Bilaga 1 – Trombos och blödning

Patienter med cancer har ökad risk för framför allt venös men även arteriell trombos. Patienter med cancer har också en ökad risk för recidiv och progress av trombos, även under pågående adekvat antikoagulantiabehandling. De har också ökad risk för trombos på ovanliga ställen. Trombos kan vara det första symtomet på en underliggande cancersjukdom [1-5].

Venös tromboembolism (VTE) hos patienter med cancer är ofta omfattande och ger tydliga symtom, men accidentellt upptäckta asymtomatiska tromboser och lungembolier förekommer också.

Patientrelaterade riskfaktorer:

• tidigare VTE
• ålder
• ärftlighet för VTE
• obesitas

Tumörrelaterade riskfaktorer:

• tumörtyp (cancer i bukspottskörteln, hjärntumör, lungcancer, gastrointestinal cancer, lymfom, gynekologisk cancer, urinblåsecancer och testiscancer har högst risk för VTE)
• lokalisation
• utbredning
• metastaser.

Behandlingsrelaterade riskfaktorer:

• immobilisering
• sjukhusvård
• kirurgi
• radioterapi
• cytostatikabehandling
• hormonell behandling
• centrala venösa infarter
• annan antitumoral behandling (tex angiogeneshämmare).

Läs mer om riskfaktorer i avsnitt 2 Förmaksflimmer och cancer, och i avsnitt 3 Mekanisk klaffprotes och cancer.

Symtombilden vid djup ventrombos kan variera från diskreta till uttalade symtom.

De klassiska symtomen vid djup ventrombos (DVT) i en extremitet är

• ensidig svullnad
• ömhet och smärta
• ökad kärlteckning
• inflammationstecken i form av rodnad och värmeökning.

Cancerpatienter ska utredas frikostigt vid misstanke om DVT. Förstahandsval vid undersökning är ultraljud med doppler. Det är en säker och icke-invasiv metod för att diagnosticera DVT. Datortomografi (DT) med intravenös kontrast kan också användas för diagnostik, framför allt om det finns misstankar om mer centrala tromboser i bäcken, buk eller torax. Ta hänsyn till kontraindikationer för intravenös kontrast, exempelvis njursvikt eller allergi.

Klinisk sannolikhetsbedömning exempelvis med Wells score och D-dimer har ingen vedertagen plats i utredningsgången av cancerpatienter eftersom bilddiagnostik sällan kan undvaras [6-8]. D-dimer är ofta ospecifikt förhöjt hos patienter med cancer.

Symtom och status avgör om patienten behöver läggas in på sjukhus. De flesta patienter kan behandlas polikliniskt.

Vid påvisad DVT ska patienten behandlas med antikoagulantia. För val av preparat, se avsnitt 4 Behandling med antikoagulantia vid cancerassocierad venös trombos. En knälång kompressionsstrumpa kan minska symtomen, men tycks inte ha någon effekt på risken att utveckla post-trombotiskt syndrom.

Symtom på djup ventrombos i den övre extremiteten är:

• ensidig svullnad i arm eller hand
• ökad kärlteckning i armen eller handen
• tyngdkänsla och eventuellt värk i armen
• lungemboli (hos ungefär 30 % av de drabbade).

Hos i övrigt friska personer kan följande vara bakomliggande orsaker till djup ventrombos i övre extremitet:

• medfödda kärlförträngningar
• trånga förhållanden mellan revben och nyckelben eller scalenusmuskulatur
• enformigt arbete, till exempel styrketräning
• anabola steroider.

Sekundär trombos till cancer eller intravenös kateter, särskilt PICC-line är vanligt. Det är vanligare med DVT i den övre extremiteten i anslutning till PICC-line än till någon annan central venös infart.

Utred patienten med hjälp av ultraljud. Om DVT misstänks vara centralt utbredd rekommenderas DT-torax.

Armvenstrombos behandlas på samma sätt som DVT i nedre extremitet, förutom när det gäller kompressionsbehandling där evidens vid trombos i övre extremitet saknas. Trombolys kan övervägas hos unga med kort anamnes och låg bedömd blödningsrisk. För val av behandling, se avsnitt 4 Behandling med antikoagulantia vid cancerassocierad venös trombos.

