Venös trombos eller lungemboli

Många cancerformer är associerade med ökad risk för venös trombos eller lungemboli. Risken har angivits till cirka 1 fall per 250 patienter och år. Venös trombos eller lungemboli kan vara ett debutsymtom men också ett symtom vid avancerad, spridd cancersjukdom. Andra riskfaktorer är immobilisering och central venkateter. Vissa antitumorala läkemedel kan också innebära ökad risk för venös trombos, exempelvis kapecitabin. Vid många tillstånd finns också en samtidig ökad blödningsrisk vilket ska tas hänsyn till. För ytterligare detaljer, se Bilaga 1 Trombos och blödning.

Symtomen beror på lokalisation men patienten kan vara relativt symtomfri. Många har okaraktäristiska symtom som också kan tolkas som infektion.

• Symtom på venös trombos är: svullnad, ömhet, rodnad, värmeökning (arm eller ben).
• Symtom på lungemboli är: bröstsmärta, dyspné, hemoptys (lunginfarkt), hjärtklappning.

Hos individer som inte har cancersjukdom används olika poängbaserade diagnostikstöd. Dessa har låg reliabilitet hos patienter med cancer och bör därför inte styra beslut om utredning eller behandling.

Den inledande handläggningen bör omfatta:

• anamnes
• status
• pulsoximetri
• blodstatus, INR-test (”international normalized ratio”), APTT (aktiverad partiell tromboplastinid), leverstatus, s-kreatinin, D-dimer
• proximalt ultraljud
• DT med venös angiografi
• DT av lungartärer (vid utredning av misstänkt lungemboli)

Lungscintigrafi kan vara ett alternativ framför allt där kontrast är olämpligt.

• behandling med lågmolekylärt heparin (LMH). Peroral faktor Xa-hämmare (DOAK) kan sättas in i stället för LMH om det är möjligt, beaktat diagnos och interaktioner med eventuell pågående behandling, se avsnitt 21.4 Observandum och Bilaga 1 Trombos och blödning.

Ultraljud är svårbedömt nedom knänivå och ovanför inguinalligamentet.

D-dimer är av tveksamt värde vid avancerad tumörsjukdom.

I den akuta handläggningen av en patient med nydiagnostiserad cancerassocierad venös trombos är LMH ofta att föredra. Efter den akuta handläggningen är i många fall behandling med peroral faktor Xa-hämmare (DOAK) förstahandsbehandling av patienter med trombos eller lungemboli. För vissa grupper är dock LMH fortsatt förstahandsalternativ. Det gäller vid:

• intraluminal tumör i övre gastrointestinalkanalen (esofagus- och ventrikelcancer)
• primär hjärntumör*
• hjärnmetastaser*
• akut leukemi*
• annan hematologisk malignitet med ökad blödningsrisk*
• risk för läkemedelsinteraktioner med DOAK*
• illamående och kräkningar
• trombocytopeni med TPK < 50 x 10⁹ L (dosreducera LMH med 50 % vid trombocytvärde 25–50 x 10⁹/l)
• grav leversvikt (bilirubin > 3 x övre referens, Child-Pugh C)
• eGFR < 30 ml/min.
• extrem undervikt eller övervikt (< 40 eller > 150 kg) Välj LMH (med kontroll av anti-Xa-aktivitet), alternativt vitamin K-antagonist (warfarin).

Se Bilaga 1 Trombos och blödning.

Warfarin ger dålig effekt, även vid korrekt inställning, och medför risk för blödningar. Det bör därför inte användas vid avancerad cancersjukdom, om det inte finns någon annan stark indikation, främst att patienten har mekanisk klaffprotes. Dessa patienter bör diskuteras med en koagulationsexpert.

Behandling med antikoagulantia bör ges i minst 6 månader, men längre tids behandling rekommenderas om patienten har en aktiv cancersjukdom (kvarvarande tumörbörda inklusive metastaserad cancersjukdom) eller är under pågående antitumoral behandling.

Internetmedicin.se – Djup ventrombos, DVT

Bilaga 1 Trombos och blödning