Bakgrund och orsaker

Incidensen av gallgångscancer uppvisar stor global variation, men ökad incidens ses i västvärlden och också i Sverige (Figur 1). Incidensen i väst är 0,35–2 fall per 100 000 invånare och år medan den är 40 gånger högre i endemiska områden såsom Thailand och Kina. Intrahepatiska gallgångscancrar ökar mest [2]. Detta ses också i Sverige, enligt data från SweLiv. I en nyligen publicerad studie ökade intrahepatisk gallgångscancer totalt sett med 1,7 % per år, och med hela 3 % bland personer under 55 år [3]. Medelålder vid diagnos är 65 år och två tredjedelar av patienterna är män.

Figur 2. Incidens för diagnoserna C22.1 (intrahepatisk gallgångscancer), C23.9 (gallblåsecancer) och C24.0 (perihilär gallgångscancer) enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 i befolkningen. Diagnosår 2009–2023. Ojusterad rat.

Dödligheten vid gallgångscancer avspeglar den dåliga prognosen med ungefär samma dödlighet som incidens, 2–3 fall per 100 000 i befolkningen i många länder [4].

Gallblåsecancer är den vanligaste typen av gallvägscancer, och i Sverige registreras ca 200 fall per år enligt cancerregistret. Gallblåsecancer är vanligast hos kvinnor. Åldersstandardiserad incidens för kvinnor i Sverige är ca 2 fall per 100 000 personer och år, och för män knappt 1 fall. Åldersfördelningen följer den för annan cancer, och medianåldern vid insjuknande är ca 70 år (Figur 3).

Globalt ses den högsta förekomsten av gallblåsecancer i Chile och Indien, följt av östra Europa. 

Figur 3. Åldersspecifik incidens för gallvägscancerdiagnoserna C22.1 (intrahepatisk gallgångscancer, iCCC), C23.9 (gallblåsecancer, GBC) och C24.0 (perihilär gallgångscancer, pCCC) enligt SweLiv. Rapporterade fall per 100 000 i befolkningen. Diagnosår 2009–2023.

Prognosen för gallgångscancer och gallblåsecancer påverkas i stor utsträckning av om tumören upptäcks i ett tidigt eller sent skede. Kurativ behandling med radikal kirurgi är avgörande för långtidsöverlevnad när det gäller gallgångscancer. Femårsöverlevnaden i Sverige vid kirurgisk behandling av intrahepatisk gallgångscancer är ca 40 % (Figur 4). Vid perihilär cancer är radikalitet svårare att uppnå, och femårsöverlevnaden är 20–40 % (Figur 4).

Figur 4. Observerad överlevnad för patienter med iCCA som genomgått kirurgi, fått medicinsk behandling eller inte planerats för någon tumörbehandling. Diagnosår 2009–2023. Grupperna är inte jämförbara då de selekterats till de olika behandlingarna.

Figur 5. Observerad femårsöverlevnad för pCCA-patienter efter radikal kirurgi, ej säkert radikal kirurgi eller ingen kirurgi. Diagnosår 2009–2023.

Om tumören i gallblåsan är begränsad till slemhinnan och muscularis utan metastaser till lymfkörtlar, är femårsöverlevnaden ca 60 % efter kurativ kirurgi, enligt svenska data (Figur 6). Metastaser till lymfkörtlar försämrar prognosen. Vid begränsad utbredning av tumören i gallblåsan, men med samtidig lymfkörtelmetastasering, är femårsöverlevnaden ca 40 %. Vid mer avancerade tumörstadier är prognosen sämre. Medianöverlevnad för hela gruppen är 7 månader oavsett tumörstadium och oavsett om kirurgi är utfört eller inte.  

Figur 6. Observerad överlevnad för patienter som genomgått kirurgiskt ingrepp av PAD-verifierad gallblåsecancer med känt N-stadium, indelat efter postoperativa T- och N-stadier. Diagnosår 2009–2023. Bortfall: 35 pga. saknat PAD, 52 pga. T0/saknad T-klass.

Preoperativt kan det vara mycket svårt att skilja mellan kronisk kolecystit och cancer. Vid oklarheter på ultraljud rekommenderas kompletterande radiologi med DT eller MRT och diskussion på regional MDK.

