Primär behandling

Nyare prospektiva studier visar att strålbehandling har begränsad nytta, ofta med kvarstående steroidbehov för symtomlindring.

Cirka 10 % av alla hjärnmetastaser kommer från CUP. De flesta hjärnmetastaser härstammar från andra cancerformer, t.ex. från cancer i lunga, bröst och urinvägar samt från melanom.

Vid begränsad hjärnmetastasering övervägs ofta kirurgi före strålbehandling. Förutsatt att cancersjukdom i övriga kroppen är under kontroll. Precisionsstrålbehandling med stereotaktisk teknik (SRT) eller protoner kan också övervägas för ett litet tumörantal eller en tumörstorlek under 3 cm. Tumörernas lokalisation påverkar risken för biverkningar. Strålbehandling av supratentoriella metastaser ger i regel mindre biverkningar. Även föga strålkänsliga tumörer kan kontrolleras (Brown, Asher, et al., 2008; Brown, Brown, et al., 2008). Vid många eller stora tumörer föreslås helhjärnsstrålbehandling, och i ogynnsamma fall enbart kortikosteroider.

Adjuvant helhjärnsstrålbehandling efter SRT eller resektion är omdiskuterad. Den förlänger inte överlevnaden men ger en minskad återfallsfrekvens, som dock inte anses uppväga de kognitiva biverkningarna (Brown, Asher, et al., 2008; Brown, Brown, et al., 2008). Alternativet kan därför vara senarelagd helhjärnsstrålbehandling vid återfall som inte kan behandlas med kirurgi eller SRT.

Vid mycket kort förväntad överlevnad, ålder över 65 år, multipla hjärnmetastaser, okontrollerad övrig sjukdom och ECOG/WHO performance 1, rekommenderar Radio Therapy Oncology Group (RTOG) och vårdprogrammen enbart steroidbehandling (Rades, Bohlen, et al., 2007).

För akut handläggning av medullakompression, se Nationellt vårdprogram akut onkologi.

Vid konventionell strålbehandling för medullakompression vid CUP fann man ingen skillnad mellan kort (8 Gy x 1–4 Gy x 5) och lång behandling (3 Gy x 10–2 Gy x 20) eftersom median överlevnad var kort, 4 månader. Den längre behandlingen tycks dock ge bättre lokal kontroll vid begränsad sjukdom hos patienter med långsam symtomutveckling som förmodas leva längre (Rades, Fehlauer, et al., 2007). Vårdprogramgruppen rekommenderar därför flerfraktionsregimer i de senare fallen.

Vid extrakraniella metastaser och oligometastatisk sjukdom kan ibland SBRT (stereotactic body radiotherapy) eller protonstrålning ges i botande syfte, se avsnitt 9.4 Kirurgisk behandling. Strålningens påverkan på organfunktion tillåter ofta behandling mot utvalda mål i lever (Dawson et al., 2005), lunga (Baumann et al., 2008) och njure (Svedman et al., 2008). Levermetastaser med kontrollerad primärtumör har botats (Gunven et al., 2009) och tumörer i lungor (Baumann et al., 2008; Norihisa et al., 2008) och njurar (Svedman et al., 2008) har kontrollerats lokalt under tämligen långa observationstider. Spinala tumörer har pallierats med SBRT (Swift, 2009). Genomförandet kan dock försvåras av närhet till gastrointestinala organ med risk för blödning och perforation. Metastaser från hepatopankreatobiliära och kolorektala primärtumörer och stora tumörer var svårare att kontrollera lokalt (Milano et al., 2008).

Behandlingen är poliklinisk och kan ges till äldre, när kirurgi är kontraindicerad. Den beskrivs i ett temanummer i Acta Oncologica ("Acta Oncologica Symposium on Stereotactic Body Radiotherapy, June 15 – 17, 2006 Copenhagen, Denmark ").

Strålbehandling mot binjurar är föga studerad men tycks ha effekt vid högre doser (Katoh et al., 2008).

Det finns inga randomiserade studier som styrker nyttan av levermetastaskirurgi, men flera stora retrospektiva studier och register visar cirka 40 % överlevnad vid urogenitaliatumörer, mjukdelstumörer, kolorektalcancer och neuroendokrina tumörer. Metastaskirurgi vid andra cancersjukdomar har betydligt sämre resultat och det finns inga evidens för levermetastaskirurgi vid CUP, varför gruppen avråder från leverresektion i denna situation. Det kan övervägas i undantagsfall, om all sjukdom kan behandlas kirurgiskt eller med annan lokal behandling såsom stereotaktisk strålbehandling eller radiologisk ablation. Detta gäller om man misstänker primärursprung med diagnoser enligt ovan.