Trombos i anslutning till central venös infart (PICC-Line, SVP, CVK, Mid-line) behandlas med direkta orala antikoagulantia (DOAK) eller lågmolekylärt heparin (LMH) i behandlingsdos. Om infarten fungerar kan den användas under pågående antikoagulantiabehandling. Minst tre månaders behandling med antikoagulantia rekommenderas, men behandlingen bör pågå så länge infarten sitter kvar. Efter att infart har avlägsnats behålls antikoagulantia minst en vecka, eller längre efter en individuell bedömning. För val av behandling, se avsnitt 4 Behandling med antikoagulantia vid cancerassocierad venös trombos.

De klassiska symtomen vid lungemboli (LE) är:

• dyspné
• takypné
• andningskorrelerad bröstsmärta.

Använd i första hand bilddiagnostik för att utreda en patient med cancer som har misstänkt lungemboli (LE). Datortomografi av lungartärerna med kontrast är att föredra. Om patienten har uttalat nedsatt njurfunktion eller kontrastallergi kan lungskintigrafi vara ett alternativ. Lungskintigrafi är dock sällan en metod som är tillgänglig jourtid. Ekokardiografi kan vara av värde för att värdera eventuell högerkammarbelastning som kan indikera förekomst av lungembolier. Normala fynd vid ekokardiografi utesluter dock inte lungembolier.

En genväg till en indirekt LE-diagnos kan vara att vid samtidigt svullet ben konstatera en djup ventrombos med hjälp av ultraljud av benet.

Värdet av att använda sig av klinisk sannolikhetsbedömning och D-dimeranalys för att utesluta LE hos cancerpatienter är tveksamt. Mycket få patienter kommer att slippa bilddiagnostik, och den förenklade så kallade Wells score-modellen tillsammans med låg D-dimer missar oacceptabelt många LE [8, 9].

Inte sällan hittas lungemboli vid rutinundersökning med DT (så kallad incidentell LE). Dessa LE har samma kliniska signifikans som symtomgivande lungemboli och behandlas med antikoagulantia på samma sätt.

För riskskattning av patienter med lungemboli och cancer kan pragmatiska score användas (Hestia eller CGO-kriterier) [10, 11]. Vissa patienter kan behandlas polikliniskt.

Patienter med normal puls och blodtryck och utan tecken på högerkammarpåverkan (Troponin, pro-BNP, ekokardiografi eller DT) som behöver läggas in på sjukhus, kan oftast vårdas på en vanlig vårdavdelning.

Patienter med normal puls och blodtryck men med tecken på högerkammarpåverkan bör vårdas på avdelning med möjligheter till övervakning och frekvent blodtrycksmätning.

Behandlingen hos instabila patienter eller patienter med högerkammarpåverkan inleds med heparininfusion eller LMH i 2-dosförfarande, i väntan på att man tar ställning till trombolys. När patienten är stabil efter ett par dagar kan man gå över till behandling med LMH i en dos per dygn eller DOAK. För mer information, se avsnitt 4 Behandling med antikoagulantia vid cancerassocierad venös trombos.

Läs om metoder för diagnostik i avsnitten för respektive trombos.

Vid komplett ocklusion av vena cava är symtomen:

• bilateral bensvullnad
• dilaterade vener i nedre bukväggen.

Symtomen varierar beroende på om båda v iliaca är engagerade eller inte.

DT-buk med kontrast.

Behandla med LMH i akut skede.

I ett stabilt skede kan peroral behandling med DOAK övervägas. För val av preparat, se avsnitt 4 Behandling med antikoagulantia vid cancerassocierad venös trombos.

Eventuellt kan vena cava-filter vara aktuellt. Det förutsätter dock att trombosen är lokaliserad distalt om njurvenernas inflöde i vena cava. Kateterledd trombolys kan övervägas. Se även avsnitt 4 Behandling med antikoagulantia vid cancerassocierad venös trombos.

• svåra kolikartade buksmärtor
• illamående
• diarré
• dålig aptit.

Symtomen är ofta mer alarmerande än de kliniska fynden.

Kraftigt ödem i tarmväggen ger sekundär ischemi och tarmnekros hos > 20 %. Dödligheten är hög vid tarmischemi och vid utebliven eller sen operation.

• cancer
• intraabdominell infektion
• levercirrhos
• annan leversjukdom
• myeloproliferativ sjukdom (MPN)
• koagulationsrubbningar.

Diagnostik med antingen DT med kontrast i portavensfas eller med kontrastförstärkt ultraljudsundersökning.

