Omvårdnad och rehabilitering

All personal inom hälso- och sjukvården ska göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering.

Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut och dietist. Även andra professioner som sjuksköterska, läkare och tandläkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.

Informationssamtalet ska ta upp

• hur cytostatikabehandlingen kommer att ges och hur lång tid den kommer att ta
• vilka biverkningar som kan väntas och hur de kan behandlas
• hur ofta behandlingen kommer att ges, och när och hur den ska utvärderas
• vart patienten vänder sig om han eller hon insjuknar akut hemma.

Illamåendet kan delas in i tre faser beroende på när det börjar:

• Akut illamående kan komma i direkt anslutning till behandlingen, men oftast 4–6 timmar efter avslutad behandling.
• Fördröjt illamående kan komma 1–2 dygn efter behandlingen och kvarstå i 6–7 dygn.
• Betingat illamående kan förekomma om en patient upplevt kraftigt illamående vid en tidigare behandling och på grund av det börjar känna av illamående redan innan behandlingen startar. Denna typ av illamående är svår att behandla eftersom patienten kan associera illamåendet med sjukhusmiljön, lukten av viss mat, sprutor och annat som förknippas med minnet av behandlingen.

För att minska risken för akut illamående är profylax viktig. Inför varje cytostatikabehandling ordinerar den behandlande läkaren antiemetika. Sjuksköterskan ansvarar för att patienten informeras om vilka preparat som hen ska ta samt när och på vilket sätt. Olika typer av antiemetika väljs beroende på cytostatikans olika emetogena potential och patientens tidigare erfarenheter av illamående och kräkningar.

Råd att ge till patienten finns i avsnitt 15.4 Egenvård vid illamående.

I anslutning till att cytostatikabehandlingen startar ordineras olika typer av antiemetika i förebyggande syfte eftersom cytostatika har olika emetogen potential. Det finns fyra olika klasser: Cytostatika klassificeras som ”högemetogena” om 80–100 % upplever illamående och kräkningar vid singelbehandling med det aktuella läkemedlet utan emetikaprofylax. För gruppen ”måttligt emetogena” cytostatika är frekvensen 30–60 %, för ”lågt emetogena” 10–30 % och för ”minimalt emetogena” cytostatika är det mindre än 10 % som får illamående och kräkningar.

En cytostatikakombinations emetogena potential klassificeras utifrån det läkemedel i kombinationen som ligger i den högsta klassen. Av cytostatika som används vid NET klassificeras platinaanaloger (cisplatin, karboplatin och oxaliplatin) och streptozocin som högemetogena preparat. Antracykliner (doxorubicin och epirubicin), cyklofosfamid, irinotekan och temozolomid är måttligt emetogena. Till den lågemetogena gruppen hör kapecitabin, taxaner (paklitaxel och docetaxel), etoposid, 5-fluorouracil och topotekan.

Vid behandling med högt och måttligt emetogena regimer bör man ge ondansetron (eller annan 5-HT3-receptorantagonist) 8 mg x 3 peroralt eller ondansetron 8 mg x 1 intravenöst (behöver oftast följas upp med 8 mg peroralt efter 8–12 timmar). Första dosen ges 30–60 minuter före behandling. Dessutom ges betametason 8 mg x 1 peroralt eller intravenöst 30–60 minuter före behandling. Om inte illamående kan kuperas med ondansetron rekommenderas 5-HT3-receptorantagonister med längre halveringstid och kombinationspreparat, t.ex. Aloxi och Akynzeo.

Vid behandling med lågemetogena kurer rekommenderas att patienten får råd om egenvård för att minska illamåendet, se avsnitt 15.4 Egenvård vid illamående.

Vissa cytostatika kan orsaka svår diarré och patienten ska då behandlas med antidiarretikum och vätska. Vid invalidiserande diarré kan patienten prova behandling med opiumdroppar. Andra cytostatika kan tvärtom orsaka förstoppning. Patienten rekommenderas då fiberhaltig föda och kan behandlas med tarmreglerande medel eller lavemang. Se även bilaga 1 Behandling av diarré.

