubo-ovariella serösa tumörer uttrycker också WT1, en specifik markör som också påvisas i leukemier, melanom och mesoteliom, men mindre ofta i endometriet och aldrig eller ytterst sällan i pankreas/gallgångstumörer, gastrointestinala eller brösttumörer. Klarcellig ovarial cancer uttrycker PAX8, pVHL, HNF1B, p501s och Napsin A och är negativa för ER och PGR. För mucinösa ovariala tumörer se nedan.

CK7-/20+ tumörer

Kolorektalcancer är CK7-/CK20+ i cirka 90 % av fallen. SATB2 (special AT-rich sequencebinding protein 2) är mycket specifik och sensitiv markör för kolo-rektala tumörer, i kombination med CK20 identifieras > 95 % av dessa tumörer. En lika bra markör för kolo-rektala tumörer är cadherin 17 (CDH17) som uttrycks i tumörer från hela gastrointestinalkanalen, medan SATB2 är mer kolon-specifik (23). Kolo-rektal cancer har stark diffus positivitet för CDX2 i mer än 90 %. Lika stark diffus CDX2-infärgning ses i 64 % av mucinösa ovariala tumörer, i 20–30 % av gastro-esofageala adenocarcinom och i sällsynta adenocarcinom i urinblåsa. Ytterst sällan finns CDX2-positivitet i icke-gastrointestinala tumörer, men uttrycks av intestinalt differentierade tumörer med origo i främst lunga och ovarium.

Utöver tumörer i gastrointestinala kanalen hör adenocarcinom i urinblåsa, Merkelcells-carcinom och småcellig spottkörtelkancer också till CK7 /20+ gruppen.

CK7+/20+ tumörer

Mucinösa ovariala adenocarcinom är oftast CK7+/CK20(+) och uttrycker CDX2 i 64 %, Ca125 i 20 %, mesothelin i 30 %. Invasiva mucinösa ovariala adenocarcinom är sällan ER-positiva.

Adenocarcinom i pankreas, gallblåsa och gallvägar inklusive primära kolangiocarcinom i lever har nästan identisk immunfenotyp. De är oftast CK20+/CK7+ och är regelbundet CEA-positiva. Uttrycker de CDX2 är infärgningen vanligen fokal och svag till skillnad från den vid kolo-rektala tumörer. Duktalt adenocarcinom i pankreas kan numera identifieras mera specifikt med markörerna Maspin och placental S100 (S100P). Dessa tumörer är vanligen negativa för von Hippel-Lindau tumör supressor (pVHL) medan intrahepatiska kolangiocarcinom är pVHL-positiva. Detta är ett lovande sätt att särskilja primär kolangiocellulär levercancer och metastaser från pankreascancer. Primär kolangiocellulär levercancer är negativ för SATB2. Urotelcellscancer, cancer med ursprung i övre gastrointestinala kanalen och tunntarm och enstaka (mucinösa) lungadenocarcinom hör också till CK7+/20+ gruppen.

Adenocarcinom med identisk primaritet kan tillhöra olika CK20/CK7 kategorier, vilket ytterligare försvårar primärtumörsökningen med immunhistokemi. Ventrikelcancer är ett typiskt exempel som visar en relativt jämn fördelning av fallen mellan alla fyra kategorier. I övrigt liknar ventrikelcancer med sin immunfenotyp andra primärtumörer i övre gastrointestinala trakten genom att uttrycka CEA och CDH17, ofta CDX2, MUC1 och att vara SATB2-negativ.

Morfologiska egenskaper hos tumörer kan möjliggöra användning av mer riktade immunhistokemiska algoritmer. Ett exempel är signetringcellscancrar, som har sitt ursprung i bröst, ventrikel och kolon-rektum, och sällan i andra organ. ER-positivitet och CK20-negativitet talar för ursprung i bröst, ER /CK20+ fenotyp för gastrointestinalt ursprung. Vid metastaser i pleura, peritoneum och perikard ska möjligheten av mesoteliom alltid beaktas. Lämpliga mesotelmarkörer är calretinin, CK5/6, mesothelin, WT1 och D2-40 och lämpliga epiteliala markörer, som vid mesoteliom utfaller negativt, är BERP4, CEA, MOC31 med flera.

