Mag-tarmbesvär

Strålbehandling mot bäckenet leder till en akut reaktion i form av inflammation. På längre sikt utvecklas fibros och atrofi av slemhinnan, vilket kan förvärras över många års tid. Dessa strukturella förändringar kan i sin tur leda till bakteriell överväxt på tunntarmen, gallsaltsmalabsorption och sekundär laktosintolerans (oftast övergående men hos ett fåtal patienter bestående) 86bd9dce-6579-4b73-9ae3-1187efcfc0fb21256691256679fbd188a-6cdf-4bd3-8a25-3c394745fcf13125669125667. Flera olika rubbningar kan uppkomma hos samma patient och därmed ge en komplex symptombild.

Cytostatika påverkar inte bara cancerceller utan även normala celler i kroppen. De celler som tar mest skada är de som delar sig snabbt, till exempel cellerna i mag-tarmkanalen, vilket leder till inflammation, ödem, ulceration och atrofi 8bcd8f87-8101-4b2d-a9c5-446cbe1a1cf34125669125667. Cytostatikaorsakade akuta reaktioner från mag-tarmkanalen är vanliga i form av blåsor i munnen, inflammerat tandkött, illamående, kräkningar och diarréer. Studier av långtidseffekter på tarmfunktionen efter cytostatikabehandling saknas och mekanismerna bakom kvarstående problem är inte fullt ut kända. Annan medicinsk onkologisk behandling (antikroppar, immunterapi) kan ge akuta effekter på tarmfunktionen men kunskapen är sparsam kring eventuella sena följdverkningar.

Vid all bukkirurgi kan adherenser uppstå, vilket kan ge upphov till ileus eller subileus. Betydelsen av adherenser för kronisk påverkan på tarmfunktionen är otillräckligt kartlagd och endast i sällsynta fall är operation med adherenslösning aktuellt vid icke-akuta besvär.
Kirurgi som innefattar resektion av distala ileum eller ileocekalvalveln ger risk för gallsaltsmalabsorption och bakteriell överväxt enligt nedan.

Operation med borttagande av ändtarmen och bevarad tarmkontinuitet med en tarmskarv leder i princip alltid till påverkad tarmfunktion och därmed påverkad livskvalitet. Tillståndet benämns Low Anterior Resection Syndrome (LARS) 1d5e5fc3-7292-43aa-bb0b-c9a3e2e97f745125670125667. Dess bakomliggande orsaker är försämrad reservoarfunktion, nervpåverkan och påverkad sfinkterfunktion.

LARS definieras av förekomst av minst ett av dessa symptom:

• varierande oförutsägbar tarmfunktion
• ändrad avföringskonsistens
• ökat antal tarmtömningar
• smärtsam tarmtömning
• tömningsproblem
• trängningar till avföring
• inkontinens och soiling

som leder till minst en av dessa konsekvenser:

• beroende av toalett
• fixering vid tarmfunktionen
• missnöje med tarmfunktionen
• behov av strategier och anpassning
• påverkan på mentalt välbefinnande, sociala och dagliga aktiviteter, relationer eller roller.

Termen bakteriell överväxt på tunntarmen saknar exakt definition och används vid en samling tillstånd karakteriserade av diarré, uppspändhet, buksmärtor och ibland steatorré kombinerat med ökad bakteriehalt eller ändrad bakterieflora i tunntarmen 08182f2c-39e0-4c32-b5f6-c71e8c8e78cd6125671125667. Bakterierna orsakar en inflammatorisk reaktion i tarmen vilket ger ovan nämnda symptom. Det är vanligt med vitamin B12-brist, eftersom bakterierna i tarmen konsumerar vitamin B12. Oftast ses även en förhöjd halt av folat i blodet, eftersom bakterierna producerar folat som nedbrytningsprodukt i tarmen. Illaluktande gaser är ett vanligt symptom vid bakteriell överväxt.

Efter bäckenstrålning drabbas 25 % av patienterna av bakteriell överväxt i tunntarmen aec17baa-aef2-4d57-9392-d6ceda435e1c7125671125667. Efter cytostatikabehandling ses bakteriell överväxt hos cirka hälften av patienterna 5e1f5087-4e6a-456e-9404-716832eb0acc8125671125667. Bukkirurgi samt behandling med protonpumpshämmare kan också leda till bakteriell överväxt 5ad6ba9a-fdd7-48d5-b86f-7d01351506fc9125671125667c7835264-eae2-41fe-bd81-7f1f21ab0c4310125671125667.

