Uppföljning vid gallblåsepolyper, PSC, och koledokuscystor

De flesta accidentellt upptäckta gallblåsepolyper är < 10 mm och följs upp med förnyade ultraljudsundersökningar, om det inte finns indikation för kolecystektomi. Det saknas säker evidens för att snabb tillväxt är en prediktor för neoplasi [24] men storleksprogression kan vara ett tecken på tumörutveckling [25].

I september 2017 publicerades europeiska riktlinjer om handläggning och uppföljning av gallblåsepolyper [27]. En uppdatering publicerades i december 2021, med rekommendationer som stämmer väl överens med den svenska behandlingsalgoritmen [28]. Förändringar jämfört den tidigare algoritmen är att man kan avstå från kontroll av gallblåsepolyper med storlek ≤ 5 mm, i stället för som tidigare < 5 mm (figur 7). Det innebär att uppföljning genomförs vid polypstorlek 6–9 mm. I algoritmen ingår nu även de riskfaktorer för neoplasi som kan stödja beslutet om kolecystektomi även vid polypstorlek 6–9 mm, inklusive väggtjocklek > 4 mm. Intervallen för kontrollerna har också ändrats, enligt reviderade europeiska riktlinjer, till 6, 12 och 24 månader i stället för var 6:e månad i 2 år. 

Figur 7 Rekommenderad handläggning av gallblåsepolyp

Primär skleroserande kolangit (PSC) är en kronisk sjukdom med inflammatoriska förändringar och skleros i gallgångar intra- och/eller extrahepatiskt. Sjukdomen innebär klart ökad risk för gallgångscancer, med en årlig incidens på 0,5 % och en kumulativ livstidsrisk på 5–20 % [21, 29, 30]. Risken är störst i samband med eller inom ett år efter PSC-diagnos. Det är inte säkerställt att uppföljning gör nytta, men många centrum gör ändå årliga kontroller.

Sedan 2022 finns det nationella riktlinjer för PSC som är sammanställda av Svensk Gastroenterologisk Förening [31].

Syftet med radiologisk uppföljning är att följa sjukdomen och se om det behövs någon intervention. Internationella riktlinjer (men inte detta vårdprogram) rekommenderas uppföljning av PSC-patienter med ultraljud alternativt MRT/MRCP för att tidigt upptäcka gallgångscancer, vilket möjliggör kurativ behandling [32, 33]. Evidensen för nytta är dock svag och det finns inget uppföljningsprogram som kan rekommenderas framför något annat. I en svensk prospektiv övervakningsstudie följdes 512 svenska PSC‑patienter, och årlig MRT och CA 19–9-mätning ledde inte till långtidsöverlevnad för de patienter som utvecklade kolangiocarcinom under uppföljningstiden. Incidensen var 0,2 % per år och endast 1 patient utvecklade hepatocellulär cancer (HCC) under 5 års uppföljning [34]. Majoriteten (ca 90 %) av höggradiga strikturer var benigna. Tumörmarkören CA 19–9 är ospecifik och har ingen plats i screening för cancer vid PSC, men kan vara ett stöd i tumördiagnostiken. Höga värden ses utan tumörutveckling vid kolangit, och låga värden utesluter inte kolangiocarcinom. Vid misstanke om tumör stärks diagnosen av ett stabilt högt eller stigande värde. Vid höggradiga eller progressiva strikturer som inger misstanke om CCA ska patienten remitteras till ett nationellt högspecialiserat center (NHV-center) för utredning med ERCP, borstprov, biopsier m.m. enligt algoritmen nedan. 

Eftersom gallgångscancer tidigt i förloppet sällan ger upphov till en avgränsad tumör, bör gallgångscancer alltid misstänkas hos en PSC-patient som utvecklar en dominant striktur med ikterus, buksmärtor och viktnedgång. En dominant striktur kan utvecklas hos 36–56 % av PSC-patienterna och definieras vid ERCP som antingen en stenos på mindre än 1,5 mm vid ductus choledochus eller hepaticus communis, eller en stenos på mindre än 1,0 mm vid de första generationsgrenarna (dvs. ductus hepaticus sinister/dexter) [35]. Enligt internationella organisationer får dock termen dominant striktur inte användas vid MRCP av PSC-patienter [36, 37]. I stället rekommenderas termen höggradig striktur (high-grade stricture), vilket definieras som en striktur som orsakar > 75 % reduktion av lumendiametern i ductus choledochus, duct hepaticus communis, ductus hepaticus sinister eller dexter. Ikterus och buksmärtor ingår dock i PSC-sjukdomens naturalförlopp, utan bakomliggande gallgångscancer, så uppföljningen kan inte enbart baseras på kliniska symtom och laboratorieresultat. Många centrum tillämpar en strategi med årlig MRT/MRCP och CA 19–9-mätning [38].

