Lymfödem
Rekommendationer
- Vid nytillkomna symptom ska recidiv eller annan sjukdom som orsak till symptomen vara uteslutet.
- Patienter som opereras med lymfkörtelutrymning bör före och efter operationen informeras om riskfaktorer för att utveckla lymfödem, tidiga symptom och vart de ska vända sig vid behov.
- Lymfödem bör identifieras och behandlas tidigt med kompression, patientutbildning och egenvårdsråd.
- Lymfödem relaterat till cancer i bäckenområdet bör bedömas och behandlas av en lymfterapeut som är fysioterapeut, arbetsterapeut eller sjuksköterska med adekvat tilläggsutbildning.
Bakgrund och orsaker
Lymfödem är vanligen ett kroniskt tillstånd som orsakas av nedsatt transportkapacitet i lymfsystemet, vilket resulterar i en ökad ansamling av lymfa i vävnaden.
Behandling av cancer i bäckenområdet kan leda till lymfödem i ett eller båda benen, genitalia, nedre delen av buken och skinkorna. Lymfödem uppstår vanligtvis under första året efter avslutad cancerbehandling men kan även uppstå flera år senare.
Lymfödem kan delas in i olika stadier efter graden av vävnadsförändringar. Vid reversibelt ödem märks initialt ingen eller liten volymökning trots att lymfsystemet inte längre fungerar normalt. Så småningom uppträder ett ödem med ansamling av lymfa i vävnaden. Så länge ödemet bara består av lymfa kan svullnaden gå tillbaka helt eller delvis med adekvat behandling. Utan behandling eller vid ödem som uppträder hastigt kan ödemet bli irreversibelt.
För fördjupad information hänvisas till Vårdhandboken om lymfödem, Nationellt vårdprogram cancerrehabilitering och Vårdprogram lymfödem: Svensk förening för Lymfologi.
Förekomsten av lymfödem är ännu inte fullständigt kartlagd för alla diagnosgrupper. Incidensen varierar mellan studier och diagnoser. Det är därför viktigt att generöst följa och utreda patienter avseende lymfödem efter behandling av cancer i bäckenområdet.
Riskfaktorer
- Lymfkörtelutrymning
- Kombination av flera åtgärder som operation av tumören, lymfkörtelutrymning och strålbehandling
- Övervikt
- Hudinfektion
- Inaktivitet
Symptom
Symptomen är svullnad och ökad känsla av tyngd, trötthet eller spänning i benen, yttre genitalområdet, nedre delen av buken eller glutealområdet. Större svullnader kan i vissa fall ge molande värk.
Utredning
Tidig diagnos är av stor vikt för framgångsrik behandling och kan möjliggöra så tidig behandling att tillståndet i vissa fall kan gå i regress. Samtliga patienter som opereras med lymfkörtelutrymning eller får strålbehandling mot lymfkörtelstationer bör före och efter behandlingen informeras om riskfaktorer för att utveckla lymfödem, tidiga symptom på lymfödem och vart patienten ska vända sig vid behov. I samband med uppföljning hos läkare eller kontaktsjuksköterska ska tecken på lymfödem efterfrågas och uppmärksammas. Råd om egenvård kopplad till riskfaktorer bör ges, se avsnitt 10.4.2 Egenvård.
Patienter som bedöms ha risk att utveckla lymfödem bör om möjligt erbjudas regelbundna kontroller i ett uppföljningsprogram med såväl objektiv som subjektiv mätning, se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering. Som exempel, se Regional tillämpningsrutin, RCC Syd Regional tillämpning av mall för nationellt vårdprogram (cancercentrum.se).
För beskrivning av kriterier för tidig diagnos av lymfödem hänvisas till Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Diagnosen lymfödem kan i regel ställas kliniskt på grundval av anamnes, inspektion och palpation. Vid benödem finns även metoder för objektiva mätningar. Om lymfödem uppkommer på ett förväntat sätt inom ett år efter cancerbehandling kan i regel en lymfterapeut ställa diagnosen. Uppkommer lymfödem senare i förloppet eller vid oklar diagnos ska en läkare bedöma om det behövs utredning av eventuell progress eller recidiv av cancersjukdomen, djup ventrombos och om det finns kontraindikationer för lymfödembehandling, se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Hjärt-kärlsjukdomar, njursjukdomar och endokrina sjukdomar kan ge lymfödemliknande symptom. Det är viktigt att patienten får rätt diagnos och vid behov adekvat behandling av sin bakomliggande sjukdom.
