Immunrelaterade biverkningar vid behandling med checkpointhämmare

Immunbehandling med checkpointhämmare har under senare år introducerats för flera cancerformer och visat mycket goda resultat. Därför kommer ett allt större antal patienter ha pågående behandling med dessa läkemedel.

Checkpointhämmarna ökar T-cellssvaret hos patienten vilket kan medföra immunrelaterade biverkningar.

• CTLA-4-hämmare (ipilimumab) har vanligen mer uttalad toxicitet än PD-1/PD-L1-hämmarna i monoterapi.
• Kombinationsbehandling med PD-1 och CTLA-4-hämmare ger mer frekvent förekommande och mer uttalade biverkningar än singelbehandling med dessa läkemedel.
• Kombinationsbehandling med checkpointhämmare och målsökande läkemedel och/eller cytostatika kan ge högre frekvens av immunrelaterade biverkningar jämför med PD-1-hämmare i monoterapi.

Alla organ kan påverkas och ibland flera organ samtidigt. De vanligast förekommande biverkningarna omfattar symtom från

• huden (utslag, klåda)
• tarmen (kolit)
• endokrina organ (hypofysit, tyreoidit,)
• levern (hepatit)
• njurar (nefrit)
• lungorna (pneumonit).

Andra allvarliga men ovanligare biverkningar inkluderar

• hjärta (myokardit)
• benmärg
• neurologiska symtom
• binjurar
• bukspottkörtel.

Vanligen uppträder toxicitet inom några veckor till de första månaderna efter behandlingsstart, men de kan även utvecklas långt (månader och i några rapporterade fall upp till ett år) efter att behandlingen avslutats (Figur 1). Symtomen kan komma och gå under en längre period. Biverkningar i samband med kombinationsbehandling uppkommer ofta tidigare. Checkpointhämmare ger sällan upphov till svåra infusionsrelaterade reaktioner.

Figur 1. Toxicitet vid immunbehandling med checkpointhämmare.

Vid misstanke om immunrelaterade biverkningar, kontakta omedelbart behandlande klinik eller jourhavande onkolog vid närmsta sjukhus, ev. universitetssjukhus. Provtagning och utredning styrs av patientens symtom och misstanke om organspecifikt engagemang.

Hos patient med pågående behandling med checkpointhämmare är det viktigt att även kontakta behandlande klinik eller jourhavande onkolog vid akut handläggning av annan orsak eftersom immunrelaterade biverkningar ibland kan vara svåra att skilja från andra akuta tillstånd som exempelvis sepsis.

Det är viktigt med en snabb handläggning av immunrelaterade biverkningar. Den initiala dosen prednisolon är vanligen 0,5–1 mg/kg. Grad och typ av biverkning avgör fortsatt behandling.

Många gånger krävs ett multidisciplinärt omhändertagande.

Det är viktigt med en snabb handläggning av immunrelaterade biverkningar. Flera organ kan vara påverkade och biverkningarna kan även uppkomma sent även upp till ett halvår efter avslutad behandling.

Vissa prover, t.ex. kortisol, måste tas innan steroidbehandling insätts och enligt särskilda provtagningsrutiner. Om hypofysit med hormonsvikt misstänks, sker utredningen med utökad provtagning och ibland med MR skallbas. Se även länken till Nationella Regimbiblioteket nedan.

Vanligen behövs uppehåll i immunbehandlingen vid mer uttalade immunrelaterade biverkningar när steroider insätts. Vid uteblivet svar på steroidbehandling efter de första dygnen i samband med immunrelaterade biverkningar krävs förnyad kontakt med behandlande klinik eller jourhavande onkolog för ställningstagande till dosjustering av steroider eller annan immundämpande behandling.

För bedömning och handläggning av biverkningar i samband med immunterapi med checkpointhämmare hänvisas till Nationella regimbiblioteket -Bedömning och hantering av biverkningar i samband med immunterapi med checkpointhämmare.