Understödjande vård

Lindring av fysiska symtom, psykosocialt stöd och god kommunikation och information är viktigt både under utredningstiden, inför och under eventuell botande behandling och i palliativt skede. Sjukdomsfasen har stor betydelse för valet av insatser. Det palliativa skedet, när bot inte är möjligt, delas upp i tidig fas, sen fas och livets slutskede  (se Kapitel 15 Palliativ vård och insatser och Nationellt vårdprogram palliativ vård).

För att utvärdera och förstå vilka insatser som är av värde för patienten är det viktigt att använda sjukvårdsteamets samlade kompetens. Genom att arbeta i team med flera professioner blir det lättare att identifiera patientens sjukdomsfas och avgöra när en fas övergår till en annan 29b8f787-6524-47ca-8a59-fc3810394d0c3307487874878.

Ikterus (gulsot) på grund av gallvägsstas är ett vanligt debutsymtom vid gallgångsmalignitet. Gallvägsstas är också ofta förenat med klåda. Gallgången avlastas med plast- eller metallstent via ERCP eller PTC, se avsnitt 9.3 Gallvägsavlastning. Vid framgångsrik avlastning sjunker bilirubinnivån inom något dygn, men det kan ta tid innan värdena normaliseras. Tecken på normalisering är att avföringen återfår normal färg och att urinen ljusnar. Om levervärdena stiger igen efter lyckad avlastning och avklingande ikterus, kan man misstänka stentmigration (stent ur läge), stentocklusion (tilltäppt stent) eller tumöröverväxt vid stentänden. Ultraljud kan visa om gallvägarna är vida, vilket talar för stentdysfunktion. DT kan vara att föredra för att avgöra om stenten är ockluderad (ingen luft i gallvägarna), om stenten migrerat eller om det rör sig om tumörväxt.

Ikterus kan också bero på parenkymskada eller utbredd levermetastasering där gallvägarna inte är vidgade. Denna ikterus avhjälps inte med avlastning. 

Klåda är ett besvärligt och obehagligt symtom som obehandlat påverkar patientens dagliga liv och livskvalitet negativt. Tidigt insatt behandling rekommenderas 5c9869cd-46b7-4c46-8f2d-1108669ae46333116595674878. Klåda kan bero på gallvägsstas, men också bland annat torr hud, eksem, systemsjukdomar och läkemedelsbehandling, och kan ses som ett paramalignt fenomen. Patienten bör rutinmässigt tillfrågas om eventuell klåda, och hudkostymen bör regelbundet inspekteras för att upptäcka rivmärken.

Vid klåda som beror på gallvägsstas är snar avlastning den mest angelägna åtgärden. Lindring med lokal eller systemisk farmakologisk behandling behövs dock i avvaktan på ERCP eller PTC, innan avlastningen gett full effekt och om patienten är för medtagen för att kunna genomgå ytterligare avlastning.

Lokal behandling med fuktbevarande kräm innehållande karbamid bör användas 2–3 gånger dagligen. Kylbalsam och lokal spritlösning kan hjälpa för stunden, men är uttorkande och kan därmed i sig ge klåda på grund av torr hud. Varma bad och rengöring med tvål bör undvikas på grund av den uttorkande effekten. Huden torkas med mjuka handdukar eller hårtork på sval nivå. Kortklippta, filade naglar och bomullsvantar kan avhjälpa att patienten river sig och får sår. Nattetid bör sovrummet hållas svalt för att undvika att patienten svettas.

Valet av systemisk läkemedelsbehandling beror på var i sjukdomsskedet patienten befinner sig och på vilka biverkningar och administrationsvägar som är aktuella.

Kolestyramin (Questran) minskar gallåterupptaget i tunntarmen och kan linda klådan sett att gallvägshindret inte är totalt. Relativt stora doser krävs: en dos om 4 g före frukost och en efter frukost, och ytterligare en dos under dagen. Gastrointestinala biverkningar och obehaglig smak begränsar användningen.

Antihistaminer med sederande effekt kan ge lindring, såsom hydroxyzin (Atarax) 10–25 mg x 2–3 eller 10–30 mg till natten, eller levomepromazin (Nozinan) 6–25 mg till natten. Däremot anges klemastin (Tavegyl) inte ha effekt.

Kortikosteroid systemiskt kan prövas företrädesvis vid utbredd tumörväxt eftersom det också har andra positiva effekter.

Antidepressivum (SSRI) i form av sertralin 50–100 mg x 1 och paroxetin 5–20 mg har haft effekt i studier, medan citalopram och fluoxetin inte haft det.

Opioidantagonisterna naloxon (injektion subkutant/intravenöst) och naltrexon (peroralt) kan ha effekt under förutsättning att patienten inte behandlas med någon opioid. Utförlig doseringsanvisning finns i Palliative Care Formulary.