Hos friska individer absorberas över 95 % av gallsalterna i terminala ileum (nedre delen av tunntarmen). Gallsaltsmalabsorption definieras som en defekt i den entero-hepatiska cirkulationen, vilket leder till en ökad mängd gallsalter i tjocktarmen cdcd7542-50c5-41fb-806f-03687ff3c0ee11125672125667. Hos patienter som fått strålbehandling mot bäckenet ses gallsaltsmalabsorption hos 50–83 % 86bd9dce-6579-4b73-9ae3-1187efcfc0fb2125672125667. Kirurgi med borttagande av terminala ileum kan också leda till gallsaltsmalabsorption. När gallsalterna hamnar i tjocktarmen ger de en inflammatorisk reaktion och vattniga diarréer. Patienter med mild gallsaltsmalabsorption får oftast lösare avföring och patienter med svår gallsaltsmalabsorption får oftast steatorré.

En oförmåga att ta upp gallsalter leder till försämrad förmåga att absorbera både fett och fettlösliga vitaminer, såsom vitamin A, D, E och K. Även magnesiumbrist är vanligt. Obehandlad gallsaltsmalabsorption kan leda till en ökad risk för gallsten och njursten liksom B12-brist.

Strålproktopati ses i en akut form som debuterar inom 3 månader efter behandlingsstart, och en kronisk form som kan uppkomma utan att föregås av akut proktit och debutera upp till 30 år efter strålbehandlingen. Den akuta formen drabbar 50–100 % av patienter som fått strålbehandling mot bäckenet och karaktäriseras främst av diarré, trängningar och smärtor 8fb016c8-ed07-4e75-80fa-7489870df35f12125673125667. Kronisk strålpåverkan i rektum är mindre vanligt än akut. Incidensen anges till 2–30 % och karaktäriseras av en ökad kärlbildning i tarmen och fibros mer än inflammation 71d2f180-4c55-42c9-ae9f-0f9b260f91e313125673125667e6894b11-4810-47b2-8a7c-2c3b89b93e9014125673125667.

Viss laktosintolerans är vanligt hos den vuxna befolkningen. Det är framför allt nordeuropéer som fortsätter att bilda laktas hela livet. Efter strålbehandling mot bäckenet ses övergående laktosintolerans hos 50 % av patienterna, med kvarstående problem hos 5–7 %. Cytostatikaorsakad laktosintolerans ses hos 10 % av patienterna 93511fc7-4f04-49eb-b8b1-71331dc4a58315125674125667.

Ändrade avföringsvanor ses ofta efter bäckencancerbehandling i form av täta toalettbesök med imperativa trängningar till avföring, fragmenterad avföring, läckage av gas eller avföring samt känsla av ofullständig tarmtömning. Dessa symptom är vanliga efter rektalcancerkirurgi men ses också efter koloncancerkirurgi, ovarialcancerkirurgi (speciellt i de fall där delar av kolon eller rektum tas bort) samt cystektomi. Funktionsproblem efter kolonresektion är också vanligt. Till exempel drabbas 20 % av patienter opererade med högersidig hemikolektomi av lös avföring, täta tömningar och även tarmtömning på natten 8dba300e-9071-435d-88dd-04d5f10c711716125731125667. Bland patienter som genomgått någon typ av kolonresektion rapporterar 24 % respektive 7 % inkontinens för lös respektive fast avföring, och tömningsproblem drabbar cirka 30 % av patienterna 6fa77158-fe2e-402d-952e-89e17e10c27117125731125667.

Knipsmärtor och uppblåsthet kan uppkomma i samband med matintag. Ofta lättar besvären efter tarmtömning. Utflytande och fettig avföring (steatorré) kan ibland vara kombinerad med buksmärtor. Lös avföring kan i sin tur leda till läckage.

Blodig diarré eller färsk rektal blödning, ofta tillsammans med trängning, tenesmer och smärtor.