Kirurgi med resektion av ischemisk tarm. Heparininfusion enligt schema eller LMH om det finns ökad blödningsrisk. DOAK är aktuellt först vid normal tarmfunktion och normalt kostintag postoperativt. För val av preparat se avsnitt 4 Behandling med antikoagulantia vid cancerassocierad venös trombos.

• blödning från esofagusvaricer
• splenomegali
• trombocytopeni
• buksmärtor
• ascites
• anorexi

Förloppet kan vara akut eller kroniskt beroende på hur fort obstruktionen uppstår. Isolerad portaventrombos utan utbredning till vena mesenterica superior yttrar sig sällan i form av buksmärtor och leder heller inte till tarmischemi.

• cancer
• intraabdominell infektion
• cirrhos
• annan leversjukdom
• myeloproliferativ sjukdom (MPN)
• koagulationsrubbningar.

Diagnostik med antingen DT med kontrast i portavensfas eller med kontrastförstärkt ultraljudsundersökning.

LMH följt av DOAK när tillståndet är stabilt och patienten har börjat äta. Eventuella esofagusvaricer ska åtgärdas innan peroral antikoagulationsbehandling påbörjas. Se även avsnitt 4 Behandling med antikoagulantia vid cancerassocierad venös trombos.

• buksmärtor i övre delen av buken
• smärtor i ryggen
• leverförstoring
• ascites
• feber
• förhöjda leverenzymer (transaminaser), till skillnad från portavenstrombos.

• cancer
• myeloproliferativ sjukdom (MPN)
• koagulationsrubbningar.

Ultraljud eller DT med intravenös kontrast, alternativt MRT. Kontrollera portavensflödet samtidigt.

LMH i behandlingsdos. Peroral behandling, där DOAK kan användas, kan dock börja användas först när

• patienten har normal tarmfunktion
• patienten har normalt kostintag
• evenutella esofagusvaricer har åtgärdats

Se även avsnitt 4 Behandling med antikoagulantia vid cancerassocierad venös trombos.

• flanksmärta
• mikroskopisk hematuri
• hypertension
• njursvikt.

Njurvenstrombos kan gå utan symtom och upptäckas accidentellt.

• njurcancer
• infektion
• trauma
• kirurgi
• nefrotiskt syndrom
• koagulationsrubbning.

Ultraljud, DT med kontrast eller MRT.

För val av behandling, se avsnitt 4 Behandling med antikoagulantia vid cancerassocierad venös trombos [12].

Cerebral venös trombos är en ovanlig diagnos som kan förekomma som ett relativt godartat tillstånd. I sådana fall får den drabbade långsamt förlöpande symtom på intrakraniell tryckstegring inklusive huvudvärk och ibland staspapiller.

Diagnosen kan dock också förlöpa med snabb utveckling av huvudvärk, fokal neurologi och kramper.

• cancer
• trauma
• östrogenbehandling
• graviditet eller post-partumperiod
• infektion
• behandling med asparaginas vid akut lymfatisk leukemi (ALL)
• koagulationsrubbning.

Diagnosen bör alltid övervägas hos kvinnor med nytillkomna neurologiska symtom under en graviditet eller puerperium.

DT-angiografi, alternativt venös MRT-angiografi. Det är viktigt att göra en ögonkontroll eftersom intrakraniell tryckstegring med staspapiller kan ge synnedsättning. Handlägg ärenden som gäller denna diagnos i samråd med en neurolog.

LMH rekommenderas vid okomplicerad sinustrombos. Inledningsvis kan man också behandla med intravenöst heparin, som i de flesta fall ger en regress av symtomen. Behandling med intravenöst heparin rekommenderas även vid samtidig hemorragisk infarkt.

Om det finns uttalade eller livshotande symtom trots adekvat heparinbehandling kan lokal, kateterledd trombolys övervägas. Diskussion med neurolog och koagulationsspecialist rekommenderas. Se även avsnitt 4 Behandling med antikoagulantia vid cancerassocierad venös trombos.

Ovarialvenstrombos är ofta ett accidentellt fynd i samband med undersökning med DT buk eller associerat med buksmärtor [13].

• infektion
• cancer
• post-partum
• kirurgi.

För behandling, se avsnitt 4 Behandling med antikoagulantia vid cancerassocierad venös trombos.

• svullnad
• rodnad över kärlsträngen
• värmeökning
• smärta.

Tromboflebit förekommer oftast i extremiterna. I övre extremiteten är tromboflebit ofta associerad med venösa infarter.