Njurfunktionen följs med hjälp av kreatininclearence/GFR, och det är särskilt viktigt vid behandling med streptozocin och cisplatin. Cytostatika kan ibland orsaka symtomgivande vätskeretention med övergående svullnad så patienten ska vägas dagligen. Vid uttalad viktuppgång bör man ge vätskedrivande (furosemid).

Alla cytostatika orsakar inte håravfall men cellbildningen i hårsäckarna skadas ofta under cytostatikabehandling. Följden kan bli att patienten tappar håret eller att håret blir tunnare. Håravfallet märks oftast 7–14 dagar efter behandlingen.

Inför cytostatikabehandling med förväntat håravfall får patienten en remiss för att prova ut en peruk.

Vid symtom från hud och naglar ska patienten vara försiktig med att exponera sig för solen. Huden smörjs med mjukgörande och patienten bör använda oparfymerade hudvårdsprodukter. Att använda nagellack kan stärka naglarna.

Patienten kan få försämrad hörsel under behandling med cisplatin, varvid man måste överväga att bryta behandlingen efter dokumentation med ett förnyat audiogram (man kan ofta överväga att gå över till karboplatin).

Vissa cytostatika kan ge neurologiska biverkningar som kan yttra sig som krypningar och nedsatt känsel i extremiteterna. Ibland kan patienten utveckla motoriska symtom med muskelsvaghet. Dessa biverkningar kan minska några månader efter avslutad behandling, men ofta är de irreversibla.

Både kvinnors och mäns fruktsamhet försämras av cytostatikabehandling. Män erbjuds därför möjligheten att lämna sperma för nedfrysning innan behandlingen påbörjas. Ofta återkommer fruktsamheten efter avslutad behandling, men ibland leder behandlingen till sterilitet. Antikonception rekommenderas generellt vid cytostatikabehandling, nya signalvägshämmare och radioisotopbehandlingar.

Informationssamtalet ska ta upp

• administrering och behandlingsintervall
• verkan och vanliga biverkningar
• symtomatisk behandling och egenvård av biverkningar
• uppföljning av behandling med telefonsamtal varje vecka i början och sedan i samråd med patienten.

I detta avsnitt redovisas de vanligaste biverkningarna och behandlingen av dessa. Alla patienter får dock inte alla biverkningar. Biverkningar kan också gå över spontant men måste ibland behandlas för att upphöra. Dosreducering eller utsättning av läkemedel under en viss period kan krävas för att patienten ska återhämta sig.

• Trötthet: Fysisk aktivitet kan hjälpa mot trötthet, men träningen bör anpassas efter dagsformen under pågående behandling. Vila rekommenderas vid infektionskänslighet eller pågående infektion.
• Högt blodtryck: Hypertonikontroller bör göras varje vecka i början och glesas ut om blodtrycket är stabilt.
• Stomatit: Inflammation med blåsor eller sår i munslemhinnan ger ömhet eller smärta i munnen. För att minska besvären bör patienten ha god munhygien, borsta tänderna regelbundet med en mjuk tandborste, skölja munnen med alkoholfritt munvatten och undvika att skada tandköttet. Munnen ska hållas fuktig till exempel med Oralbalance, sköljas med salvia- eller kamomillte eller svalkas med frysta ananasbitar. För att lindra smärta bör patienten undvika kryddstark mat och citrusfrukter, het och kyld dryck samt alkohol och tobak. Lokal smärtlindring, till exempel viskös lidokain eller Episil, skyddar slemhinnan, ger smärtlindring inom 5 minuter och hjälper mot smärta i munnen.
• Hudreaktioner: Utslag, klåda, torr hud, acneliknande utslag på armarna, benen och bålen lindras med återfettande krämer och salvor som innehåller karbamid eller skonsamma hudvårdsprodukter. Patienten bör undvika stark sol och åtsittande kläder samt använda bekväma skor.
• Magbesvär: Patienter som drabbas av illamående och kräkningar eller diarré bör dricka rikligt med mild och klar vätska, äta små måltider ofta och äta mellanmål, undvika stark och söt mat och mat med högt fettinnehåll, skapa en lugn måltidsmiljö och kontrollera vikten regelbundet. Patienten bör kontakta läkare eller sjuksköterska vid feber, kramper, yrsel, hjärtklappning och vattnig eller blodig avföring eller ihållande diarré trots aktiv behandling.