Efter operation med låg främre resektion kan defekationsrubbningar kartläggas med hjälp av LARS score 14cb4b73-a881-4e4c-a0d9-6cc26b2888ef18125735125667, se länkarna i bilaga 1 Länkbibliotek. LARS score fungerar som screening av tarmproblem hos patienten, men har i övrigt begränsat värde i klinisk vardag.

Patienten ska alltid redan innan eventuell utredningen få basal rådgivning och råd om egenvård enligt avsnitt 6.4.1 Behandling av defekationsrubbningar, diarré, knipsmärtor och uppblåsthet i syfte att inte förlora tid.

Om anastomos finns bör endoskopi utföras i syfte att utesluta stenos i anastomosen. I sällsynta fall vid sida-till-ända-anastomos kan blindslyngan fyllas ut av tarminnehåll vilket ger lokal irritation. Man bör då spola ur blindslyngan.

När patientens problem kommer till vårdgivarens kännedom ska patienten erbjudas symptomlindrande behandling enligt avsnitt 6.4.1 Behandling av defekationsrubbningar, diarré, knipsmärtor och uppblåsthet före start av eventuell utredning.

Första steget är basal utvärdering av symptom, kost, livsstil och medicinering. Diarré, knipsmärtor och uppblåsthet försämras ofta av högt intag av fett, vissa fibrer, sötningsmedel såsom sorbitol och xylitol, kolsyrade drycker, koffein och alkohol. Även oro och stress påverkar tarmfunktionen och kan försämra flera olika symptom. Läkemedel i form av protonpumpshämmare, betablockare och metformin kan också påverka tarmfunktionen på olika sätt. Vissa patienter tar ibland laxerande läkemedel utan att sätta dem i samband med sina tarmsymptom.

Diarréutredning bör göras efter noggrann värdering om diarrén är nytillkommen och om basal symptomatisk behandling eller annat ex juvantibus-behandling enligt nedan inte hjälper. Diarréutredning görs i så fall lämpligen via primärvården eller en gastroenterologisk enhet beroende på lokal tillgänglighet.

Utflytande och fettig avföring i kombination med buksmärtor kan bero på bakteriell överväxt i tunntarmen eller gallsaltsmalabsorption. Dessa diagnoser kan behandlas ex juvantibus. Diagnosen gallsaltsmalabsorption kan stärkas genom kontroll av S-7-OH-Kolestenon (7-alfa-hydroxi-4-cholesten-3-on). Detta är en intermediär i gallsyrametabolismen och vid gallsyramalabsorption ses förhöjda serumnivåer. Gallsaltsmalabsorption kan verifieras med SeHCAT-test, vilket är en scintigrafi som mäter retention av en syntetisk gallsyra. Det är en resurskrävande utredning som möjligen endast ska göras via en gastroenterologisk enhet.

Var eventuell vidare utredning eller insättning av ex juvantibus-behandling sker får anpassas efter lokala förutsättningar och rutiner.

Utredningen syftar primärt till att utesluta recidiv och annan blödningskälla samt säkerställa diagnosen strålpåverkad tarm. Undvik termen strålproktit eftersom det inte finns någon inflammation att behandla i detta tillstånd.

• Läkemedelsanamnes – t.ex. står patienten på antikoagulantia?
• Blodprover: Hb, blödningsstatus
• Biopsera enbart vid misstanke om tumör eftersom biopsitagning från strålad rektum kan leda till nekros och fistelbildning.
• Ofta bör proximal blödningskälla uteslutas e6894b11-4810-47b2-8a7c-2c3b89b93e9014125737125667.

Den endoskopiska undersökningen bör utföras av en person med kunskap om strålskador i rektum.

Alla patienter med mag-tarmbesvär ska erbjudas enkel symptomlindrande behandling enligt avsnitt 6.4.1 Behandling av defekationsrubbningar, diarré, knipsmärtor och uppblåsthet och denna ska kunna ges av all vårdpersonal som tar hand om patienten. Ordinationer ges bäst både muntligt och skriftligt med information om hur patienten ska använda exempelvis mediciner. Säkerställ alltid att patienten har förstått informationen och följ upp hur det har fungerat.

Fysisk aktivitet förbättrar tarmfunktionen medan nikotin och alkohol har en negativ inverkan. Regelbundna matvanor bidrar till regelbundna tarmvanor.

