Smärta
Rekommendationer
- Vid nytillkomna symptom ska recidiv eller annan sjukdom som orsak till symptomen vara uteslutet.
- Smärtbedömning bör göras vid varje kontakt med patienten och om patienten har smärta ska smärtanalys göras.
- Bedömning hos smärtspecialiserad fysioterapeut är en viktig del av multidisciplinär handläggning av patienter med långvarig bäckensmärta.
Bakgrund och orsaker
Ofullständigt behandlad eller långvarig smärta utgör en stor påfrestning, påverkar livskvaliteten negativt och kan leda till depression och ångesttillstånd.
Smärta efter cancerbehandling är relativt vanligt, till exempel rapporterar > 30 % av patienter som opererats för rektalcancer kroniska smärtor från bäcken och nedre extremiteter. Mer än hälften av patienterna uppfattar smärtan som måttlig till kraftig och 41 % har ont dagligen 127. Smärta har negativ effekt på livskvaliteten och kan upplevas som skrämmande av patienter som ofta tolkar den som tecken på recidiv. Upplevelsen av smärta blir ofta mindre skrämmande om patienten vet varför det gör ont och att det inte är tecken på recidiv i cancersjukdomen utan en biverkan eller sen effekt av behandlingen.
Långvarig bäckensmärta definieras som en smärta som varat mer än 6 månader. Den kan ha sitt ursprung i alla bäckenets organ och uppkomma efter cancerbehandling med kirurgi, cytostatika eller strålning. Långvarig smärta kan via olika mekanismer i nervsystemet leda till förändrad funktion och olika symptom i hud, urinblåsa, muskler, tarm och gynekologiska organ 128.
Upplevelsen av smärta från de olika bäckenorganen hänger samman i nervsystemet och hjärnan. Det är därför mycket vanligt med smärtor från flera organ. Lindras smärtan på ett område förbättras ofta de andra.
Kirurgi
Kirurgiska ingrepp ger oftast en akut smärta som är förhållandevis lätt att behandla och som klingar av inom några veckor. Ibland kan dock kirurgin ge upphov till långvarig smärta, som till exempel perineala smärtor och obehag efter rektumamputation, där man ibland exciderat coccyx och ibland rekonstruerat bäckenbotten med nät eller lambå.
Strålbehandling
Efter strålning mot bäckenet får en del patienter smärtor från benstrukturerna inom det strålade området. En bakomliggande orsak kan vara mikrofrakturer eller osteonekros. Mikrofrakturer förekommer hos upp till 20 % av bäckenbestrålade patienter 129130. En studie av 557 patienter som strålats mot bäckenet visade att alla patienter med smärtor var symptomfria inom 32 månader efter konservativ behandling 130. Osteoporos, reumatoid artrit, långvarig medicinering med steroider, rökning och låg kroppsvikt ökar risken för strålningsorsakad smärta, se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Cytostatika
Cytostatikaorsakad neuropati kan uppkomma vid behandling med neurotoxiska cytostatikabehandlingar såsom oxaliplatin, cisplatin, taxaner och vinkaalkaloider 131. Det kan ge domningar, stickningar och smärta. Detta kan uppkomma i direkt samband med behandlingen men även debutera efter flera veckor. Cytostatikaorsakad nervsmärta kan förvärras så långt som cirka 6 månader efter behandling. Det vanligaste är att händer och fötter drabbas, men man kan även få perifer mononeuropati, vilket är en skada på endast en nerv som kan ge nervsmärta och kraftnedsättning inom nervens utbredningsområde. För mer information om cytostatikautlösta perifera neuropatier, se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Symptom
Smärtor kan komma från till exempel bäckenbottenmuskulatur, vulva, ändtarmsöppning, urinvägar, tarmar, leder och skelett. Muskelspänning eller problem med till exempel tarmfunktion, urinvägsfunktion eller sexuell funktion kan bidra till och förvärra smärtupplevelsen.
Utredning
Noggrann anamnes och klinisk undersökning är utgångspunkten för all handläggning och utredning. Fortsatta åtgärder baseras sedan på kombinationen av patientens ursprungliga sjukdom och kliniska fynd. Klinisk undersökning inklusive palpation av det smärtande området bör göras oavsett vårdnivå.
Följande undersökningar kan vara aktuella, beroende på symptombild:
- radiologisk och/eller annan undersökning för att utesluta recidiv
- kontakt med fysioterapeut för bedömning av muskel-, led- och nervfunktion
- gynekologisk undersökning
- rekto- eller proktoskopi
- cystoskopi
- blodprovtagning (bristtillstånd, rubbningar i hormonbalansen som orsak till neuropati: magnesium, kalk, folat, kobalamin (B12), b-glukos och TSH, T4)
- MRT bäcken och bentäthetsmätning vid misstanke om mikrofrakturer.
Behandling
Basal behandling och egenvårdsråd
Eventuella benigna diagnoser som bidrar till smärttillstånd (till exempel hemorrojder, fissurer, svampinfektion) kan behandlas på den aktuella vårdnivån eller diskuteras vidare med lämplig specialist. Observera att invasiva åtgärder, såsom gummibandsligaturer, bör undvikas och biopsier eller andra kirurgiska åtgärder i tidigare strålat område bör övervägas noggrant.
