Smärta

Kirurgiska ingrepp ger oftast en akut smärta som är förhållandevis lätt att behandla och som klingar av inom några veckor. Ibland kan dock kirurgin ge upphov till långvarig smärta, som till exempel perineala smärtor och obehag efter rektumamputation, där man ibland exciderat coccyx och ibland rekonstruerat bäckenbotten med nät eller lambå.

Efter strålning mot bäckenet får en del patienter smärtor från benstrukturerna inom det strålade området. En bakomliggande orsak kan vara mikrofrakturer eller osteonekros. Mikrofrakturer förekommer hos upp till 20 % av bäckenbestrålade patienter dd43c8b3-10a6-4afd-847c-af7f953f405c1291258621258598ee379a9-6602-4ff1-a0e7-05626a1695d2130125862125859. En studie av 557 patienter som strålats mot bäckenet visade att alla patienter med smärtor var symptomfria inom 32 månader efter konservativ behandling 8ee379a9-6602-4ff1-a0e7-05626a1695d2130125862125859. Osteoporos, reumatoid artrit, långvarig medicinering med steroider, rökning och låg kroppsvikt ökar risken för strålningsorsakad smärta, se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

Cytostatikaorsakad neuropati kan uppkomma vid behandling med neurotoxiska cytostatikabehandlingar såsom oxaliplatin, cisplatin, taxaner och vinkaalkaloider 8440a19e-bab4-4491-bf63-e5ac24624792131125863125859. Det kan ge domningar, stickningar och smärta. Detta kan uppkomma i direkt samband med behandlingen men även debutera efter flera veckor. Cytostatikaorsakad nervsmärta kan förvärras så långt som cirka 6 månader efter behandling. Det vanligaste är att händer och fötter drabbas, men man kan även få perifer mononeuropati, vilket är en skada på endast en nerv som kan ge nervsmärta och kraftnedsättning inom nervens utbredningsområde. För mer information om cytostatikautlösta perifera neuropatier, se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

Eventuella benigna diagnoser som bidrar till smärttillstånd (till exempel hemorrojder, fissurer, svampinfektion) kan behandlas på den aktuella vårdnivån eller diskuteras vidare med lämplig specialist. Observera att invasiva åtgärder, såsom gummibandsligaturer, bör undvikas och biopsier eller andra kirurgiska åtgärder i tidigare strålat område bör övervägas noggrant.

Behandlingen måste föregås av smärtanalys för att fastställa smärtans mekanism. Man bör bilda sig en uppfattning om smärtans karaktär och utbredning samt faktorer som förvärrar eller lindrar smärtan. Ofta är det flera olika mekanismer samtidigt. Analysen görs i nära samråd med patienten och följs av en behandlingsplan. Oavsett arbetsplats och vårdnivå förväntas man kunna göra preliminär smärtanalys och utredning samt initiera basal medicinsk behandling, fysioterapi samt till exempel bulkmedelsbehandling.

Smärtbehandlingen underlättas avsevärt av att patienten är välinformerad. Börja med att sätta upp realistiska mål för att kunna återfå den funktion som patienten strävar efter. Ett första mål bör vara att smärtan ska lindras. Först på längre sikt kan smärtfrihet vara ett realistiskt mål, men för många kommer smärtproblem att finnas kvar. Då är målet att livskvaliteten ska bli så bra som möjligt trots en viss grad av smärta.

Analgetika har ofta begränsad effekt, och framför allt opioider innebär risk för ökade tarmproblem såsom förstoppning och tömningssvårigheter som på sikt kan ge ökad smärta. Opioider mot långvarig smärta ger dessutom en hög risk för läkemedelsberoende och bör undvikas.

Vid mikrofrakturer rekommenderas i första hand konservativ behandling i form av paracetamol, NSAID/cox-hämmare, under förutsättning att det inte finns kontraindikationer.

Vid cytostatikaorsakade neuropatiska smärtor har analgetika sällan effekt. Patienten måste informeras om att vanliga värktabletter såsom paracetamol, ibuprofen och morfin i vetenskapliga studier inte visat bättre effekt än placebo.