Den vetenskapliga dokumentationen för nedanstående läkemedelsråd är sparsam, men den kliniska erfarenheten är stor. I hög grad handlar det om att patienten måste få noggrann information om hur läkemedlen fungerar och förstå vad medicineringen förväntas göra för att sedan systematiskt själv, men ofta i samråd med vårdgivaren, kunna titrera ut lämplig dos för att optimera tarmfunktionen. Bulkmedel behöver användas och dosjusteras under några veckor för att effekten ska kunna utvärderas. Förvarna om att magen först kan bli mer orolig och uppblåst. Följ upp behandlingseffekten. Påpeka gärna för patienten att bipacksedeln innehåller allmän information som inte alltid är relevant vid bäckencancerrehabilitering.

För att reglera avföringen används bulkmedel (Husk, Vi-Siblin eller Inolaxol) som binder ihop avföringen, ger bättre konsistens och mindre fragmentering. Informera patienten om hur medlet ska tas och att använda det under 4–6 veckor varefter effekten utvärderas. Undvik osmotiska preparat som laktulos och makrogol, eftersom det ofta försämrar diarréerna i stället för att binda ihop avföringen.

Starta med 1–2 doser per dag och öka efter hand, ingen exakt övre gräns finns. Det är viktigt att patienten får instruktion om att noggrant utvärdera dosjusteringar. Var försiktig med bulkmedel till kvällen, eftersom det kan ge orolig mage nattetid.

Husk (psylliumfröskal) är en löslig fiber med viss probiotisk effekt. Husk har erfarenhetsmässigt en positiv effekt på tarmfunktionen under och efter cancerbehandling och kan med fördel väljas i stället för förskrivningsbara fiberpreparat 47c1da14-362b-4369-98ba-b5a3540e0abe19125741125667. Det kan köpas i vanlig mataffär eller på apotek. Studier finns som indikerar att ökat fiberintag under strålbehandling mot bäckenet förbättrar tarmfunktionen på lång sikt 623ae7c2-3733-46c1-a15f-d034a5ed6ca420125741125667. Evidensen är svag, men en studie på psylliumfröskal under och efter strålbehandling mot bäckenet pågår, se Fidura - Rehabilitering efter cancer i nedre delen av buken (eftercancern.se).

Börja med 0,5 tesked dagligen och öka dosen vid behov. Andra läkemedel bör tas minst 30 minuter före eller efter intag av Husk, eftersom detta pulver blir en tjock gelé som kan baka in och hindra absorption av läkemedel om man tar dem samtidigt.

Bulkmedel behöver ofta kombineras med antidiarroikum (loperamid) för att undvika att avföringen blir för lös och lugna ned tarmmotiliteten. Antidiarroikum i kombination med bulkmedel brukar hjälpa mot lös avföring, inkontinens och trängningar.

Loperamid doseras efter behov. Maxdos är 16 mg (8 tabletter) per dygn, men förutsatt att patienten har en del av kolon kvar räcker oftast betydligt lägre dos. Börja med 0,5–1 tablett 30 minuter före måltid. Var observant på förstoppning, sänk då dosen. Tabletten kan delas om en hel tablett ger förstoppning, men dosen kan också ökas till 2 tabletter före måltid om avföringen fortsatt är alltför lös. Loperamid kan också användas profylaktiskt för att hålla tarmen lugn inför exempelvis biobesök, middagar, promenader eller sänggående vid nattliga trängningar.

Vid ofullständig tömning eller fragmenterad avföring trots ovanstående medicinering, ordinera minilavemang, till exempel miniskölj, för effektivare tarmtömning.

Vid besvärande gasbildning kan patienten pröva dimetikon eller simetikon 200 mg, 1–2 en eller flera gånger per dag, utan övre dosgräns.

Patienten måste vid behov få tillgång till inkontinensskydd och vården bör vara generös med att förskriva sådana. Det finns flera sorter varav några luktreducerande. Erbjud gärna patienten att prova olika varianter. En distriktssköterska eller sjuksköterska med förskrivningsrätt kan skriva ut inkontinensskydd. På varje mottagning som handlägger patienter med bäckencancer bör det finnas en sjuksköterska som kan förskriva inkontinensskydd.

