Bilaga 1 Positionering
I denna bilaga beskrivs grunderna för en lyckad positionering, men varje mammografisjuksköterska behöver anpassa dessa anvisningar till förutsättningarna. Bilderna är tagna av Berit Thomsen på NU-sjukvården i Uddevalla.
Det är väl spenderad tid att få ingångspositionen rätt. För en lyckad positionering behöver bröstets formbarhet utnyttjas. Bröstets förmåga att formas är mycket individuellt men som störst i den laterala och kaudala delen, oavsett om det är ett tätt bröst med hög densitet eller ett fettinvolverat bröst med lägre densitet. Bröstets densitet ger även en fingervisning om hur mycket tryck som senare bör användas vid kompressionen.
Positionering steg för steg, kraniokaudal projektion (CC)
1. Placera kvinnan med fötterna mot röntgenapparaten. Gör en grov justering av höjden på detektorn. Lyft bröstet och sträck ut huden på undersidan bröstet samtidigt som du för kvinnan närmare detektorn. Placera bröstet på detektorn och centrera mamillen med hjälp av linjen i kompressionsplattan.
2. Be kvinnan att vrida på huvudet och titta snett uppåt så att hon kommer så nära detektorn som möjligt.
3. Finjustera höjden på detektorn. Om det bildas en luftspalt medialt, höj tills hela bröstet ligger an mot detektorn. Rätt höjd är grundläggande för att få med pektoralismuskeln, vilket indikerar att hela bröstet är med.
4. Många kvinnor är spända vilket gör att axlarna åker upp. Be kvinnan att sänka och slappna av i axlarna. Då får du med mycket mer av bröstet, och det blir även mer formbart vilket ökar möjligheten få med allt på ett bra sätt. Det blir t.ex. lättare att dra in laterala sidan av bröstet så att hela parenkymet kommer med. Var dock observant på att inte vrida mediala delen av bröstet ur bildfältet.
5. Sträck ut bröstet, håll kvar tills kompressionsplattan tar över, oavsett om du står på mediala eller laterala sidan om bröstet. I samband med kompressionen är det viktigt att ta hänsyn till kvinnans smärtupplevelse genom att tala med kvinnan, iaktta och känna på kvinnans bröst. För adekvat kompression, se 11.3.5 Bröstkompression.
Positionering steg för steg, mediolateral-oblik (MLO)
1. Placera kvinnan med fötterna mot röntgenapparaten. Justera henne i sidled så att hon kan positioneras in i röntgenapparaten på ett bekvämt sätt. Om hon står med benen lätt isär blir det lättare för henne att senare vara följsam till dina rörelser. Anpassa kroppens vinkling beroende på bröstets placering på bröstkorgen. Hamnar hon för långt från detektorplattan kommer hon att stå obekvämt och risken för rörelseoskärpa ökar. Placeras hon för nära detektorn, eller snett bakom, får hela kroppen göra en omväg in i röntgenapparaten. Då riskerar man att missa en del av den bröstkorgsnära vävnaden. Det ökar även risken för hudveck i kaudala övergången. Står hon med laterala delen av kroppen lutad mot detektorn får hon stöd av den och kan lättare stå stilla.
2. Be kvinnan att slappna av så att axlarna befinner sig i normal höjd. Grovjustera sedan höjden. Övre kanten på detektorn ska vara i höjd med armhålan.
3. Sträck ut huden i axillen för att undvika veck. För den laterala delen av bröstet mot dig. Greppa tag i bröstet från undersidan så att mamillen är i profil. Håll kvar detta grepp medan kvinnan positioneras framåt mot detektorn.
4. I samband med att armen placeras på kanten av detektorn kan du göra en höjdjustering med hjälp av fotpedalen. På så sätt kan du hålla kvar positionen och fullfölja positioneringen i en rörelse.
Om detektorn placeras för högt kan du inte komprimera bröstet på ett tillfredsställande sätt och det blir svårt för kvinnan att slappna av i pektoralismuskeln. Hon kan inte heller luta sig in i apparaten. Hamnar detektorn för lågt kan den kraniala delen av bröstet missas. Det finns även risk att den kaudala delen av bröstet kommer ur bildfältet, då kvinnan kan behöva böja sig.
Värdering av undersökning
I direkt anslutning till undersökningen bör mammografisjuksköterskan värdera hela undersökningen för att kunna bedöma om något behöver kompletteras innan kvinnan går (se 11.6 Omtag av bilder och 13.1.2 Tekniskt omtag).
Om svaret är JA på någon av nedanstående frågor, ska mammografisjuksköterskan värdera om det ändå går att granska undersökningen. Bilder från tidigare mammografiscreeningar bör tas fram eftersom de kan underlätta en bedömning av om det över huvud taget finns en möjlighet att få en bättre bild.
- Saknas någon del av bröstet? Är den delen av bröstet med på den andra positionen?
- Ligger mamillen i parenkymet (bör vara friprojicerad på minst en av positionerna om möjligt)?
- Finns det störande hudveck i parenkymet eller andra artefakter?
- Är det rimligt att tro att ett eventuellt omtag kan bli bättre?
- Är bilden suddig?
Presentation av undersökningen
Bilderna bör presenteras på ett sätt som gynnar den påföljande granskningen. Bilder från äldre undersökningar bör vara med i presentationen som jämförelsematerial. Bilder som tagits om kan läggas efter tagna bilder eller i en stack (dvs. läggas ihop med bästa bilden överst), och det gäller även om man behövt ta fler bilder pga. stor bröstvolym. Vid stackpresentation underlättar det om det finns en rutin för i vilken ordning bilderna läggs, för att det ska vara enkelt att jämföra med äldre bilder.
Ergonomi
Mammografisjuksköterskor utför ett stort antal undersökningar, och efter varje undersökning ska kompressions- och detektorplattan rengöras. Detta sker ofta i ett högt tempo. Därför är det viktigt att ha tänkt igenom hur man arbetar ur en ergonomisk synvinkel.
För att få god kvalitet i sitt positioneringsarbete behöver man använda kroppskraft. Ansträngningen kan reduceras med hjälp av instruktioner till kvinnan, men enbart instruktioner räcker inte.
Det finns ingen generell lösning utan varje mammografisjuksköterska måste tänka igenom sina arbetsställningar och komma fram till de metoder som är skonsammast för kroppen. Exempelvis innebär kombinationen kort medarbetare och lång kvinna en högre arbetshöjd och därmed högre belastning. De kroppsdelar som belastas mest i arbetet är hand och arm, skuldra och ländrygg. Man bör vara medveten om riskerna och hur man kan förebygga skador genom att undvika belastande arbetsställningar så mycket som möjligt. Ta hjälp av en ergonom vid behov.
För att förebygga belastningsskador kan följande beaktas:
- Undvik armarbete utanför underarmsavstånd och ovanför skulderhöjd, så långt det är möjligt.
- Använd fotpedalerna men ha dem inte för långt ifrån kroppen. Undvik att sträcka ut benet för långt. Undvik att vinkla foten vid tryck på pedalen. Använd kroppstyngden i stället.
- Böj knäna i stället för att vrida och böja ryggen.
- Arbeta nära kvinnan och instruera henne samtidigt som du styr henne med hela din kropp.
- En undersökningsstol är ett bra hjälpmedel. Är kvinnan lång, har ett funktionshinder eller bara har svårt att stå still kan det underlätta att göra undersökningen med kvinnan sittande. Därför är det viktigt att ha en lämplig stol för ändamålet. Den ska vara höj- och sänkbar samt lätt att flytta.