Screening – principer och effekter
Screeningprinciper
Screening är en sekundärpreventiv åtgärd som syftar till att upptäcka sjukdom i ett tidigt skede, för att möjliggöra tidigt insatt behandling med ett förbättrat kliniskt förlopp. Målet med bröstcancerscreening är att minska dödligheten i bröstcancer.
Wilson och Jungner publicerade 1968 en skrift om de principer som bör vara uppfyllda för att screening skulle kunna anses vara lämpligt 10. Dessa screeningprinciper är fortfarande aktuella och sammanfattas i en uppdaterad version av Socialstyrelsen 11:
- Tillståndet är ett viktigt hälsoproblem.
- Tillståndets naturalförlopp är känt.
- Tillståndet har en symtomfri fas som går att upptäcka.
- Det finns en lämplig testmetod.
- Det finns åtgärder som ger bättre effekt i en tidig fas än vid klinisk upptäckt.
- Screeningen minskar dödligheten, sjukligheten eller funktionsnedsättningen som är orsakad av tillståndet.
- Testmetoden och den fortsatta utredningen accepteras av den avsedda populationen.
- Åtgärderna vid tillståndet är klarlagda och acceptabla för den avsedda populationen.
- Hälsovinsterna överväger de negativa effekterna av screeningprogrammet.
- Screeningprogrammet är godtagbart ur ett etiskt perspektiv.
- Screeningprogrammets kostnadseffektivitet har värderats och bedöms vara rimlig i relation till utfallet.
- Informationen till deltagarna i screeningprogrammet har värderats.
- De organisatoriska aspekter som är relevanta för ett nationellt likvärdigt screeningprogram har klarlagts.
- Screeningprogrammets resursbehov och genomförbarhet har värderats.
- Det finns en plan för att utvärdera screeningprogrammets effekter.
Bröstcancer som sjukdomstillstånd och mammografi som screeningtest uppfyller dessa kriterier.
Effekter av bröstcancerscreening
Positiva effekter
Enligt Socialstyrelsens senaste bedömning minskar mammografiscreening den relativa dödligheten i bröstcancer med 16 % i åldersgruppen 40–49 år och med 23 % i åldersgruppen 50–74 år, sett till dem som bjuds in till screening 12. För dem som faktiskt deltar i screeningen är effekten större. The International Agency for Research on Cancer (IARC) Handbook Working Group har gjort en systematisk bedömning av randomiserade studier, observationsstudier och fall-kontrollstudier, och uppskattade den relativa minskningen i bröstcancerdödlighet för kvinnor 50–69 år till 23 % för dem som inbjuds till screening och 40 % för dem som deltar 13. De randomiserade studier som låg till grund för screeningprogrammets införande genomfördes för 40 år sedan. Screeningprogrammets effekt på dödligheten i bröstcancer är därför svår att uppskatta eftersom både behandlingen och den mammografiska tekniken successivt har förbättrats 14.
Även ur ett sjuklighetsperspektiv är det positivt att upptäcka en cancer i ett tidigt skede, eftersom det ofta möjliggör mindre omfattande behandling och därmed färre biverkningar. En analys av randomiserade studier visade att den kumulativa incidensen av avancerad cancer (definierad som tumör > 20 mm, stadium II+ eller > 1 axillmetastas) var 15 % lägre i gruppen som inbjöds till screening än i gruppen som inte inbjöds 15. En svensk studie på drygt 500 000 kvinnor visade att den relativa risken för fatal eller avancerad bröstcancer (> 20 mm och/eller ≥ 4 axillmetastaser) var 41 % respektive 25 % lägre för kvinnor som deltog i screening jämfört med dem som inte deltog 16. Det har framgått av flera randomiserade studier att den grupp som inte hörsammar kallelse till screening har sämre prognos än normalbefolkningen, sannolikt relaterat till socioekonomiska faktorer 17.
Screeningprogrammet har bedömts vara kostnadseffektivt med en måttlig kostnad per effekt på 100 000–500 000 kronor per kvalitetsjusterat levnadsår 12.
Negativa effekter
Negativa effekter av screening är överdiagnostik, oro och kostnad på grund av falskt positiva svar, och falsk trygghet på grund av falskt negativa svar.
Överdiagnostik
Överdiagnostiserad cancer är screeningupptäckt cancer som aldrig skulle ha gett symtom under kvinnans livstid eller orsakat hennes död 18. Vanligen gäller det långsamväxande prognostiskt gynnsam cancer, men överdiagnostik kan även gälla mindre prognostiskt gynnsam cancer där kvinnan dör av annan orsak. I dagsläget finns inga säkra metoder för att avgöra om en cancer är överdiagnostiserad, och eftersom all upptäckt cancer behandlas finns risk för överbehandling.