• varicer i benen
• venösa infarter
• cancer
• koagulationsrubbningar
• ärftlighet

Använd ultraljud för att kartlägga tromboflebitens utbredning, och för att visualisera eventuell djup ventrombos.

LMH i behandlingsdos eller med 50 % av behandlingsdos beroende på utbredning, under 4–6 veckor. DOAK kan eventuellt användas (rivaroxaban dos 10 mg/dag) [14]. Om tromboflebiten är mycket begränsat utbredd, använd NSAID lokalt eller systemiskt [15]. Se även avsnitt 4 Behandling med antikoagulantia vid cancerassocierad venös trombos.

Det saknas direkt jämförande studier mellan olika DOAK-preparat vid behandling av cancer-associerad venös trombos. I de kliniska studierna har jämförelserna gjorts mot lågmolekylärt heparin (dalteparin) [12, 24-29]. I studierna har många olika cancertyper och stadier av sjukdom inkluderats, vilket gör att antalet patienter för vissa ovanligare tumörtyper är begränsat. I första hand rekommenderas peroral faktor Xa-hämmare vid cancerassocierad venös trombos.

För vissa patientgrupper rekommenderas i första hand LMH. Det gäller patienter med

• befintlig intraluminal tumör i övre GI-kanal (esofagus- och ventrikelcancer)
• primär hjärntumör*
• hjärnmetastaser*
• akut leukemi*
• annan hematologisk malignitet med ökad blödningsrisk*
• risk för läkemedelsinteraktioner med DOAK, se avsnitt 4.7.1 Läkemedelsinteraktioner mellan DOAK och antitumorala läkemedel
• illamående
• kräkningar
• trombocytopeni med tpk < 50 x 10⁹ L (dosreducera LMH med 50 % vid trombocytvärden mellan 25–50 x 10⁹/l)
• grav leversvikt (bilirubin > 3 x övre referens, Child-Pugh C)
• eGFR < 30 ml/min.
• extrem undervikt eller övervikt (< 40 eller > 150 kg) Välj LMH (med kontroll av anti-Xa aktivitet), alternativt VKA.

* Vid primär hjärntumör eller hjärnmetastaser samt vid hematologiska maligniteter med ökad blödningsrisk (exempelvis akut leukemi) finns det ingen kontraindikation för DOAK. Men evidensen för behandling med DOAK hos dessa patienter är svag och internationella rekommendationer är inte helt eniga. LMH är i dessa fall det mer beprövade alternativet. I vissa fall kan peroral FXa-hämmare vara aktuella som behandling även i dessa patientgrupper, efter noggrant individuellt ställningstagande.

Behandling med antikoagulantia rekommenderas att ske under minst 6 månader. Längre tids behandling med antikoagulantia rekommenderas om patienten

• har en aktiv cancersjukdom (kvarvarande tumörbörda)
• är under pågående antitumoral behandling
• har en metastaserad cancersjukdom.

Undantag är kateterassocierad trombos, där minst 3 månaders behandling rekommenderas. Därefter ska behandlingen fortsätta tills vidare så länge infarten sitter kvar. Efter att infarten har avlägsnats behålls antikoagulantia i minst en vecka, eller längre efter en individuell bedömning.

Generellt rekommenderas inte dosreduktion av antikoagulantia vid behandling av cancerassocierad trombos. Individuell bedömning och övervägande av risk kontra nytta måste dock alltid göras och dosreduktion kan vara aktuell vid blödningsproblematik och/eller mindre trombosbörda.

Vid byte från LMH till DOAK kan behandling med DOAK startas på morgonen dygnet efter utsättning av LMH.

Om det finns misstanke om att patienten fått recidiv eller progress av venös trombos under tiden som hen får behandling med antikoagulantia, använd objektiv diagnostik för att säkerställa att det verkligen rör sig om ett recidiv.

• Kontrollera följsamhet till antikoagulantiabehandlingen.
• Kontrollera att patienten har behandlats med adekvat dos av antikoagulantia.
• Kontrollera eventuella läkemedelsinteraktioner som minskar behandlingseffekten av DOAK.
• Vid LMH behandling – kontrollera TPK och uteslut eventuell HIT (heparininducerad trombocytopeni).
• Kontrollera ev Antitrombin och anti-FXa-aktivitet vid behandling med LMH
• Vid behov kontrollera koncentration (aktivitet) av DOAK
• Ta eventuellt prover för analys av antifosfolipidantikroppar (lupus antikoagulans, kardiolipin antikropp, beta-2 glykoprotein1).

