Symtom, kliniska fynd, stadieindelning

Den intrahepatiska typen av gallgångscancer kan debutera med sjukdomskänsla och buksmärta (Corwin et al., 2011; Randi et al., 2009). Ospecifika symtom är viktnedgång och feber. Ikterus är ovanligt vid debut ("Cholangiocarcinoma: A Nursing Perspective, Pack D. A, O’Connor K, O’Hagan K, Clinical Journal of Oncology Nursing (2001) VOLUME 5, NUMBER 4 ").

Hos patienter med den perihilära typen är obstruktiv ikterus utan buksmärtor (tyst ikterus) oftast det första symtomet. Klåda kan föregå ikterus och bilirubinstegring. Symtom som smärta, trötthet, allmän sjukdomskänsla, feber och viktnedgång är oftast associerade med avancerad sjukdom ("Cholangiocarcinoma: A Nursing Perspective, Pack D. A, O’Connor K, O’Hagan K, Clinical Journal of Oncology Nursing (2001) VOLUME 5, NUMBER 4 ").

Symtomen kommer sent och är ospecifika. En femtedel av alla patienter får sin diagnos efter att ha opererat bort gallblåsan på grund av gallsten eller kolecystit. Det vanligaste symtomet är buksmärta följt av illamående, kräkning, ikterus, matleda och viktnedgång. Ascites och palpabel resistens är tecken på avancerad sjukdom. Mindre vanliga tecken inkluderar duodenal obstruktion eller gastrointestinal blödning (Reid et al., 2007).

Vanliga laboratorieprover som leverenzymer, bilirubin och ALP har begränsat värde men kan leda vidare vid misstanke om malignitet i gallvägarna. En bild av stas-ikterus i avsaknad av gallsten/koledokussten bör föranleda vidare utredning.

Tumörmarkörerna CA 19-9 och CEA var förhöjda i 80 respektive 40 % hos 136 patienter med perihilär gallgångscancer och stegringen var korrelerad med stadium (Juntermanns et al., 2010).

Ett flertal olika system för stadieindelning finns för dessa diagnoser. Inget system har visat sig vara det självklara valet då de antingen är för komplexa eller inte ger tillräckligt tydlig prognostisk information om överlevnad (Zervos et al., 2005).

Ett idealiskt stadieindelningssystem borde förutsäga långtidsöverlevnad och resektabilitet, bestå av preoperativt mätbara variabler och vara så enkelt att det kommer till klinisk användning. Den relativt låga förekomsten av gallgångscancer och olika behandlingar har gjort att det finns flera olika system men inget har visat sig entydigt användbart. Det som komplicerar situationen ytterligare är att olika system används för gallgångscancer beroende på tumörlokalisation i eller utanför levern. Flera av systemen inkluderar postoperativa tumördata, t.ex. R-status, vilket gör dem svåra att använda för preoperativ stadieindelning och behandlingsplanering. UICC/TNM-systemet (Sobin LH et al.,2009) har nyligen uppdaterats och är under utvärdering.

En detaljerad genomgång av de olika stadieindelningssystemen ligger utanför ramen för detta vårdprogram; här ges en kort genomgång.

TNM-systemet för intrahepatisk gallgångscancer är i grunden en modifiering av TNM för hepatocellulär cancer, vilken skiljer sig cancerbiologiskt från kolangiokarcinom. Det finns flera olika system eller modifieringar av TNM-systemet. Tumörstorlek verkar vara av mindre betydelse för prognos medan multipla tumörer, vaskulär infiltration och lymfkörtelspridning verkar vara betydelsefullt. Flera större studier har gjorts där lymfkörtelstatus visats ha prognostiskt värde när det används som komplement till TNM systemet (AJCC 7th edition of TNM staging accurately discriminates outcomes of patients with resectable intrahepatic cholangiocarcinoma: By the AFC-IHCC-2009 study group., 2011, ; de Jong, Nathan, et al., 2011; Sobin et al., 2009).

Sammantaget är ingen idag existerande stadieindelning för intrahepatisk gallgångscancer tillräckligt bra för att förutsäga långtidsprognos eller entydigt planera behandling.

Tumörklassificering enligt Bismuth-Corlett (Bismuth et al., 1975; Bismuth et al., 1992) har funnits sedan 70-talet och är det mest använda systemet. Det klassificerar tumören efter läge och utsträckning längs gallträdet. Det tar inte hänsyn till kärlengagemang, lymfkörtelengagemang, inväxt i andra vävnader och metastassituation. De frekventa variationerna i gallvägsanatomi kan komplicera klassifikationen. Systemet ger dock en viss vägledning om inriktning av den kirurgiska behandlingen.

Figur 8. Tumörklassificering enligt Bismuth-Corlett

TNM-systemet inkluderar som kan kräva histopatologi av preparat vilket begränsar användbarheten preoperativt. Systemet tar inte hänsyn till vaskulärt engagemang vilket också begränsar dess användbarhet, speciellt med avseende på preoperativ stadieindelning och planering.

Memorial Sloan-Kettering Cancer Centers (MSKCC) stadieindelning tar hänsyn till lokal tumörstorlek, tumörens läge i gallgångarna, engagemang av portavenen samt lobär atrofi av levern. Det är framtaget för att ge en bättre preoperativ stadieindelning och operationsplanering. Det har kritiserats för att vara komplicerat samt inte ta hänsyn till planerad kvarvarande leverstorlek (future liver remnant, FLR) och artärengagemang (Hemming et al., 2005; Jarnagin et al., 2001).

Deoliviera och medarbetare (Deoliveira et al., 2011) har utarbetat ett ännu mer detaljerat system för att beskriva gallgångstumörer. Det är mycket omfattande och tar med faktorer som tumörens läge, storlek, typ, porta- och artärengagemang, levervolym, underliggande leversjukdom, lymfkörtlar och metastassituation vid klassificeringen av tumören. Systemet är komplext och har ännu inte utvärderats i större studier.

I en studie av DeJong et al. har lateral utbredning av tumör i gallvägarna (förtjockning) visat sig korrelera väl mot överlevnad (de Jong, Hong, et al., 2011). En tumör som har stor utbredning lateralt från gallvägarna har ökad risk att ha ytterligare biologiskt ogynnsamma faktorer som överväxt på andra organ och lymfkörtelspridning. Detta mått kan användas som komplement till TNM-systemet vid stadieindelning.

För gallblåsecancer har TNM-systemet visat sig vara väl användbart. Stadieindelningen korrelerar med överlevnad. (Koh et al., 2013). I TNM 8 ingår prognostisk skillnad beroende på lokalisation peritonealt eller mot lever, liksom för <> än 4 lymfkörtlar., vilket tidigare påpekats som brister (Kwon et al., 2014) (Oh et al., 2013).

Gallblåsecancer i tidiga stadier utan spridning (£ T2) har bra överlevnad medan patienter med högre stadier har dålig prognos, vilket skildras väl av TNM-systemet.