Om man i samband med gallblåseoperation, utanför levercentrum, finner klinisk misstanke om gallblåsecancer bör man om möjligt avstå eller avbryta operationen och ta perioperativ kontakt med levercentrum. Biopsier från gallblåsevägg ska absolut undvikas för att inte riskera tumörspridning. Omgående radiologisk utredning med MRT buk eller DT torax bör göras parallellt med remiss till regional MDK. Se Standardiserat vårdförlopp cancer i gallblåsa och perihilär gallgång.

Mirizzis syndrom och kolecystoenterisk fistel ger ökad risk för gallblåsecancer.

Mirizzis syndrom är en ovanlig komplikation efter en långvarig gallstenssjukdom och innebär en förträngning av ductus hepaticus communis. Förträngningen kan uppstå genom yttre tryck av en sten i gallblåsepouchen (grad 1), eller genom att stenen eroderat mer än 1/3 av gallgångens omkrets (grad 2), mer än 2/3 av omkretsen (grad 3) eller hela gallgångens omkrets (grad 4) via gallblåsan och ductus cysticus, och skapat en fistel mellan gallblåsa och gallgång. Incidensen är 2,6–5,7 % i samband med kolecystektomi [8-12].

Gallblåsecancer är något vanligare bland patienter med Mirizzis syndrom än patienter med okomplicerad gallstenssjukdom, med förekomsten 5,3 % respektive 1 % [12, 13]. Peroperativt kan man misstänka syndromet vid liten fibrotisk gallblåsa och adherenser in mot ligamentet.

Porslinsgallblåsa är ett tillstånd som kännetecknas av partiell eller total förkalkning av gallblåsans vägg, och förekommer vid 0,1–0,2 % av alla kolecystektomier [14]. Historiskt har man ansett att tillståndet har en mycket stark koppling till gallblåsecancer, men senare studier har visat en lägre riskökning med gallblåsecancer hos 6 % av patienterna med porslinsgallblåsa [15].

Indikation för kolecystektomi bör diskuteras på regional MDK.

Se avsnitt 6.2 Primär skleroserande kolangit (PSC).

Se avsnitt 6.1 Gallblåsepolyper.

Adenomyomatos är ett benignt fynd i gallblåsan som karakteriseras av hypertrofi av gallblåsans mukosa som invagineras i mukosaskiktet och bildar så kallade Rokitansky-Aschoff sinus [16]. Det finns tre former av adenomyomatos: en som är segmentell, en som är lokaliserad i fundus och en som är diffus. Orsaken är inte helt klarlagd men kronisk inflammation är en faktor i utvecklingen [17]. Fynd av adenomyomatos är inte en enskild indikation för kirurgi, men radiologin behöver vara tydlig eftersom adenomyomatos ibland kan vara svårt att radiologiskt särskilja från gallblåsemalignitet.

I takt med att koledokuscystor (främst Todani typ 1 och 4) får mer uppmärksamhet som premaligna tillstånd i gallträdet har fokus också riktats mot s.k. pankreatikobiliär maljunction (PBM). Studier från Japan visar att en majoritet av koledokuscystor av Todani typ I och IV har PBM [18]. 

Pankreatikobiliär maljunction har definierats som en kongenital utvecklingsanomali med onormal fusion mellan gallgång och pankreasgång, vilket leder till en ovanligt lång ”common channel” och ofta en ovanligt rät vinkel mellan gallgången och pankreasgången där dessa sammanlöper intrapankreatiskt [19]. Konsekvensen av detta kan vara att sfinkter Oddi inte blockerar möjligheten till reflux av pankreassaft till gallträdet (och vice versa). En ofta framförd hypotes är att sådan reflux är karcinogen [20]. Ibland ses PBM utan samtidig förekomst av koledokuscysta, och detta tillstånd medför ökad benägenhet för kolangit + reflux som ökar risken för bland annat gallblåsecancer [21].

Kunskapen om tillståndet är fortfarande bristfällig, och tills vidare föreslår vi ökad vaksamhet. Det innebär att vi inte kan rekommendera tex påvisas, men att man behöver ta ställning till om det finns indikation för uppföljning och åtgärd.