Informationssamtalet ska ta upp

• schema med tider för behandlingar, bildtagningar och provtagningar
• förberedelser
• hur behandlingen kommer att ges och hur lång tid den kommer att ta
• antal behandlingar patienten planeras att få och intervall mellan behandlingarna (ofta 8–10 veckor om allmäntillstånd och blodprover tillåter det)
• biverkningar och behandling av dem
• isolering och strålskyddsåtgärder efter behandlingen.

På behandlingsdagen kan patienten äta och dricka som vanligt. Om patienten är tablettbehandlad diabetiker sätts Metformin eller Glucophage ut inför behandlingen, och eventuellt ordineras korttidsverkande insulin att ge vid behov. Det är viktigt med välfungerande intravenösa infarter för att undvika extravasering. Om patienten inte har tillräckligt bra perifera kärl bör man lägga en centralvenös infart, subkutan venport, perifert insatt central kateter eller central venkateter. En timme före behandlingen får patienten premedicinering mot illamående. Under behandlingen kommer patienten att få en infusion med blandade aminosyror för att minska upptaget av radioaktivitet i njurarna. En vanlig biverkan är illamående, så det är viktigt att patienten får premedicinering innan start av infusionen med aminosyror, cirka 30 minuter innan Lutetiumbehandlingen startar.

Lutetiumbehandlingen ges i form av en intravenös infusion under cirka 30 minuter.

Omvårdnaden planeras utifrån att personalen vistas så lite som möjligt hos den strålande patienten. Patienten isoleras ofta till behandlingsdagens sena eftermiddag eller kväll, eller till nästkommande dag, ensam eller med en patient som genomgår samma behandling. Första natten efter given behandling ska hen sova med minst två meters avstånd till andra. Patienten får äta och dricka som vanligt och uppmanas att dricka minst 2 liter under första dygnet för att skydda njurarna. Under denna tid ska hen tömma blåsan ofta och spola 2 gånger med rikligt med vatten efter varje toalettbesök, händerna ska också sköljas av med rikliga mängder vatten. Radionuklider som inte binds till tumörceller (eller andra celler med peptidreceptorer, t.ex. i njurarna) lämnar kroppen under första dygnet via urinen.

Patienten ska undvika nära kontakt med barn och gravida i några dagar efter behandlingen. Denna information, och eventuella andra restriktioner, ges med fördel av behandlande sjukhusfysiker, som även kan mäta strålning på patienten inför planerad hemgång. Patienten skrivs ut i enlighet med nationella och internationella strålskyddsförordningar, som fysikern informerar om. Om patienten behöver resa ska fysikern även ge den dokumentation som behövs, med skriftlig information om radionuklid, sönderfall, aktivitet och förväntade stråldoser till omgivningen, samt telefonnummer till ansvarig enhet.

Den vanligaste omedelbara biverkningen är illamående, och antiemetika ges rutinmässigt. Långsiktigare biverkningar är lätt håravfall och njur- och benmärgspåverkan. Dagarna efter behandlingen kan symtomen från tumören förstärkas, såsom smärta och diarré. Vid mycket illamående eller kraftiga diarréer kan patienten behöva intravenös vätsketillförsel med elektrolyttillsatser. På grund av tumörcellssönderfallet kan hormonutsöndring leda till förvärrade hormonrelaterade symtom.