Parallellt med primärtumörsökningen bör man immunhistokemiskt bestämma relevanta prediktiva markörer såsom ER, HER-2 och vid sarkom CD117, liksom proliferationsmarkörer, främst Ki67, för terapibeslut. Vid den immunhistokemiska bestämningen ska laboratorierna följa KVAST-dokumentens rekommendationer.

Mera detaljer finns i referenser 6, 7 och 9. En hel volym av Archives of Pathology & Laboratory Medicine var dedikerad till CUP:s immunohistokemi 2015 (8).

Tabell 2. Urval av användbara antikroppar vid mest vanliga primärtumörlokalisationer vid CUP. Modifierad efter Stigliano et al (5).

+ = positiv i > 75 % av fallen
+/- = positiv i 50–75 % av fallen
-/+ = positiv i 25–50 % av fallen
- = positiv i < 25 % av fallen

Molekylärpatologisk karaktärisering vid CUP bör idag övervägas i ett flertal syften.

1. Molekylära diagnostiska markörer för fastställande av tumörtyp
2. Molekylär utredning av ursprungsorgan (Tissue of origin; TOO)
   1. Expressionsanalys RT-PCR; microarray chips, NGS- Next generation sequencing
   2.  miRNA
   3. Whole genome & exome sequencing visar vävnadsspecifika molekylära mutations signaturer
3. Molekylär prognostisk testning
4. Molekylär prediktiv testning
5. Molekylär uppföljning av terapirespons
   1. Rebiopsi vid progress, recidiv eller metastas
   2. Liquid biopsy; CTC (Circulating Tumor Cells)

Vad gäller tillämpningen som tumördiagnostiska markörer kan ett flertal olika molekylärpatologiska tekniker tillämpas regelmässigt inom patologisk diagnostik och prognostik, såsom FISH, RT-PCR, Methylieringsprofiler och Next Generation Sequencing (NGS). Detta kan genomföras även i differentieringen mellan benigna och maligna tumörer med t.ex. ploidi-analys. Vissa molekylära analyser är diagnostiska, framför allt i hematologiska maligniteter, sarkom, malignt mesoteliom och även vissa epiteliala tumörer.

Det användningsområde som är direkt användbart i dagsläget är en extensiv molekylär karakterisering av tumörerna med avseende på specifika molekylära förändringar (punktmutationer, insertioner, deletioner, amplifikationer och andra genrearrangemang) med direkt prediktivt värde för modern målriktad behandling. Antalet dylika markörer och tillgängliga behandlingar i klinik och kliniska prövningar ökar snabbt.

Traditionellt har patologins roll i sökandet efter primärtumör varit att lämna förslag på sannolik primärlokalisation så att en riktad radiologisk eller klinisk undersökning, helst med biopsiverifikation, entydigt kan fastställa tumörens primära utgångspunkt.

Enskilda mutationer, mutationsmönster eller genetiska förändringar på kromosomnivå (kopietalsförändringar eller strukturella förändringar) varierar mellan tumörformer och kan ge stark evidens för tumörursprung. I vissa fall, trots att många mutationer förekommer återkommande i olika cancerformer, kan dessa ha ett begränsat värde för att klassificera tumörer, men de kan ha ett starkt negativt prediktivt värde genom att avfärda misstänkta differentialdiagnoser.

Inom en snar framtid kommer sannolikt omfattande genetisk och epigenetisk karaktärisering tillsammans med RNA-expressionsdata med relativ säkerhet kunna specificera ursprung för många cancrar med okänd primärtumör. Därtill har bred genomisk profilering möjlighet att identifiera behandlingsprediktiva markörer för systemisk onkologisk behandling och inklusion i kliniska prövningar (27, 28, 29, 30).

Dessa molekylära analyser genererar stora datamängder där specifik tolkning är nödvändig och kräver kontinuerlig uppdatering med hjälp av jämförelser med data från publikationer av kohorter och öppna datakällor med tiotusentals sekvenserade cancerprover (t.ex. cBioPortal.org som förvaltas av Memorial Sloan Kettering Cancer Center, NY, USA) (24, 25, 26).

Användning av genomisk profilering av CUP-tumörer kan ligga till grund för modern behandling.

Tabell 3. Exempel på några genetiska mutationer som kan vara till hjälp i möjlig primaritetsbestämning i solida tumörer(ej lymfom). Modifierat efter ESMO 53.