När punkterna här ovanför är genomförda, rekommenderas i första hand dosökning av LMH med 25 %, eller byte från DOAK till LMH i terapeutisk dos. Vid fynd av antifosfolipidantikroppar är warfarin förstahandspreparat om LMH inte anses vara lämplig eller vid recidiv av VTE trots adekvata LMH doser. Sätt endast in vena cava-filter i undantagsfall.

Ofta ges profylax med LMH i standarddos till immobiliserade patienter med cancer som skydd mot VTE. Ambulanta patienter rekommenderas i normalfallet inte trombosprofylax [30].

Undantaget är patienter med multipelt myelom. De har en 9 gånger högre risk för VTE vid behandling med antiangiogenesbaserade regimer (imider) och ska därför få trombosprofylax även när de är ambulanta. Till lågriskpatienter med myelom rekommenderas acetylsalicylsyra (trombyl) och till högriskpatienter LMH. Om patienten tillhör låg- eller högriskgrupp avgörs genom att väga samman riskfaktorer. För värdering av riskfaktorer, var god se Nationellt vårdprogram myelom.

I särskilda fall kan också patienter med specifika behandlingar avseende akut leukemi vara aktuella för trombosprofylax, var god se Nationellt vårdprogram akut lymfatisk leukemi, ALL.

Khorana score är en validerad riskskattningsskala för att identifiera vilka ambulanta patienter med cancer som behandlas med kemoterapi som har ökad risk för trombos. Systemet används internationellt men är inte del av etablerad klinisk praxis i Sverige.

Profylax med apixaban i dosen 2.5 mg 1 x 2 alternativt rivaroxaban i dosen 10 mg 1 x 1 kan övervägas till ambulanta patienter med cancer och Khorana score ≥ 2, där ny kemoterapi planeras. Ta hänsyn till riskfaktorer för blödning.

Det finns bra alternativ för att behandla venös tromboembolism hos utvalda patienter med cancer och venös trombos eller förmaksflimmer, där DOAK är kontraindicerat. Dosera läkemedlet enligt FASS [17]. Alternativen är:

• Lågmolekylärt heparin (LMH)
  – dalteparin (Fragmin®)
  – tinzaparin (Innohep®)
  – enoxaparin (Klexane®), inklusive biosimilarer enoxaparin Becat samt enoxaparin Ledraxen
• Fondaparinux (Arixtra®) – syntetisk hämmare av FXa

Ofraktionerat heparin eller LMH i 2-dosförfarande är förstahandsvalet vid akut lungemboli och instabil hemodynamik, där trombolysbehandling kan bli aktuellt.

Warfarin är det enda behandlingsvalet med indikation mekanisk hjärtklaffsprotes. Warfarin är också förstahandsval vid antifosfolipidantikroppssyndrom (APS) med tidigare tromboser, då NOAK är kontraindicerat. Vid övriga indikationer bör warfarin undvikas hos patienter med cancer på grund av svårigheter att hålla god behandlingskvalitet, samt ett flertal interaktioner av betydelse [17].

Observera att detta stycke avser doser och regim vid VTE.
Direkta orala antikoagulantia (DOAK) utgörs av tre faktor Xa-hämmare: apixaban (Eliquis®), edoxaban (Lixiana®) och rivaroxaban (Xarelto®), samt en faktor IIa-hämmare, dabigatran (Pradaxa®) [17].

Tabell 1. Dosering av DOAK

Dabigatran är mest känslig för nedsatt njurfunktion, men har samtidigt en fungerande antidot. (Se avsnitt 5 Handläggning och behandling av blödningar hos patienter med cancer)

DOAK ska inte användas vid antifosfolipidantikroppssyndrom eller mekanisk hjärtklaffsprotes [17, 31].

Det finns potentiella läkemedelsinteraktioner mellan DOAK och en del antitumorala läkemedel. Dock är de flesta data prekliniska – den verkliga effekten av kombinationsbehandlingen är i många fall otillräckligt studerad. När man bedömer risken för interaktioner bör man även ta hänsyn till bland annat polyfarmaci och samsjuklighet [32, 33].

Apixaban och rivaroxaban metaboliseras av CYP3A4 och påverkas av plasmaglykoprotein (P-gp), ett transportprotein.

Edoxaban påverkas av P-gp men endast i liten utsträckning av CYP3A4 [32, 34].