För patienter med avföringsinkontinens är det viktigt att skydda den perianala huden. Patienten kan tvätta sig med mild tvål med pH 5,5 eftersom vanlig tvål med högre pH lättare kan skada huden. Huden skyddas sedan med hudskyddsfilm eller barriärkräm. Under kortare perioder kan patienten behöva kräm med antimykotiskt medel i kombination med mild kortikosteroid.

Svåra defekationsrubbningar skapar oro för avföringsinkontinens. Det kan leda till att minsta trängning orsakar omedelbart toalettbesök, vilket i sin tur stimulerar ännu tätare trängningar. Behandlingen mot detta syftar till att patienten ska få bättre kontroll över sina tarmtömningar. Beroende på lokala förutsättningar kan instruktioner kring detta inklusive bäckenbottenträning ges av olika personalkategorier.

Patienten bör träna på att slappna av och hålla emot trängningsreflexen, så kallad ”toalettgympa”. Initialt går detta ofta bara några sekunder men det blir bättre med träning. Instruera patienten om att vid trängning slappna av, andas lugnt och försöka hålla emot trängningen. Patienten kan göra detta inne på toaletten om det känns för osäkert annars. Om patienten kan hålla emot avföringen ett par minuter kommer trängningen att avta. Gradvis kommer patienten kunna öka tiden och avståndet till toaletten. Patientinformation finns på Toalettgympa - Efter Cancern.

”Toalettgympa” kan kombineras med bäckenbottenträning som i flera studier visats kunna minska besvären vid LARS, främst inkontinens men också tarmtömningsfrekvens 7b4aa79f-c81d-404f-a282-9ce35775734c21125745125667. Patientinformation om bäckenbottenträning finns på Nikola.nu.

För bättre tarmtömning rekommenderas också att ha fötterna på en fotpall vid toalettbesök. Med fotpall hamnar kroppen i mer huksittande position, med knäna något över bäckenbotten. Det blir då lättare att slappna av i bäckenbottenmuskulaturen och tarmtömningen underlättas.

Hänvisa gärna patienten till Eftercancern.se för mer information.

Det finns begränsad evidens om sambandet mellan kostvanor och symptom efter onkologisk behandling. Många patienter inskränker påtagligt sin kost utan positiva effekter och kan behöva stöd i att återintroducera uteslutna livsmedel för att undvika näringsbrist. Vissa patienter beskriver ökade besvär av gasbildande livsmedel som lök, vitlök, kål, baljväxter och andra svårsmälta grönsaker. Tillagade grönsaker och rotfrukter tolereras ofta väl. Större mängder fett kan vara svårsmält för vissa patienter. Alltför fiberrikt bröd kan också vara svårsmält, medan vitt bröd hos en del patienter ger mindre besvär. Patienten bör tugga maten noga, och äta små måltider oftare. Rekommendera dryck i slutet av en måltid eller mellan måltider, hellre i små klunkar än stora mängder på en gång. Koffein och alkohol förvärrar symptomen hos somliga. En del upplever försämring av laktos och kan då prova med laktosfri kost eller köpa laktaspreparat receptfritt. Patienten får pröva sig fram, då det är individuellt vad som fungerar för den enskilda patienten. Patientinformation med mer detaljerade kostråd finns på Kostråd - Efter Cancern.

Det är viktigt att patienten får förståelse för matvanornas inverkan på tarmfunktionen. För regelbundna tarmvanor bör patienten rekommenderas regelbundna måltider.

Analpropp kan hjälpa vissa patienter med avföringsinkontinens, främst vid små passiva läckage. Den förs in som ett stolpiller och kan användas i upp till 12 timmar. Analproppen tolereras inte av alla patienter eftersom vissa upplever obehag av den. Förskrivningsrätten för analpropp ser olika ut i olika regioner. I några regioner får analpropp endast förskrivas av uroterapeut, stomiterapeut eller specialistläkare inom gastroenterologi eller kolorektalkirurgi, medan den i andra regioner kan förskrivas av alla med förskrivningsrätt. Vid läckage av lös avföring är det viktigaste dock att först reglera avföringens konsistens för minskat läckage.

