Neutropen feber/sepsis

Den viktigaste riskfaktorn för allvarliga infektioner är graden av neutropeni. Risken ökar progressivt med färre neutrofila granulocyter och sjunkande granulocyter efter cytostatikabehandling. Vid absolut antal granulocyter (ANC) < 1,0 men > 0,5 x 10⁹/l är risken relativt liten, medan den är uttalad vid < 0,1 x 10⁹/l. Risken ökar med durationen av neutropeni.

Andra riskfaktorer är centrala infarter, mukosit, uttalad hypogammaglobulinemi och sår. Gramnegativa bakterier, pneumokocker, candida och S. aureus är viktiga orsaker till svåra och potentiellt livshotande infektioner.

Symtom på neutropen feber eller sepsis är:

• feber (anges oftast som en gång > 38,5 ^oC eller två gånger > 38,0 ^oC) alternativt undertemperatur < 36,0 ^oC
• huvudvärk
• frossa
• hypotension
• hudförändringar (septiska embolier)
• kognitiv påverkan
• takypné eller hypoxi.

Den inledande utredningen bör omfatta:

• anamnes
• status inkl. vitalparametrar
• blododlingar, odlingar från lokaler där patienten har symtom och odlingar från ev. centrala infarter eller perifer venkateter vid neutropen feber
• blodstatus, helst inklusive komplett differentialräkning, CRP alt. prokalcitonin, s-kreatinin, leverstatus
• Eventuell DT thorax om inte möjligt lungröntgen
• influensaprovtagning vid säsong.

Följande bör ingå i de inledande åtgärderna:

• Antibiotika: Det är viktigt att bredspektrumantibiotika sätts in direkt när odlingar har tagits. Behandla med antibiotika med god gramnegativ täckning. Det finns många olika alternativ och valet bör baseras på patientens tillstånd, lokalsymtom (bukfokus, lungfokus, CNS-påverkan) och lokal epidemiologi beträffande antibiotikaresistens (ESBL, carbapenemresistenta bakterier). Vanliga förstahandsalternativ är piperacillin-tazobaktam (4 g x 4) eller ett karbapenem (imipenem (dos 1 g x 4) eller meropenem (dos 1g x 3)). Det senare bör dock reserveras för instabila patienter och patienter där ESBL resistens misstänks t.ex. baserat på kolonisation eller tidigare odlingssvar.
• Administration via infusionspump kan övervägas.
• Rikligt med vätska ges vid tecken på chock.
• Övervakning på intensivvårdsavdelning kan behövas vid tecken på prechock eller chock.

Vankomycin har ingen plats i förstahandsbehandlingen av neutropen feber om det inte finns stark misstanke om gram + infektion såsom infektion i central venkateter-tunnel.

Svårt sjuka patienter, exempelvis neutropena, uppvisar inte alltid så uttalat bukstatus, vilket kräver eftertanke vid oklara symtom.

Normalt behöver inte antibiotika bytas eller kompletteras under de första 4–5 dygnen om patienten är stabil och odlingarna inte gett positiva svar, även om patienten fortsatt har feber. Undantag är patienter som kliniskt försämras med tecken på sviktande vitalfunktioner. Antibiotika anpassas efter odlingssvar.

ESMO guidelines: Management of Febrile Neutropaenia

Internetmedicin: Neutropeni – behandling

STRAMA behandlingsrekommendationer

UpToDate: treatment of neutropenic fever syndromes (kräver abonnemang)