Rifampicin i dos 75–600 mg/dygn kan användas som alternativ, men läkemedelsinteraktioner och risk för leverskada behöver beaktas.

https://www.palliativedrugs.org

Kolangit är en infektion i gallvägarna som orsakas av bakterier som tillväxer när gallan inte dräneras adekvat till tarmen. Det kan bero på en förträngning i gallgången eller återflöde av galla från tunntarmen till gallgången. Patienter med cancer i gallgången eller avancerad gallblåsecancer riskerar att utveckla kolangit efter avlastning med stent eller operation med hepatikojejunostomi. Konkrementbildning i gallvägarna bidrar till tilltäppta gallgångar eller stentar, vilket ökar risken för kolangit d851012f-de3f-47c9-b752-cd8d4ab68f9233216595774878.

Symtom på kolangit är slängande feber, ikterus och smärta under höger arcus. Blodprover visar förhöjda nivåer av vita blodkroppar, bilirubin och ALP (alkaliskt fosfatas) d851012f-de3f-47c9-b752-cd8d4ab68f9233216595774878. Även C-reaktivt protein och pro-kalcitonin är förhöjt. Akut kolangit kan vara livshotande eftersom sepsis (blodförgiftning) snabbt kan utvecklas. Risken för sepsis är dessutom högre hos patienter med kolangit som orsakas av cancer. Symtomen bör finnas beskrivna i ”Min vårdplan”, och det ska framgå att patienten ska kontakta vården vid symtom på akut kolangit.

Det är viktigt att identifiera de patienter som har risk för att utveckla akut kolangit eller sepsis så att de informeras om att tidigt söka sjukvård för observation och eventuell behandling vid tecken på kolangit. Det ökar möjligheten till positiva resultat och minskar risken för komplikationer d851012f-de3f-47c9-b752-cd8d4ab68f9233216595774878. Patienten kan snabbt försämras, så det bör finnas en rutin för att säkra blododling och sätta in tidig antibiotikabehandling. Eventuell smärta behandlas med analgetika. Vid återkommande feberepisoder bör hinder uteslutas. Vid stegrade leverprover kan det behövas stent eller sotning av befintlig stent alternativt annan avlastning av gallvägarna. Långtidsbehandling med antibiotika i profylaktiskt syfte för patienter med stent anses inte indicerat vid enstaka kolangiter, men dessa patienter kan förses med ett lämpligt antibiotikum för egen administrering vid symtom på kolangit. Infektionsuppföljning med effektkontroll skall vara en integrerad del av behandlingsförloppet. Detta kräver att patienten är knuten till en vårdinstans för snabb återkoppling och uppföljning.

Patientrepresentanter upplever stor brist på kunskap om kolangit och avlastande yttre dränage hos andra än specialiserade kirurgiska kliniker. De som har återkommande kolangitattacker tycker att det är påfrestande att behöva söka akutsjukvård där de kan få vänta länge på rätt vård.

Det är angeläget att fortlöpande följa patientens nutritionsstatus eftersom tidigt insatta åtgärder kan ha stor inverkan på livskvaliteten och ge bättre förutsättningar för att orka med olika behandlingar. Socialstyrelsen cb46502d-32b0-4b0a-8591-61b4ff02838133616596174878 rekommenderar att bedöma risken för undernäring enligt följande faktorer:

• ofrivillig viktförlust (oavsett tidsförlopp och omfattning)
• ätsvårigheter
• undervikt (BMI < 20 om < 70 år; BMI < 22 om > 70 år).

Vid förekomst av en eller framför allt flera av riskfaktorerna för undernäring måste undernäringens orsak utredas och behandlas.

Det är viktigt att alla patienter screenas, oavsett BMI. Undernäring kan också förekomma hos patienter med övervikt och fetma i form av sarkopen obesitas, där vikten kan bestå av en stor fettmassa och samtidigt liten muskelmassa.

Patienter i tidig sjukdomsfas bör ha en aktiv nutritionsbehandling, så att de behåller bästa möjliga funktionsstatus och livskvalitet 12e1adcd-ba6a-4b3d-80e2-b59148e91cd033716596274878df636e40-dedd-4059-90fd-92b2cfc4e91f33816596274878. Ett gott näringstillstånd ökar också möjligheterna till både kirurgisk och onkologisk behandling, och ger ett bättre välbefinnande. Vid svåra ätsvårigheter och/eller fortsatt viktförlust trots lämpliga omvårdnadsåtgärder bör man kontakta dietist.

Personer med gallvägscancer som inte kan behandlas kurativt kan behöva aktiv nutritionsbehandling för att förlänga överlevnaden och höja livskvaliteten. Följande insatser rekommenderas:

• Multidisciplinärt team: Ett multidisciplinärt vårdteam som inkluderar läkare, dietister, sjuksköterskor och andra specialister bör samarbeta för att utvärdera och hantera patientens nutritionssituation.
• Nutritionsbedömning: En noggrann nutritionsbedömning bör utföras för att fastställa patientens näringsstatus och behov. Detta kan innefatta att bedöma patientens vikt, muskelmassa, näringsintag och eventuella näringsbrister.
• Energi och protein: Behandlingen bör inriktas på att ge tillräckligt med energi och protein för att möta patientens ökade behov.
• Individuell plan: Dietisten bör ge individuell kostrådgivning som exempelvis tar hänsyn till patientens smakpreferenser, livssituation och eventuella biverkningar av behandlingar.
• Behandling av symtom: Illamående, kräkningar eller symtom som påverkar matintaget bör hanteras med lämpliga mediciner och kostanpassningar.
• Uppföljning: Patientens nutritionsstatus och sjukdom kan förändras över tid, och behandlingen bör följas upp och ev. justeras.
• Fysisk aktivitet: Fysisk träning bör uppmuntras och anpassas till patientens fysiska förmåga och energinivå. Regelbunden motion kan öka patientens styrka och höja livskvaliteten.