Personalen ska bara vistas korta stunder i rummet med patienten, eftersom tid och avstånd är de viktigaste faktorerna för att skydda sig mot strålning. Man måste dock utföra nödvändiga kontroller och åtgärder hos patienten. All personal som kommer i kontakt med patienten, inklusive städpersonalen, ska först få strålskyddsinformation. Verksamhetschef och radiologisk ledningsfunktion är ansvariga för att strålskyddet upprätthålls.

Rekommendationer efter behandlingen:

• Patienten uppmanas att dricka rikligt, 1,5–2 liter om dagen, under hela behandlingsperioden. Hen bör kontakta läkare eller söka akut vård vid akuta besvär såsom diarréer eller kräkningar, eller om hen inte klarar att dricka 1,5–2 liter per dag.
• Patienten ska ha fått information om hur många behandlingar hen kommer att få och planerat intervall mellan behandlingarna, vilket bedöms individuellt. Blodprover lämnas veckan före nästa behandling samt 1, 3 och 5 veckor efter given behandling. Patienten ska kunna ringa till en sjuksköterska om hen får biverkningar eller har några frågor. Vid behov bokas telefonkontakt med eller återbesök till en läkare.

För omvårdnad vid kirurgi, se Nationellt vårdprogram bukspottkörtelcancer, Nationellt vårdprogram tjock- och ändtarmscancer och Nationellt vårdprogram buksarkom.

Många patienter med NET upplever initialt en stor oro över att ha drabbats av en malign sjukdom. Denna oro klingar hos de flesta av när de kan börja med behandling som stabiliserar sjukdomen. En grupp patienter kan trots detta uppleva att stödet från den närmaste omgivningen sviktar. Svår sjukdom kan även få förödande sociala och ekonomiska konsekvenser, både för patienten och för de närstående. ”Jag ser ju så frisk ut så ingen tror att jag är sjuk”, är en förhållandevis vanlig kommentar, och många patienter med NET behöver stödsamtal för att kunna bearbeta sin livssituation.

För gruppen patienter med ärftlig NET behövs särskilt stöd. Att diagnosticeras med en ärftlig tumörsjukdom innebär en extra belastning eftersom det finns risk för att närstående släktingar så som barn och syskon också kan komma att drabbas av sjukdomen. Genetisk rådgivning och kuratorskontakt är av avgörande betydelse för ett gott omhändertagande.

En sjukdom innefattar ofta att någon kroppsfunktion förändras. Människor upplever sådana symtom på olika sätt, utifrån fysiologiska, psykologiska och sociokulturella beteendemönster. Man kan också uppleva att vårdens förklaring av symtombilden inte stämmer med det lidande som symtomen orsakar. Vidare kan symtom uppträda i kluster och trigga varandra, och det kan förstärka personens upplevelse av sin sjukdom.

En sjukdomsresa kan innehålla många steg i det fysiska och psykiska måendet eftersom det är ur detta hänseende som man främst upplever sin sjukdoms växlingar. Känslan av att stå ensam i sin sjukdom och förlora kontrollen över sin kropp kan vara svår. Patienter med neuroendokrin sjukdom har ibland tydliga fysiska symtom såsom diarréer och flusher som påverkar livskvaliteten. Besvären kan också förändras under tiden man lever med sin tumörsjukdom. Eftersom många patienter med NET lever länge kan behovet av psykosocialt stöd variera och man bör därför erbjudas stöd under hela sjukdomsperioden som kan uppgå till 10-tals år. Det är viktigt att personal som arbetar med patienter med NET är införstådda med den särskilda problematik som kan drabba denna patientgrupp. Patientens upplevelse är subjektiv, så vården ska stå för objektiviteten och förklara hur de olika symtomen kan uppkomma.

Människor drivs av bland annat fysiska, psykiska, sociala och emotionella behov. Vid sjukdom kan dessa behov inte längre uppfyllas på samma självklara sätt, och saker händer som man inte har kontroll över. Detta skapar omvårdnadsbehov som är viktiga att identifiera, för om de lämnas ouppfyllda kan patienten få sämre livskvalitet.