Frekvensen av överdiagnostik har uppskattats till 1–50 % 1920212223. Det stora spannet beror bl.a. på skillnader i studiernas val av metodologi, t.ex. statistisk modellering, och längd på uppföljning, och skillnader i huruvida in situ-cancer har inkluderats i beräkningarna. Överdiagnostik kan säkrast mätas genom att beräkna skillnaden i kumulativ incidens mellan en screenad och en oscreenad population, där kontrollpopulationen aldrig bjuds in till screening. Överdiagnostik kommer då att leda till en relativt högre incidens i den screenade populationen som inte jämnas ut över tid. Det finns en beräkning av kumulativa incidensen av in situ-cancer och invasiv cancer som bygger på den randomiserade studien Malmö Mammography Screening Trial 24 med 15 års uppföljning. Den resulterade in en överdiagnostikrat på 10 % av dem som inbjöds till screening i åldersgruppen 55–69 år 25. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening gjorde en genomlysning av evidensen och uppskattade att överdiagnostikraten var omkring 11 % för kvinnor som inbjuds till screening (populationsperspektiv) och 19 % för dem som deltar i screening (individperspektiv) 26.
Det går alltså inte att avgöra huruvida en enskild cancer är överdiagnostiserad, men risken är större vid fynd av en låggradig invasiv eller in situ-cancer 2728. Sedan screeningprogrammet infördes har incidensen av in situ-cancer ökat markant 29303132. I USA har incidensen av duktal cancer in situ (DCIS) ökat med 571 % från 1970-talet till 2000 (från 4,9 till 32,9 fall per 100 000 kvinnor) 27. Innan screening infördes stod DCIS för cirka 5 % av all cancer jämfört med cirka 16–25 % av all screeningupptäckt cancer i dag 682833. Risken för överdiagnostik ökar även ju äldre kvinnan är, bl.a. beroende på att dödligheten av annan orsak än bröstcancer också ökar. Vidare har äldre kvinnor mindre täta bröst, vilket gör det lättare att upptäcka små cancrar som eventuellt inte skulle ha hunnit ge symtom eller orsaka kvinnans död.
Det pågår studier som undersöker om aktiv exspektans, dvs. regelbundna kontroller i stället för operation, är en acceptabel metod för kvinnor som diagnostiserats med låggradig DCIS 3435.
Falskt positiva
Ett falskt positivt svar i screeningen innebär att en kvinna har blivit återkallad för vidare utredning utan att det resulterar i en cancerdiagnos. Att kallas till utredning upplevs av många kvinnor som stressande och ångestladdat, och det kan påverka livskvaliteten även på längre sikt 3637]. Det är därför viktigt att inte ha för vida kriterier för återkallning eftersom detta är relaterat till en hög andel falskt positiva svar.
Återkallningsfrekvensen i Sveriges regioner är 1,9–5,1 %, med genomsnittet 2,9 % 836373839. Av dem som återkallas är cirka 80 % falskt positiva 8. Falskt positiva tillsammans med överdiagnostik utgör den största negativa effekten av screeningen.
Falskt negativa
Ett falskt negativt svar i screeningen med eller utan återkallning innebär att screeningtestet inte ledde till någon cancerdiagnos trots att kvinnan har cancer. När kvinnan blir diagnostiserad med bröstcancer i intervallet fram till kallelsen för nästa planerade screeningomgång, eller inom ett tidsintervall som motsvarar ett screeningintervall, räknas det som intervallcancer.
Den genomsnittliga intervallcancerfrekvensen i Sverige är 1,33 respektive 1,97 fall per 1 000 screenade kvinnor för 18 respektive 24 månaders screeningintervall, och intervallcancer står därmed för cirka 30 % av alla bröstcancerfall i ett screeningintervall 8. Intervallcancer kan ytterligare klassificeras baserat på hur mammografiskt synlig tumören var vid screeningtillfället (se avsnitt 12.6.3 Intervallcanceranalys).
Ett falskt negativt svar kan leda till falsk säkerhet och därmed att bröstcancerdiagnosen fördröjs. En kvinna som fått ett falskt negativt svar kan också känna minskat förtroende för screeningprogrammet 39.
Oro
En del kvinnor är oroliga inför screeningundersökningen. Några anledningar kan vara risker med stråldosen, att kvinnan är gravid eller har bröstimplantat (se avsnitt 11.4 Stråldos och bildkvalitet och 11.5.3 Kvinnor med implantat). Det är viktigt att ge tydlig information om syftet med bröstcancerscreening och om de för- och nackdelar som finns. Det är även viktigt att informera om hur undersökningen och screeningprocessen går till eftersom tydlig information kan minska oro. Det finns ett nationellt informationsmaterial (se avsnitt 10.4.1 Informationsmaterial) om bröstcancerscreening som bör användas, och information på 1177.se som uppdateras i samråd med nationella arbetsgruppen för mammografi. Oro för bröstcancer hos kvinnor som på grund av ålder ej längre omfattas av screeningprogrammet kan också vara en negativ effekt av screening.
Smärta vid kompression
Vid mammografiundersökningen behöver brösten komprimeras för att få så tydliga och skarpa bilder som möjligt och för att kunna använda lägre stråldos (se avsnitt 11.3.5 Bröstkompression), vilket är viktigt att informera om. Kompressionen kan vara smärtsam, men i de flesta fall endast i samband med själva undersökningstillfället. Enstaka kvinnor kan dock känna smärta eller ömhet i brösten eller omkringliggande muskulatur i några dagar efter mammografiundersökningen.