Förutom vad som beskrivs under ”Basal symptomlindrande behandling” avsnitt 6.4.1 Behandling av defekationsrubbningar, diarré, knipsmärtor och uppblåsthet, kan serotoninantagonister provas vilket visats ha effekt hos patienter med diarré vid IBS. En studie finns på serotoninantagonisten ramosetron e0892797-761e-498b-8ec9-587a2ee7102422125749125667 som visade signifikant effekt på såväl inkontinensgrad som urgency och antalet tarmtömningar. Ramosetron finns inte registrerat i Sverige, men eftersom ondansetron i andra studier visat likvärdig effekt, kan det vara ett alternativ att prova vid svår diarré, inkontinens och LARS där andra behandlingsbara orsaker till diarrén har uteslutits 63322055-770a-40a8-98f0-8b7008480cd423125749125667.

Amitryptilin (Saroten) 10–25 mg x 1–2 kan användas vid mer uttalade besvär med trängningar och knipsmärtor. Doseringen får anpassas utifrån biverkningar. Ett observandum är att denna medicin kan ha en motilitetshämmande effekt på tarmen och försiktighet bör vidtas hos patienter med subileus- eller ileus-symptom. Den smärtlindrande effekten ses normalt efter 2–4 veckors behandling.

Iberogast (receptfritt) är ett växtbaserat läkemedel för lindring av funktionell dyspepsi och IBS (uppkördhet, magknip, smärta eller brännande känsla i övre delen av buken) 78d2fe5d-364c-4b6c-912c-fbe920db200224125749125667. Det doseras 20 droppar 3 ggr per dag mot knipsmärtor. Probiotika är naturliga mjölksyrabakterier som avser att stabilisera bakteriefloran i tarmen. Vissa patienter upplever förbättring av detta. Det kan tas oavsett övrig medicinering och finns receptfritt på apotek.

Komplement till ovanstående bör vara remiss till dietist för individuell bedömning och kostråd.

Vid svåra knipsmärtor i buken kan Papaverin och Buscopan övervägas men måste förskrivas som licenspreparat varför denna behandling endast bör ges via specialiserade enheter.

Att skölja ur tarmen med jämna mellanrum kan vara ett sätt att både minska trängningar och inkontinens. Det kan ibland räcka med att skölja rektum med en så kallad bollspruta (miniskölj). Patienten kan få instruktion kring detta av en tarmterapeut eller specialistsjuksköterska.

Regelbunden tarmtömning via transanal irrigation har visats signifikant minska antalet tarmtömningar och öka livskvaliteten 03ba9166-3c5c-4af1-a839-be87549e308e251257501256679b950022-ec8a-446f-b9ae-7a807221fa892612575012566769df8c13-83e6-40fd-aa88-34a082809cde27125750125667. Flera olika system finns på marknaden och patienten bör få välja utifrån vad som finns upphandlat i respektive region.

Neuromodulering med PTNS och SNM är etablerade behandlingsmetoder vid avföringsinkontinens och överaktiv blåsa. Effekten av PTNS och SNM vid LARS efter främre resektion har undersökts i ett fåtal studier. Positiv effekt av varierande grad har påvisats 9b950022-ec8a-446f-b9ae-7a807221fa89261257511256676948e34f-a7f1-433a-b9b1-b6894d389c50281257511256671efa5872-3f00-40ec-a5b7-75a863d4024e291257511256671d2a824b-9f2f-48cb-abd4-637261df566330125751125667b16156cb-fa08-4c74-be86-aa26e599dd4631125751125667. Det är dock svårt att värdera dessa resultat eftersom behandlingsregimerna skiljer sig mellan studierna i upplägg och behandlingstid, samt på grund av oklarheter kring övrig basal behandling mot tarmsymptomen. I några studier saknas dessutom kontrollgrupp 6948e34f-a7f1-433a-b9b1-b6894d389c50281257511256671efa5872-3f00-40ec-a5b7-75a863d4024e29125751125667 medan någon studie innehåller jämförelse mot transanal irrigation 9b950022-ec8a-446f-b9ae-7a807221fa8926125751125667.