CA 19–9 är den mest studerade serummarkören för gallgångscancer vid PSC. Värdet kan dock stiga även vid benigna tillstånd i lever-gallvägarna, t.ex. vid akut bakteriell kolangit, kolestas och cirros, och vid extrahepatisk malignitet. Cirka 5–10 % av befolkningen saknar det så kallade Lewis-antigenet och därmed förmågan att uttrycka CA 19–9. 

Sensitiviteten och specificiteten anges som 38–89 % respektive 50–98 % i olika studier, beroende på studiepopulationen och vald cut off-nivå. Högre cut off-nivåer har inte konsekvent förknippats med högre diagnostisk säkerhet för gallgångscancer [33, 39-44]. 

Vid malignitetsmisstänkt atypi (grad IV av V) eller polysomi (FISH-analys med diagnostiskt avvikande antal med polysomi) i borstprov på en patient med PSC övervägs transplantation. I Sverige finns relativt god tillgång till donatorer, och här förespråkas transplantation vid malignitetsmisstänkt atypi eller polysomi konfirmation [32, 45], se avsnitt 9.2.2 Borstcytologi och avsnitt 10.1.2 Borstprov. 

Det kan finnas minst tre bakomliggande faktorer till förekomst av koledokuscystor: malformation under anläggningen av gallgångarna intrauterint, patologi i gallgångsvägg motsvarande Hirschprung i tarmen, och maljunction med reflux av pankreassaft till koledokus.

MRT/MRCP för att kartlägga cystornas utbredning rekommenderas och kan användas för att värdera tecken på inflammation och malignitetsmisstanke, inklusive till exempel gallgångens väggtjocklek. Maljunction gentemot pankreasgången bör efterfrågas. Komplikationsrisken vid ERCP och PTC gör att det sällan är motiverat att använda dessa för kartläggning.

Normalvidd för koledokus är ca 6 mm, och 8 mm för äldre personer. Efter kolecystektomi är vidden ca 10 mm. Gränsvid gallgång finns därutöver och temporär dilatation förekommer även vid eller efter gallvägsobstruktion. Uppföljande radiologi rekommenderas i dessa fall [47].

Det råder brist på data om livstidsprevalens avseende utveckling av malignitet, framför allt när det gäller risken vid asymtomatiska cystor som debuterar i vuxen ålder. I en metaanalys från 2023 påvisades en malignitetsrisk på drygt 10 % i en västerländsk population av vuxna [48].

Det saknas data om normalförekomsten av koledokuscystor bland äldre i en västerländsk population, så livstidsrisken för malignitet är dåligt kartlagd.

Det finns fem typer av koledokuscystor, Todani I–V, se Figur 8.

Figur 8. Klassificering av koledokuscystor

Källa: Bild från Soares et al. [49].

Klassifikation av koledokuscystor enligt Todani:

Typ I
Cystisk, sacculär eller fusiform dilatation av extraheaptisk gallgång. 

Excision med anläggande av Roux-slynga har rekommenderats som standard. Det finns centrum som använt hepatikoduodenostomi, vilket kan ge ett enklare ingrepp, men risken för gallsaftsorsakad refluxgastrit och magsäckscancer motiverar försiktighet [50].

Typ II
Divertikel på extrahepatisk gallgång. Låg malignitetsrisk. Ibland associerat med gallstensproblematik och buksmärtor. Excision av enbart cystan är ibland möjligt.

Typ III
Koledokocele i anslutning till papill. Sällan föremål för resektion. Låg cancerrisk.

Typ IV
Engagemang av både extra- och intrahepatisk gallgång. Liksom för typ I finns det en malignitetsrisk. Resektion rekommenderas, och leverresektion kan bli aktuell vid enkelsidigt engagemang, framför allt med komplikationer.

Typ V
Intrahepatiska multipla cystor i gallgångarna. Kallas även för Carolis sjukdom som kännetecknas av både intra- och extrahepatiska dilatationer av gallgången (biliära cystor). Vid enkelsidig distribution kan resektion övervägas, framför allt vid symtom. Carolis syndrom kombinerar dilatationer i små gångar med kongenital leverfibros, och är associerat med njurcystor. Cystorna är ett resultat av malformation av duktalplattan, och det finns därmed också en relation till gallgångshamartom. Malignitetsrisken vid Carolis sjukdom är sannolikt > 5 % [51]. Transplantation bör övervägas vid återfall av kolangit och/eller bilobärt engagemang, och framför allt i kombination med portal hypertension eller leverfibros.