Lungmetastaser har resekerats med låg dödlighet och med en femårsöverlevnad runt 40 % vid blandade tumörtyper (Friedel et al., 1999; Pastorino et al., 1997). I urvalet föredrogs solitära tumörer, sarkom och metastaser som upptäckts minst tre år efter primär diagnos. Femårsöverlevnaden varierade mellan 0 (öron-näsa-hals-cancer) och 40–50 % (bröstcancer, ett fåtal urinvägscancrar och andra karcinom) (Koong et al., 1999). Metastaser från lungcancer och melanom innebar dålig prognos.

Några studier på resektion av lungmetastaser visar viss överlevnadsvinst, men det finns en möjlig urvalsbias som gör att man inte kan fastslå att ingreppet påverkar sjukdomsförloppet (Aberg, 1997; Treasure, 2007). Därför har man ifrågasatt nyttan av resektioner av de mest gynnsamma tumörformerna, och ingreppen bör användas restriktivt vid CUP.

Precisions- eller protonstrålbehandling av lungmetastaser kan dock i utvalda fall med föga påfrestning ge till synes lika god utsikt till lokal tumörkontroll (se ovan).

Vårdprogramgruppen rekommenderar radikal resektion av isolerad lymfkörtelmetastasering. 

Lymfkörtelmetastaser utan känd primärtumör har i vissa fall samma prognos efter kurativt syftande behandling som den primära cancerformen med motsvarande spridning. Dessa fall bör därför behandlas i de organspecifika processerna. Detta gäller skivepitelcancermetastaser på halsen (se tabell 1), adenokarcinom i axillen hos kvinnor och inguinala–ilioinguinala körtelmetastaser samt vid spontanregress av primärt melanom med körtelspridning ("Lesimple T, Balana C. Carcinoma of unknown primary in a single site. Kapitel 12 I Fizazi K (redaktör): Cancer of an unknown primary site. Taylor &Francis, New York – London 2006.," ; N. Pavlidis et al., 2003). Lymfkörtelmetastaser i ljumskar ska om möjligt resekeras.

Utredningen inför resektionen ska inriktas på att upptäcka eventuell anal-, vulva- eller cervixcancer. Överväg analys av humant papillomvirus (HPV) av tumörmaterial.

Mediastinala körtelmetastaser som inte kommer från extragonadal germinalcellscancer innebär dock sämre prognos, liksom supraklavikulära metastaser ("Lesimple T, Balana C. Carcinoma of unknown primary in a single site. Kapitel 12 I Fizazi K (redaktör): Cancer of an unknown primary site. Taylor &Francis, New York – London 2006.,").

Skelettmetastaser är ofta från cancer i prostata, bröst eller lunga och bara ett par % anses vara solitära, i så fall vanligen i kotor. Kirurgi ger bara enstaka långtidsöverlevare. Det gäller patienter med metastaser från njurcancer (98) eller lungcancer (99).  

Metastaser i äggstockarna (”Krukenbergtumörer”) kommer vanligen från gastrointestinal-cancer, därnäst bröst och i ett material i 10 % från CUP. Vid spridning begränsad till äggstockarna blev median överlevnadstid 31 månader jämfört med 10 månader vid samtidig annan spridning (100). 

Peritoneal metastasering är vanlig vid gastrointestinal cancer och äggstockscancer. Biopsi är väsentlig. Peritoneal metastasering är ogynnsam vid gastrointestinal cancer och en negativ prediktiv faktor vid kemoterapi. Vid äggstockscancer i stadium 4 är standard sedan länge att göra kirurgisk minskning av tumörbördan, följd av systemisk platinumbaserad kemoterapi. Det finns inga randomiserade fas III studier men resultaten är betydligt bättre än för historiska kontroller. Liknande resultat har setts efter kirurgi och intraperitoneal kemoterapi vid äggstockscancer. Differentialdiagnoserna primärt peritonealt karcinom (behandlas som äggstockscancer) och bukmesoteliom med specifik behandling ska beaktas. Data saknas för behandling vid CUP med peritoneal spridning.