Dabigatran metaboliseras på liknande sätt som edoxaban, men är inte studerat hos cancerpatienter.

Undvik att kombinera apixaban eller rivaroxaban med läkemedel som är starka hämmare av både CYP3A4 och P-gp. Om de kombineras ökar plasmakoncentrationerna av apixaban och rivaroxaban signifikant, vilket kan leda till ökad blödningsrisk. Mindre klinisk effekt ses när hämningen endast rör antingen CYP3A4 eller P-gp. Även plasmakoncentrationerna av edoxaban kan öka vid stark hämning av P-gp.

Starka inducerare av CYP3A4/P-gp minskar plasmanivåerna av DOAK, med risk för suboptimal antikoagulerande effekt.

DOAK tros inte påverka metabolismen av antitumorala läkemedel [33].

En sammanfattning av den aktuella kunskapen kring farmakokinetiska interaktioner mellan DOAK och vissa antitumorala läkemedel finns i Tabell 2. Läkemedelsinteraktioner mellan DOAK och antitumorala läkemedel.

Ansvarig onkolog (ev efter diskussion med koagulationskonsult) avgör om DOAK är möjligt beaktat aktuell onkologisk behandling.

Obs! Icke-onkologiska preparat med kända farmakokinetiska interaktioner med DOAK, såsom flertalet antiarytmika, antiepileptika, antibiotika samt antimykotika är inte med i tabellen. För dessa preparat hänvisas till sedvanliga interaktionsdatabaser, t.ex. https://janusmed.se/interaktioner.

Kodning:

+/-: Induktion respektive hämning av P-gp/CYP3A4.

• Röd: Undvik detta preparat, välj i stället LMH.
• Orange: Avstå helst detta preparat, alternativt använd det med stor försiktighet.
• Gul: Preparatet kan användas med försiktighet, men ta hänsyn till risker vid polyfarmaci.
• Grön: Preparatet kan användas, risken för signifikant interaktion är mycket liten.

Tabell 2. Läkemedelsinteraktioner mellan DOAK och antitumorala läkemedel.  

• Bendamustin
• Bevacizumab
• Bleomycin
• Cetuximab
• Cisplatin
• Cytarabin
• Dakarbazin
• Doxorubicin
• Epirubicin
• Erlotinib
• Everolimus
• Filgrastim
• Fluorouracil (inklusive Kapecitabin)
• Fulvestrant
• Gefitinib
• Gemcitabin
• Idarubicin
• Irinotekan
• Karboplatin
• Leuprorelin
• Melfalan
• Metoklopramid
• Metotrexat
• Mitomycin
• Mitoxantron
• Ondansetron
• Oxaliplatin
• Palonosetron
• Pemetrexed
• Rituximab
• Sorafenib
• Temozolomid
• Topotekan
• Trastuzumab

Obs! Icke-onkologiska preparat med kända farmakodynamiska interaktioner med DOAK, såsom ASA, trombocythämmare, andra antikoagulantia beskrivs inte här. I dessa fall rekommenderas konsultation med kardiolog eller koagulationsspecialist.

Antitumorala läkemedel som inverkar på angiogenesen, såsom Axitinib, Bevacizumab, Kabozantinib, Lenvatinib, Pazopanib, Ramucirumab, Regorafenib, Sorafenib, Sunitinib och Vandetanib, har visat ökad risk för blödning när de kombinerats med antikoagulantia (både LMH och DOAK) [35]. Använd kombinationen med försiktighet.

Antitumorala läkemedel som hämmar Brutons tyrosinkinas, såsom Acalabrutinib och Ibrutinib, har visat ökad risk för blödning [36], särskilt när de kombinerats med DOAK [37]. Orsaken är sannolikt en direkt hämmande effekt på trombocyter av dessa läkemedel. Använd kombinationen med försiktighet.

Följ stegen här nedanför för att handlägga en blödning hos en patient med cancer som behandlas med antitrombotiska läkemedel.