Metaanalyser av värdet av PTNS respektive SNM vid defekationsrubbningar efter främre resektion b16156cb-fa08-4c74-be86-aa26e599dd46311257511256670ea00ca7-96aa-4da4-9849-f1ff6b1ac68532125751125667 konkluderar att även om viss effekt av dessa behandlingsmetoder har påvisats, är evidensläget oklart och större prospektiva randomiserade studier behövs innan metoderna kan tas i allmänt bruk. Rekommendationen är därför att patienter med defekationsrubbningar efter bäckencancerbehandling inte ska behandlas med PTNS eller SNM utanför studier.

För patienter som inte svarar på någon annan behandling återstår alternativet operation med permanent stomi, för majoriteten i form av kolostomi. Man bör ha i åtanke att borttagande av neorektum är en stor operation med hög risk för komplikationer och ytterligare skador på innervationen i lilla bäckenet.

Behandling ex juvantibus kan provas vid symptom som inger misstanke om bakteriell överväxt eller gallsaltsmalabsorption.

Behandling med metronidazol eller ciprofloxacin har visat en god effekt mot bakteriell överväxt på tunntarmen 7b4aa79f-c81d-404f-a282-9ce35775734c21125753125667. Med tanke på att det finns rapporter om svåra biverkningar av kinoloner, får metronidazol betraktas som förstahandsval i dagsläget e0892797-761e-498b-8ec9-587a2ee7102422125753125667.

• Metronidazol 500 mg x 3 i 10 dagar
• Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10 dagar
• Vid allergi: Doxycyklin 100 mg i 10 dagar

Gallsaltsmalabsorption behandlas med serumlipidsänkande läkemedel. Patienter som står på gallsyrabindande läkemedel under lång tid kan drabbas av brist på fettlösliga vitaminer, vilka därför ska kontrolleras vid mångårig behandling.

Dospulver Questran (kolestyramin, generika finns) doseras 4 mg 0,5 x 1 och titreras långsamt upp med första dosökning efter 1 vecka, då till 4 mg 1 x 1 eftersom en del patienter upplever magknip, illamående och förstoppning om de startar med för hög dos. Vissa patienter behöver öka ytterligare till 4 mg 1-2 x 2-3. För att uppnå bättre effekt kan pulvret intas till natten. Andra läkemedel bör ges 1 timme före eller 4-6 timmar efter kolestyramin för att undvika möjlig inverkan på deras absorption. Kolestyramin interagerar med flera andra läkemedel, se FASS.

Alternativ till Questran för patienter som inte tolererar kolestyramin är Cholestagel (kolosevalam) eller Lestid (kolestipol).
Cholestagel ges som tabl 625 mg, med startdos 3 tabletter två gånger dagligen i samband med måltid eller 6 tabletter en gång per dag i samband med måltid. Maximal rekommenderad dos är 7 tabletter per dag. Cholestagel interagerar med flera andra läkemedel, se FASS. Notera att Cholestagel endast ingår i högkostnadsskyddet vid familjär hyperkolesterolemi (som är den enda godkända indikationen) och inte vid sekundär gallsaltsmalabsorption.
Det föreligger tillgänglighetsproblem avseende Lestidtabletter och pulver Lestid är avregistrerat. Lestid doseras tablett 1 g, 3–4 vid större måltid, 2 tabletter vid mindre måltid. Avseende läkemedelsinteraktioner för Lestid, se FASS.

Att kraftigt reducera fettintaget via kosten kan också provas. Detta bör alltid ske i samråd med dietist. Intaget av fett bör då inte överstiga 60 g per dag. Vid svår gallsaltsmalabsorption kan det vara nödvändigt med både medicinering och fettreducerad kost.

Hos majoriteten av patienter med kronisk strålpåverkan i rektum är blödningarna av lindrig karaktär. Dessa patienter ska inte behandlas utan ges lugnande besked. Avföringen bör hållas mjuk.

Ungefär 6 % drabbas av besvärande blödningar som påverkar livskvaliteten och som kräver behandling e48bbda4-601f-4dfc-a239-f4f541bc4aef33125755125667. Generellt gäller att det finns relativt få randomiserade studier på behandling av strålpåverkan och riktlinjerna skiljer sig mellan akut och kronisk form 1ad96b2e-e0d1-48bf-a3bf-86255afca66234125755125667.