Vid diagnostiserat lymfödem bör patienten omgående hänvisas till en lymfterapeut som är fysioterapeut, arbetsterapeut eller sjuksköterska med adekvat tilläggsutbildning.
Basal behandling och egenvård
Behandlingen är i första hand symptomlindrande, inte botande, även om vissa fall av tidigt upptäckta små lymfödem kan gå i regress 138.
Behandlingen anpassas individuellt med hänsyn till bland annat ödemets utbredning, graden av vävnadsförändring, aktuell grundsjukdom och pågående behandlingar samt patientens livssituation.
Patientutbildning, egenvård och kompression med kompressionsdelarkompressionsstrumpor, kompressionsbyxor) är de viktigaste komponenterna i behandlingen 139. Målet är att reducera ödemet och minska känslan av tyngd, spänning och smärta i vävnaden och därmed förbättra livskvaliteten och behålla eller öka aktivitetsförmågan.
Vid aktiv cancersjukdom måste valet av behandlingsåtgärder övervägas extra noga. Detsamma gäller vid ödembehandling i ett palliativt skede när patientens behov kan vara mycket komplexa.
Kompressionsbehandling
Kompressionsbehandling är den viktigaste delen vid behandlingen av lymfödem. Vid nydiagnostiserade mindre ödem rekommenderas utprovning av kompressionsdelar. Vid större ödem med pitting kan intensivbehandling med bandagering användas. Bandagen läggs om dagligen för att anpassas till den minskande volymen. Intensivbehandlingen pågår vanligtvis 1–2 veckor. Alternativ till bandagering kan vara justerbar kompression eller att sy in kompressionsdelar, se Vårdhandboken om lymfödem.
När man nått optimal ödemreduktion provar man ut kompressionsdelar som ska stabilisera ödemvolymen. Fortsatt förändring av lymfödemet kräver kontinuerlig anpassning av kompressionsdelarna. Hur kompressionsdelarna ska användas anpassas individuellt och kan variera från hela dygnet till endast delar av dygnet eller vid särskilt påfrestande aktiviteter.
För kontinuerlig kompressionsbehandling krävs minst två likvärdiga kompressionsdelar att alternera mellan. Det individuella behovet bör styra antalet, utan någon övre gräns. Exempelvis kan patienter med genitala ödem av hygienskäl behöva flera ombyten. Speciella kompressionsdelar avsedda för träning, yrkesliv och nattbruk kan också vara aktuellt.
Kompressionsdelar är ett medicinskt behandlingshjälpmedel som bör ordineras, provas ut och kontrolleras av kompetent personal.
Fördjupad information om kompressionsbehandling och olika specialanpassningar finns att läsa i Vårdprogram lymfödem Svensk förening för lymfologi och Vårdhandboken om lymfödem.
Egenvård
Patientundervisning ingår som en viktig del av behandlingen och bör innefatta information om lymfsystemets anatomi och fysiologi samt om behandling och egenvård, se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Fysisk aktivitet ökar cirkulationen och är positivt för lymfsystemet. Träningen bör stegras gradvis och individanpassas efter patientens möjligheter och tidigare träningserfarenheter, se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Inaktivitet är en riskfaktor för att utveckla lymfödem. Studier av träning vid benlymfödem visar att träning inte försämrar lymfödemet 138140.
Viktreduktion rekommenderas för patienter med övervikt och obesitas. Patienten bör vid behov erbjudas professionell hjälp med detta.
Hudvård med regelbunden användning av en hudlotion med lågt pH-värde rekommenderas. En oskadad, elastisk hud minskar risken för rosfeber som annars är relativt vanligt bland patienter med lymfödem. Patienten bör informeras om att små skador, sår, insektsbett m.m. i områden med lymfödem lätt kan bli infekterade. Skärpt uppmärksamhet är påkallad och vid rodnad, svullnad eller smärta bör patienten kontakta sjukvården. Hudinfektioner kan uppkomma även utan sår eller annan synlig hudskada.