Behandlingen måste föregås av smärtanalys för att fastställa smärtans mekanism. Man bör bilda sig en uppfattning om smärtans karaktär och utbredning samt faktorer som förvärrar eller lindrar smärtan. Ofta är det flera olika mekanismer samtidigt. Analysen görs i nära samråd med patienten och följs av en behandlingsplan. Oavsett arbetsplats och vårdnivå förväntas man kunna göra preliminär smärtanalys och utredning samt initiera basal medicinsk behandling, fysioterapi samt till exempel bulkmedelsbehandling.
Smärtbehandlingen underlättas avsevärt av att patienten är välinformerad. Börja med att sätta upp realistiska mål för att kunna återfå den funktion som patienten strävar efter. Ett första mål bör vara att smärtan ska lindras. Först på längre sikt kan smärtfrihet vara ett realistiskt mål, men för många kommer smärtproblem att finnas kvar. Då är målet att livskvaliteten ska bli så bra som möjligt trots en viss grad av smärta.
Analgetika
Analgetika har ofta begränsad effekt, och framför allt opioider innebär risk för ökade tarmproblem såsom förstoppning och tömningssvårigheter som på sikt kan ge ökad smärta. Opioider mot långvarig smärta ger dessutom en hög risk för läkemedelsberoende och bör undvikas.
Vid mikrofrakturer rekommenderas i första hand konservativ behandling i form av paracetamol, NSAID/cox-hämmare, under förutsättning att det inte finns kontraindikationer.
Vid cytostatikaorsakade neuropatiska smärtor har analgetika sällan effekt. Patienten måste informeras om att vanliga värktabletter såsom paracetamol, ibuprofen och morfin i vetenskapliga studier inte visat bättre effekt än placebo.
Annan läkemedelsbehandling
Reglering av avföringskonsistens enligt avsnitt 6.4 Behandling.
Vid förekomst av strålinducerad skelettsmärta kan osteoporosutredning ibland vara aktuellt, för ställningstagande till behandling med bisfosfonater, kalcium och D-vitamin. Sådan utredning och behandling sker i så fall som regel via primärvården.
Vid neuropatier har venlafaxin, duloxetin och gabapentin visat effekt bättre än placebo. Dock är det bara en minoritet av patienter som provar dessa läkemedel som får effekt. Ett behandlingsförsök på 2–4 veckor räcker för utvärdering.
Fysioterapi
Bedömning hos fysioterapeut är en viktig del av handläggningen av patienter med långvarig bäckensmärta. Specialister som handlägger patienter som behandlats för bäckencancer ska veta hur man kommer i kontakt med en lämplig fysioterapeut på kliniken eller i regionen samt se till att kontakten etableras. Fysioterapin kan behöva kombineras med annan behandling beroende på vad man bedömer orsakar smärtan 133134. Andningsövningar och positioner som hjälper bäckenbotten att slappna av kan alltid rekommenderas.
Krystning och oregelbundna tarmvanor kan provocera och upprätthålla muskelsmärta i bäckenet. Det är viktigt att patienten får hjälp att reglera avföringskonsistensen och instruktioner om korrekt blås- och tarmtömningsteknik, se avsnitt 6.4 Behandling.
Specialiserad behandling
Injektionsbehandling
Botulinumtoxin har testats mot triggerpunkter i strama muskler med viss smärtlindrande effekt, men har egentligen inte visats vara mer effektiv än injektion med bara lokalbedövning. Däremot har man visat effekt med bättre tarmtömning och blåstömning samt minskad smärta av botulinumtoxin-injektioner direkt i den påverkade muskeln vid spasticitet i sfinktermusklerna 133134.
Neuromodulation
Neuromodulativa behandlingar kan ha viss positiv effekt vid långvarig bäckensmärta. Inga stora långtidsuppföljningar finns tillgängliga och konsensus på området saknas. Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) kan vara en effektiv icke-invasiv metod som kan provas. Perkutan tibialis nervstimulering (PTNS) har vid små randomiserade studier visats ha en positiv effekt på smärta och livskvalitet 135. Inga randomiserade studier med lång uppföljningstid finns dock för att stödja användning av sakral nervmodulering (SNM) på enbart smärtindikation 136.
Baksträngsstimulering (spinal cord stimulation, SCS) kan provas vid svår neuropati med smärtor och tecken till tunnfiberneuropati. SCS kan möjligen ge god smärtlindring och förbättrad livskvalitet för patienter med svår, behandlingsrefraktär neuropati men evidensen är ofullständig.
Kirurgi
Kirurgiska ingrepp i det område som strålbehandlats ska så långt som möjligt undvikas på grund av stor risk för nedsatt läkningsförmåga i vävnaden. Studier har visat att smärtan riskerar att öka och att risken för komplikationer ofta är större än hälsovinsten 137.
Smärtenhet och smärtrehabilitering
Vid svåra smärtor som inte svarar på behandling enligt ovan rekommenderas remiss till smärtenhet. Program för smärtrehabilitering fokuserar på att lära sig hantera och leva med smärta som ett långvarigt tillstånd. Sådana program kan vara till god hjälp för patienter som har kvarstående smärta som inte kan kontrolleras med andra metoder.
Uppföljning
All behandling måste följas upp avseende effekt och eventuellt behov av ändring av behandlingsstrategi. Uppföljningen individualiseras beroende på insatta åtgärder och patientens behov.