Reglering av avföringskonsistens enligt avsnitt 6.4 Behandling.

Vid förekomst av strålinducerad skelettsmärta kan osteoporosutredning ibland vara aktuellt, för ställningstagande till behandling med bisfosfonater, kalcium och D-vitamin. Sådan utredning och behandling sker i så fall som regel via primärvården.

Vid neuropatier har venlafaxin, duloxetin och gabapentin visat effekt bättre än placebo. Dock är det bara en minoritet av patienter som provar dessa läkemedel som får effekt. Ett behandlingsförsök på 2–4 veckor räcker för utvärdering.

Bedömning hos fysioterapeut är en viktig del av handläggningen av patienter med långvarig bäckensmärta. Specialister som handlägger patienter som behandlats för bäckencancer ska veta hur man kommer i kontakt med en lämplig fysioterapeut på kliniken eller i regionen samt se till att kontakten etableras. Fysioterapin kan behöva kombineras med annan behandling beroende på vad man bedömer orsakar smärtan 618a0264-0ced-4223-8795-a9e15027b4e5133125872125859f14f4619-6ad9-49bb-9c97-574201198a79134125872125859. Andningsövningar och positioner som hjälper bäckenbotten att slappna av kan alltid rekommenderas.

Krystning och oregelbundna tarmvanor kan provocera och upprätthålla muskelsmärta i bäckenet. Det är viktigt att patienten får hjälp att reglera avföringskonsistensen och instruktioner om korrekt blås- och tarmtömningsteknik, se avsnitt 6.4 Behandling.

Botulinumtoxin har testats mot triggerpunkter i strama muskler med viss smärtlindrande effekt, men har egentligen inte visats vara mer effektiv än injektion med bara lokalbedövning. Däremot har man visat effekt med bättre tarmtömning och blåstömning samt minskad smärta av botulinumtoxin-injektioner direkt i den påverkade muskeln vid spasticitet i sfinktermusklerna 618a0264-0ced-4223-8795-a9e15027b4e5133125875125859f14f4619-6ad9-49bb-9c97-574201198a79134125875125859.

Neuromodulativa behandlingar kan ha viss positiv effekt vid långvarig bäckensmärta. Inga stora långtidsuppföljningar finns tillgängliga och konsensus på området saknas. Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) kan vara en effektiv icke-invasiv metod som kan provas. Perkutan tibialis nervstimulering (PTNS) har vid små randomiserade studier visats ha en positiv effekt på smärta och livskvalitet 421592d4-36ce-400e-a208-183df3f61ed4135125876125859. Inga randomiserade studier med lång uppföljningstid finns dock för att stödja användning av sakral nervmodulering (SNM) på enbart smärtindikation 372e57ec-2348-4b02-8947-27f9bb9d31ce136125876125859.

Baksträngsstimulering (spinal cord stimulation, SCS) kan provas vid svår neuropati med smärtor och tecken till tunnfiberneuropati. SCS kan möjligen ge god smärtlindring och förbättrad livskvalitet för patienter med svår, behandlingsrefraktär neuropati men evidensen är ofullständig.

Kirurgiska ingrepp i det område som strålbehandlats ska så långt som möjligt undvikas på grund av stor risk för nedsatt läkningsförmåga i vävnaden. Studier har visat att smärtan riskerar att öka och att risken för komplikationer ofta är större än hälsovinsten 285fe7ad-aeaf-43e3-b634-e2dcd13fcaa6137125877125859.

Vid svåra smärtor som inte svarar på behandling enligt ovan rekommenderas remiss till smärtenhet. Program för smärtrehabilitering fokuserar på att lära sig hantera och leva med smärta som ett långvarigt tillstånd. Sådana program kan vara till god hjälp för patienter som har kvarstående smärta som inte kan kontrolleras med andra metoder.

All behandling måste följas upp avseende effekt och eventuellt behov av ändring av behandlingsstrategi. Uppföljningen individualiseras beroende på insatta åtgärder och patientens behov.