1. Diagnostisera och lokalisera blödningskällan.
2. Kontrollera laboratorieprover:
   a. blodstatus
   b. PK(INR)
   c. APTT
   d. Kreatinin
   e. fibrinogen
   Om det finns tillgängligt, kontrollera antiFXa-apixaban, anti-FXa-rivaroxaban, anti-FXa-edoxaban och bestäm dabigatranaktivitet. Analysera för trombocytfunktion om det är relevant efter diskussion med klinisk kemi.
3. Använd all möjlig lokal blodstillning.
4. Om blödningen är massiv – kontakta IVA- eller narkosläkare. Handlägg enligt vårdprogrammet: https://www.ssth.se/.
5. I fall med kliniskt relevant blödning är grundregeln att trombocythämmare eller antikoagulantia ska seponeras. Det går sällan att få stopp på blödningar om man fortsätter med antitrombotisk behandling.

Följande läkemedel kan användas om patienten har en blödning:

1. Tranexamsyra: finns i beredningsformerna tablett, brustablett, mixtur och injektionsvätska. För dosering, se FASS. Reducera dosen om patienten har njursvikt. Ska inte ges till patienter med makroskopisk hematuri, eftersom det finns risk för koagelbildning.
2. Desmopressin (Octostim®): frisätter FVIII Och Von Willebrandfaktor från endotel. Ska inte ges till barn under 2 år. Ger risk för vätskeretention och hyponatremi, särskilt vid upprepad dosering. Ger risk för försämring av hjärtsvikt och njursvikt relaterat till vätskeretention.
3. Plasma: Plasma innehåller alla koagulationsfaktorer och koagulationshämmare. I de flesta fall används lagrad plasma.
4. Specifika koagulationsfaktorer: diskutera med koagulations- eller hemostaskonsult. Specifika koagulationsfaktorer kan vara aktuella för patienter med stora blödförluster, känd blödningssjukdom eller förvärvad koagulopati.

Tabell 3. Läkemedel vid blödning

[38-42]

• Margareta Holmström, ordförande, bitr. professor, specialist internmedicin, hematologi och koagulations- och blödningsrubbningar, Linköpings universitet och Universitetssjukhuset i Linköping
• Anders Själander, professor, överläkare, specialist internmedicin, hematologi samt koagulations- och blödningsrubbningar, Umeå universitet och Sundsvalls sjukhus
• Antonios Valachis, docent, överläkare, onkologi, Universitetssjukhuset Örebro
• David Löfgren, överläkare, onkologi, Universitetssjukhuset Örebro
• Fariba Baghaei, med.dr., överläkare, specialist internmedicin, koagulations- och blödningsrubbningar, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
• Henning Gong, ST-läkare, onkologi, Skånes universitetssjukhus, Lund/Malmö
• Ioannis Katsoularis, överläkare, kardiologen/arytmienhet, hjärtcentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
• Johan Elf, docent överläkare, koagulationscentrum, Skånes universitetssjukhus, Lund/Malmö
• Malin Eickhoff, ST-läkare, onkologi, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
• Per Ljungman, professor (em), överläkare, cellterapi och allogen stamcellstransplantation, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
• Sofia Ekdahl, överläkare, Medicin, geriatrik och akutmottagning östra, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Inga medlemmar i arbetsgruppen har pågående uppdrag som skulle kunna innebära jäv. Kopior av hela gruppens jävsdeklarationer, inklusive föreläsaruppdrag, går att få från Regionalt cancercentrum Sydöst.

Bilagan har utarbetats på uppdrag av RCC:s samverkansgrupp. Remissversionen av bilagan har publicerats öppet på cancercentrum.se. Remissversionen har gått till regionernas linjeorganisationer för kommentarer om organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av bilagan samt till specialist-, professions- och patientföreningar för övriga synpunkter på innehållet. Under remissrundan har nedan listade organisationer lämnat synpunkter på bilagans innehåll. Utöver dessa har svar inkommit från enskilda kliniker och enskilda företrädare för patienter och profession.

• E-hälsomyndigheten
• Fysioterapeuterna, Sektionen för onkologisk och palliativ fysioterapi
• Nationella primärvårdsrådet
• Nationellt programområde Medicinsk diagnostik
• Nationellt programområde Perioperativ vård, intensivvård och transplantation
• Region Halland
• Region Kronoberg
• Region Mellansverige
• Region Stockholm
• Region Sörmland
• Region Värmland
• Region Västmanland
• Region Örebro
• Svensk förening för allmänmedicin
• Svensk förening för hematologi
• Sydöstra sjukvårdsregionen
• Tandvårds och läkemedelsförmånsverket
• Västra götalandsregionen

Efter sammanställning av de inkomna synpunkterna, och revidering som följd av den, har bilagan bearbetats och godkänts av arbetsgruppen och fastställts av RCC i samverkan.