Inledning

Vårdprogrammet för gallvägscancer omfattar intrahepatisk och perihilär gallgångscancer samt gallblåsecancer. Cancerformen är ovanlig och behäftad med dålig prognos. Därför finns ett behov av att sammanställa aktuell kunskap i ett vårdprogram med rekommendationer om val av behandling och lämplig vårdnivå.

Som framgår av deltagarförteckningen, har vårdprogramgruppen en bred förankring bland professioner som handlägger dessa patienter. Det saknades en specifik patientförening för gallvägscancer när vårdprogrammet påbörjades. Kunskaper och erfarenheter har därför inhämtats genom enkäter och möten med patienter och närstående. Dessa benämns som grupp för Patientrepresentanterna.

Vårdprogrammet har inför revideringen 2019 gått på remissrunda till berörda specialist- och patientföreningar. De inkomna synpunkterna har sammanställs och vårdprogrammet reviderats till följd av dem. Därefter har det fastställts av RCC samverkan.

Revisionen av vårdprogrammet 2019 motiveras av behov av uppdatering med förändringar angående:

• statistik, med uppdaterad incidens
• komplettering avseende gallblåsepolyper, där det förtydligas att polyp hos PSC patient skall bedömas vid MDK
• tillägg av text om att förekomst av maljunction mellan gallgång och pancreasgång kan medföra risk för cancer i gallgång och gallblåsa
• ny text angående familjär riskökning vid gallblåsecancer, men att det inte har kopplats till genetiska förändringar
• TNM, där version 7 ersätts med version 8. Det innefattar förändrad T-klassificering för intrahepatiskt cholangiocarcinom, och där det vid gallblåsecancer särskiljs på cancer som lokaliseras på periotoneal resp leversida. Avseende lymfkörtelmetastaser införs N2 vid 4 eller fler lymfkörtelmetastaser.
• perihilär gallgångscancer där det införts en nationell konferens för kurativt syftande behandling, och den kirurgiska behandlingen har centraliserats till Stockholm och Göteborg
• kemoterapidelen har uppdaterats mot bakgrund av rapporterade studier, men rekommendationer har inte förändrats.

Sammanfattningsvis innehåller revisionen faktaförändringar och information om centralisering vid perihilär gallgångscancer (genomfört sedan november 2017 enligt beslut av RCC i samverkan och SKL). Den aktuell revisionen innefattar inte förändringar som bedöms påverka organisation eller ekonomi.

Vårdens skyldigheter regleras bland annat i hälso- och sjukvårdslagen(2017:30). Den anger att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. God vård definieras enligt Socialstyrelsen som kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv och jämlik. Vårdprogrammet ger rekommendationer för hur vården ska utföras för att uppfylla dessa kriterier. Dessa rekommendationer bör därför i väsentliga delar följas för att man ska kunna anse att sjukvården lever upp till hälso- och sjukvårdslagen.

Patientlagen(2014:821) anger att vårdgivaren ska erbjuda patienten anpassad information om bl.a. diagnosen, möjliga alternativ för vård, risk för biverkningar och förväntade väntetider samt information om möjligheten att själv välja mellan likvärdiga behandlingar (3 kap 1–2 § patientlagen). Vårdgivaren ska enligt samma lag erbjuda fast vårdkontakt samt information om möjlighet till ny medicinsk bedömning, även inom annan region. Vårdgivaren ska också informera om möjligheten att välja vårdgivare i hela landet inom allmän och specialiserad öppenvård. Enligt det s.k. patientrörlighetsdirektivetska vårdgivaren också informera om patientens rättighet att inom hela EU/EES välja och få ersättning för sådan vård som motsvarar vad som skulle kunna erbjudas i Sverige. Praktisk information om detta, t.ex. hur och när ersättning betalas ut, finns hos Försäkringskassan.

Enligt vårdgarantin(2010:349) har vårdgivaren en skyldighet att erbjuda patienter kontakt samt åtgärder inom vissa tider. De standardiserade vårdförlopp som RCC har tagit fram och som regionerna har beslutat att följa anger kortare väntetider som dock inte är en del av vårdgarantin.

I hälso- och sjukvårdslagen anges också att hälso- och sjukvården har särskilda skyldigheter att beakta barn som anhöriga och ge dem information, råd och stöd (5 kap 7 §).

Ambitionen har varit att gradera rekommendationerna enligt det internationellt utarbetade GRADE-systemet, för att klassificera styrkan på det vetenskapliga underlaget. För kirurgisk behandling av gallblåsecancer har ett HTA-projekt (Health Technology Assessment) genomförts. Detta arbetssätt är resurskrävande, men nödvändigt för GRADE- systemets användning. Vårdprogramgruppens resurser har inte medgivit motsvarande gradering av övriga rekommendationer, utan dessa grundar sig på litteraturstudier samt egna och internationella gruppers erfarenheter, och graderas enligt följande:

Använd.

Använd förmodligen.

Använd förmodligen inte.

Använd inte.

I takt med att det vetenskapliga underlaget för handläggning av gallgångscancer förbättras, rekommenderar vårdprogramgruppen att resurser avsätts för ytterligare HTA-projekt inför en kommande revision av detta program.

Gallvägscancer utgörs av gallgångscancer och gallblåsecancer.

Proximalt respektive distalt anges i förhållande till gallflödet. Intrahepatiska gallgångar är således proximalt belägna i förhållande till koledokus.

Intrahepatisk gallgångscancer definieras som gallgångscancer, lokaliserad i levern, proximalt om andra generationens gallgångar.

Andra generationens gallgångar flyter samman och bildar höger respektive vänster gallgång. Dessa bildar tillsammans duktus hepatikus kommunis och ändrar namn till duktus koledockus efter inmynningen av duktus cystikus.

Perihilär gallgångscancer är lokaliserad i området från och med andra generationens gallgångar till cysticus inmynning.

Begreppet gallgångscancer i detta vårdprogram innefattar både intrahepatisk och perihilär gallgångscancer.

Distal gallgångscancer omfattar området från cysticus inmynning till utflödet i tolvfingertarmen (ampulla Vateri). Denna cancer ingår i vårdprogrammet för pankreascancer.

1(2).4 Figur 1

Figur 1. Uppdelning av gallgångscancer i intrahepatisk, perihilär och distal lokalisation.

För gallvägscancer finns ett standardiserat vårdförlopp (SVF) framtaget, gällande från och med år 2016.

Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och SVF. Vårdprogrammet anger lämplig behandling och ligger till grund för SVF. SVF beskriver processen från välgrundad misstanke till start av första behandling. Vad som utgör välgrundad misstanke och maximala ledtider för den enskilda patienten finns angivna i SVF.

SVF för gallvägscancer kan laddas ned i sin helhet från RCC:s webbplats. 

För gallvägscancer finns ett standardiserat vårdförlopp (SVF) framtaget, gällande från och med år 2016.

Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och SVF. Vårdprogrammet anger lämplig behandling och ligger till grund för SVF. SVF beskriver processen från välgrundad misstanke till start av första behandling. Vad som utgör välgrundad misstanke och maximala ledtider för den enskilda patienten finns angivna i SVF.

SVF för gallvägscancer kan laddas ned i sin helhet från RCC:s webbplats.