Tilläggsbehandling
Lymfpulsatorbehandling
Lymfpulsatorbehandling genomförs med tryckmanschetter utformade för olika kroppsdelar där lufttrycket regleras via en elektrisk pump. Behandlingen kan ske i hemmet med en utlånad eller hyrd apparat eller på klinik där behandling av lymfödem ges. I nuläget saknas evidens för effekt på kort sikt vid lymfödem i extremiteterna, men viss evidens finns för långtidsbehandling i hemmet under 1 år 138141. Lymfpulsatorbehandling av ben med benmanschett kan orsaka svullnad genitalt. I så fall ska behandlingen avbrytas och resultera i en ny bedömning och förändring av behandlingsstrategi, exempelvis byte till byxmanschett 138.
Manuellt lymfdränage (MLD)
Massagemetoden MLD kan utföras av en lymfterapeut eller i en förenklad variant av patienten själv, närstående eller omvårdnadspersonal efter undervisning i metoden, se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Det saknas övertygande evidens för effekt av MLD vid behandling av extremitetslymfödem på både kort och lång sikt, men vissa patienter kan uppleva en symptomlindring. Behandlingen kan då ges som tillägg när kompressionsbehandling inte är optimal. Behandlingen bör utvärderas individuellt med objektiva mätmetoder 138.
Kirurgisk behandling
Fettsugning av benlymfödem kan övervägas för att återställa extremitetens normala volym när lymfödembehandling nått steady state och en besvärande volymskillnad med minimal eller ingen pitting fortfarande kvarstår. Efter operationen måste patienten fortsätta med kontinuerlig kompressionsbehandling dygnet runt resten av livet. Den kirurgiska behandlingen bör endast utföras på centrum med stor erfarenhet av lymfödemkirurgi.
Mikrokirurgi med lymfovenösa anastomoser utförs på vissa sjukhus. Resultaten efter dessa operationer är svårtolkade eftersom långtidsuppföljning saknas och annan behandling, exempelvis kompression, givits samtidigt 138. Studier pågår inom området och rekommendationerna kan komma att revideras.
Vulvaödem kan ge upphov till lymfblåsor, hyperkeratos och lymfläckage. Kirurgisk åtgärd kan efter särskilt övervägande komma i fråga. För bedömning av detta rekommenderas remiss till en gynekolog med särskild kompetens inom området.
Läkemedelsbehandling
Behandling med diuretika är inte effektiv och bör undvikas. Undantag är de fall där svullnad av annan genes föreligger samtidigt med lymfödem.
Behandling av hudinfektioner
Vid rosfeber ska antibiotika snabbt sättas in, i första hand penicillin. Patienter med recidiverande rosfeber kan med fördel ha en förberedd ordination med recept på antibiotika för att snabbt kunna påbörja behandling vid tidiga symptom.
Vid recidiverande infektioner bör långtidsbehandling ges som profylax. Redan efter tre infektioner rekommenderas kontinuerlig behandling under ett år. Vid ytterligare recidiv kan ibland livslång behandling vara indicerad 139.
Även andra typer av infektioner kan förekomma, som stafylokockinfektioner eller herpes. Dessa ska behandlas så fort som möjligt, liksom svampinfektioner, eksem, sår eller allergiska reaktioner.
Uppföljning
Uppföljning och utvärdering bör ske regelbundet och frekvent under första året. Som exempel, se Regional tillämpningsrutin, RCC Syd Regional tillämpning av mall för nationellt vårdprogram (cancercentrum.se).
Uppföljningen bör innefatta kontroll och utvärdering av:
- lymfödemets volym
- kompressionsdelarnas passform
- egenvård (hudvård, fysisk aktivitet, användande av kompressionsdelarna, eventuell egenmassage)
- vikt.
Livskvalitet kan utvärderas med ett lämpligt formulär, exempelvis LyQLI Frågeformulär om livskvalitet med lymfödem (lymfologi.se).
Om ödemet ökar i volym trots optimal lymfödembehandling eller vid tillkomst av smärta eller neuropati, bör en läkare bedöma status med hänsyn till tumörprogress eller eventuell infektion.