Vid utredning för lever- och gallblåsekirurgi bör nutritionsscreening utföras tidigt i processen. Vid risk för undernäring bör en dietist bedöma patientens nutritionsstatus genom att se över näringsintag, viktutveckling och vid behov muskelmassa. Nutritionsbehandling kan minska risken för viktnedgång och komplikationer, vilket kan ge kortare vårdtid för patienter med sjukdomsrelaterad undernäring.

Vid undernäring bör nutritionsbehandling startas i ett tidigt skede eftersom behandlingen kan ta tid och eftersom undernäring och/eller sarkopeni (oavsett BMI) påverkar det postoperativa förloppet 3f67073c-8bdd-4eea-b703-9d9ad43b2da833416596474878. Det har föreslagits att patienter med svår undernäring bör få 7–14 dagars enteral eller parenteral nutrition före kirurgi. ”Prehabilitering” innebär en multimodal intervention med både nutrition och träning, men det saknas evidens för hur en sådan intervention bör konstrueras och vilka effekter som patienten hinner uppnå i väntan på kirurgi.

Målet med postoperativ nutritionsbehandling är att förebygga och behandla undernäring.

Den första postoperativa perioden är en s.k. katabol fas. Hypoglykemi kan förekomma vid leversvikt, men det är vanligare med hyperglykemi som orsakas av stress och postoperativ insulinresistens. Blodsockernivån bör kontrolleras regelbundet och regleras för att det postoperativa förloppet inte ska påverkas negativt.

Tillräckligt energi- och proteinintag efter kirurgi är mycket viktig för leverregenerationen och återhämtningen. Alla patienter bör ha en upprättad nutritionsplan med energibehov och uppsatta mål för den perioperativa vården, som är baserad på en bedömning av nutritionsstatus, leverfunktion och aktuellt allmäntillstånd. Preoperativt välnutrierade patienter behöver inga specifika nutritionsinsatser och bör tidigt komma i gång med att äta och dricka. Patienter som bedömdes vara undernärda preoperativt, eller har nedsatt leverfunktion och som opererats med stor leverresektion, kan behöva mer energi och protein än tidigare 24c53e79-54dc-437c-83f5-c208e866cd6a33916596574878. Energi- och proteinrika måltider och näringsdryck uppmuntras i första hand. Om det inte räcker kan patienten behöva stöd via enteral eller parenteral nutrition. Enteral tillförsel är då att föredra eftersom den resulterar i färre sår- och kateterrelaterade infektioner och andra vårdrelaterade infektioner. Stödnutririon via enteral nutrition ger också bättre postoperativt immunförsvar jämfört med parenteral tillförsel. Rekommendationen är därför att använda enteral näringstillförsel så länge det inte är kontraindicerat.

Det saknas tillförlitlig evidens för kostråd efter duodenalstent och avlastande gastrostomi. Efter avlastande gastrostomi kan de flesta patienter äta mat i 4acac8ad-b29e-4517-a900-d5d567b7faf434016596674878 någon grad, till en början flytande kost och sedan mjuk mat (soft solid intake), men det är individuellt vilka konsistenser på maten som kommer att fungera på sikt.

Vid duodenalstent kan det ta några dygn för stentet att nå sin fulla vidd, och under denna tid bör patienten framför allt få flytande kost. Kostupptrappningen bör anpassas till individen. Vilken kostkonsistens som går att äta på sikt beror på passage, läge och längd på stentet samt ätförmågan före stentet. En studie visar att 94 % av patienterna som fått ett duodenalstent kunde äta flytande kost, medan 85 % klarade av mjuk mat och 49 % en kost med lågt fiberinnehåll.

Nutritionsbehandling kan innefatta insatser för att minska ätsvårigheter och stress relaterat till ätande och insatser för att tillgodose patientens energi- och näringsbehov. Vid palliativ vård behöver beslut om nutritionsbehandling även beakta förståelse av sjukdomen, förberedelser för livets slut och andliga och existentiella aspekter. Dessa överväganden bör diskuteras av ett multiprofessionellt team inom nutrition, onkologi och palliativ vård 12e1adcd-ba6a-4b3d-80e2-b59148e91cd033716596774878. Mer handledning finns att få i Nationellt vårdprogram palliativ vård.

Vid sent palliativt skede minskar betydelsen av nutritionsbehandling eftersom kroppen inte kan tillgodogöra sig mat och vätska på samma sätt, och det är förväntat att patienten kommer äta mindre. Behandling med intravenös näring och sondmat bör då avslutas.