Vid frekventa blödningar finns olika medicinska behandlingar beskrivna i litteraturen. Sukralfatlavemang tycks vara effektivt och förenat med få biverkningar. Detta kan administreras antingen genom tabletter som slammas upp i vatten eller suspension. Tablett Andapsin 1g, 2–3 tabletter blandas i 4,5 ml vatten och sprutas in i rektum med 5 ml spruta och t.ex. rektalkateter ”Rectal Lead” som kan beställas via apoteket eller med en bollspruta.  Alternativt används suspension Andapsin 200 mg per ml, 10–15 ml 2 ggr per dag rektalt 78d2fe5d-364c-4b6c-912c-fbe920db2002241257561256678be34f3e-2205-437e-bb5f-20c15aeca8cd35125756125667. För compliance kan tabletterna som ger mindre volym vara att föredra. Patienten ger sig själv rektalbehandlingen 2 gånger per dag i 4 veckor varefter effekten utvärderas. Vid långvarig svårkuperad blödning kan cyklokapronbehandling övervägas.

Tablett Metronidazol 400–500 mg x 3 i 3–4 veckor kan ha effekt.

Behandling med instillation av 4 % formalin rektalt har visat sig effektivt i vissa studier 8be34f3e-2205-437e-bb5f-20c15aeca8cd35125756125667a6464833-97e3-41e4-8521-8f2ba57f06593612575612566782d7a619-e9bd-4289-9793-67b9d405208b371257561256676e8421b0-ce5b-4ccd-bdff-aaf790ef5a2138125756125667.

Endoskopisk behandling med diatermi, heater probe, laser och argonplasmakoagulation (APC) har visat effekt i flera studier, där APC är den bäst studerade och torde vara den metod som främst används i Sverige. Försiktighet tillråds dock hos patienter som genomgått brachyterapi 1ad96b2e-e0d1-48bf-a3bf-86255afca66234125757125667 eller som står på behandling med NSAID/cox-hämmare c4b7b59a-55dc-45ce-bf55-1c43c864158c39125757125667 på grund av risken för perforation och fistelbildning. NSAID/cox-hämmare bör sättas ut i samband med APC-behandling.

Biopsi från strålförändrade områden, framför allt i den främre rektalväggen, bör undvikas på grund av risken för perforation och fistelbildning. Av samma skäl bör värmebehandling vid synlig ulceration i rektum undvikas. Gummibandsligering av hemorrojder i strålbehandlat område bör undvikas p.g.a. risk för svårläkta sår och fistelbildning.

Hyperbar oxygenbehandling

Hyperbar oxygenbehandling (HBO) innebär att patienten får 100 % oxygen i en tryckkammare i 1,5–2 timmar per dag måndag–fredag i 6–8 veckor vilket innebär ett stort åtagande för patient och vårdgivare. Remiss till Hyperbarmedicin bör därför utföras av specialist efter fastställande av diagnos och uteslutande av annan behandlingsbar diagnos.

Behandlingen stimulerar kärlnybildningen och avser att påskynda sårläkning i hypoxiska vävnader, till exempel strålpåverkad vävnad. Komplikationer kan förekomma i cirka 15 % av fallen, vanligast är övergående närsynthet och övergående smärta från öronen f49d9a22-4bd8-4c8f-841f-00ad109596f240125757125667. Positiva effekter av HBO vid strålproktopati har rapporterats f49d9a22-4bd8-4c8f-841f-00ad109596f240125757125667c541dbe9-72b0-4802-bebd-d72a7442f8cf41125757125667bae21981-3171-4c4a-9bae-8c50aaf2465c421257571256678df899d5-bc5f-489f-b43a-cc628e8b7378431257571256670e766a46-3903-4e59-ac80-a459eec5d18344125757125667 men inte kunnat säkerställas i en senare randomiserad studie 917087f3-05c5-4d68-a865-99106cb652c945125757125667. En Cochrane-analys 2016 drar slutsatsen att det finns viss evidens för effekt och att vissa patienter med svår radiopati i rektum kan komma i fråga för denna behandling, men behovet av prospektiva studier är stort 7e1ca62b-20e9-450f-ba40-6129734c57f946125757125667.

Behandlingen ges på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, Sahlgrenska sjukhuset/Östra sjukhuset i Göteborg, Helsingborgs sjukhus och Blekingesjukhuset Karlskrona.