Bildgranskning

Enligt europeiska riktlinjer ska screeningundersökningar dubbelgranskas för att säkerställa god sensitivitet, även när undersökningen primärt granskas av erfaren bröstradiolog daafb658-a943-4478-a5e5-c4558e6639bd64157987157981. Studier har visat en något högre sensitivitet med dubbelgranskning än med enkelgranskning, med en effekt på 0,10–0,83 fler upptäckta cancrar per 1 000 screenade kvinnor d6c24faf-8619-4246-8f5f-5fcff7035dc4117157987157981d77521fb-2568-4eb3-a571-b7d388e60de6118157987157981883ffecd-6a29-4def-99a0-d8ef2e57cbbb119157987157981.

Dubbelgranskning kan vara blindad eller oblindad, och det beslutas på regional nivå. Vid blindad granskning har andragranskaren inte tillgång till förstagranskarens bedömning, vilket eliminerar risken för påverkan d77521fb-2568-4eb3-a571-b7d388e60de6118157987157981. Studier har visat att första- och andragranskarens bedömning i högre grad skiljer sig åt vid blindad granskning 8cf6458a-f3ca-498b-8aff-bfb9f40be537120157987157981. Blindad dubbelgranskning har i en nederländsk randomiserad studie visat högre sensitivitet, men på bekostnad av ökad återkallningsfrekvens, fler falskt positiva svar och fler benigna biopsier, jämfört med oblindad granskning f56733bc-38d4-482f-8704-ceff5d7f8f39121157987157981. Dessa resultat är dock inte direkt överförbara till det svenska screeningprogrammet, eftersom den studerade screeninggranskningen inte innehöll arbitrering (dvs en granskningsmetod där ett fall går till en tredje granskare om förste- och andragranskarens screeningbeslut skiljer sig åt) eller konsensusmöte.

Vid oblindad granskning har andragranskaren tillgång till förstagranskarens bedömning. En fördel med det är att andragranskaren kan direktselektera fall, vilket minskar andelen fall som läggs till diskussion (se 12.5.2 Diskussion) och kortar ledtiden d77521fb-2568-4eb3-a571-b7d388e60de6118157987157981. Ledtiden kan också förkortas eftersom andragranskaren har möjlighet att prioritera de fall som förstagranskaren har lagt till diskussion.

Screeningundersökningar bör helst granskas i sammanhängande omgångar utan störningsmoment (batch reading) eftersom det finns indikationer på att detta kan minska andelen återkallelser med bibehållen cancerdetektionen 387863e5-65eb-480f-9f90-760177a7662d122157987157981bd8b2ee5-3eab-4de3-90eb-e7936734d099123157987157981. Det är dock oklart hur många undersökningar som bör granskas per omgång. Europeiska riktlinjer antyder att träffsäkerheten kan minska om man arbetar med granskning i mer än 30–40 minuter i sträck a0b40ff8-2ad0-4a03-801c-c2c5febab00c124157987157981. En norsk studie på 3 miljoner screeninggranskningar visade en tendens till lägre specificitet och högre sensitivitet i början av en granskningsomgång, och högre specificitet och lägre sensitivitet i slutet c78e804f-975b-4c2c-a84f-7c7fd3b5a832125157987157981. Det finns också studier som talar för att uppmärksamheten minskar efter drygt 20 minuters granskning c4a0f979-1318-4014-836b-1e656ff8cd4c126157987157981868def19-4e29-4159-bd6d-9f3a5c3e945c127157987157981, så en optimal screeninggranskningsomgång skulle kunna utgöras av 60–70 screeningundersökningar c78e804f-975b-4c2c-a84f-7c7fd3b5a832125157987157981 vilket alltså kan ses som ett riktmärke.

Även tidpunkt under dagen kan ha betydelse. En stor norsk studie visade en tendens till att sensitiviteten sjönk och specificiteten ökade ju längre dagen fortskred, även om skillnaderna var små 5f5b3795-22f2-4a5e-8ad1-22ab657d97ec128157987157981.

I samband med granskningen görs även en bedömning av eventuella symtom som kvinnan har uppgett vid undersökningstillfället. Vid uppgiven knuta ska bildtagande personal ha märkt det aktuella området med en radiotät markör (se schablon, figur 2). Om screeningundersökningen, i kombination med anamnes och eventuellt tidigare undersökningar, säkert kan bedömas som negativ behöver uppgivna symtom inte automatiskt leda till selektion. Om undersökningen inte säkert kan bedömas som negativ, vanligen vid täta bröst, kan kvinnan selekteras trots att det saknas något misstänkt mammografiskt fynd.

Exempel på symtom som talar för bröstcancer är nytillkommen knöl, nytillkommen indragning av hud eller bröstvårta, blodig sekretion och eksem på bröstvårta och vårtgård. Om de uppgivna symtomen inte leder till diskussion eller selektion kan granskaren göra en anteckning som klargör att symtomen har beaktats.

I samband med granskning av screeningundersökningen kan olika typer av bifynd noteras, som inte ger misstanke om bröstcancer. Dessa bör inte leda till selektion och bifynd ska heller inte beskrivas i svaret från mammografiscreeningen. Ett undantag är fynd av bilateralt förstorade lymfkörtlar vilka kan tala för lymfom.

Exempel på bifynd är förändringar av benignt utseende, tecken på trasigt bröstimplantat och förstorade lymfkörtlar i axillen hos en patient som har känd orsak till lymfkörtelförstoring, såsom känt lymfom.

Ett standardiserat normalsvar (se 13.1 Svarsbrev) går automatiskt ut till kvinnan om det slutgiltiga beslutet efter dubbelgranskning blev ”frisk”.

Om en eller båda granskare beslutat om diskussion, på grund av något misstänkt eller oklart fynd, går undersökningen vidare till ett diskussionsmöte där man fattar ett konsensusbeslut om ”frisk”, ”selektion” eller ”tekniskt omtag”. Två läkare deltar i diskussionen, varav den ena ska vara erfaren screeninggranskare (se 12.6.2 Kompetenskrav vid screeninggranskning). Diskussionsmöten är resurskrävande men är ett viktigt steg för att begränsa andelen falskt positiva svar d77521fb-2568-4eb3-a571-b7d388e60de6118157992157981. Diskussionsmöten bör hållas regelbundet och frekvensen anpassas till enhetens screeningvolym, med syfte att ha korta ledtider och ett jämnt flöde av selektionsutredningar. Tid avsatt i schemat underlättar diskussionsmötesrutiner. Diskussionsmötena kan vara ett viktigt läromoment för screeninggranskare under upplärning.

Vid oblindad dubbelgranskning kan andragranskaren direktselektera eller fatta beslut om tekniskt omtag utan ett diskussionsmöte.

Om granskningen av screeningundersökningen anser att bildkvaliteten är otillräcklig för att bedöma om bilderna visar någon förekomst av bröstcancer behöver orsaken till den låga bildkvaliteten analyseras. Bilderna vägs då samman med den information som mammografisjuksköterskan antecknat i formuläret i samband med bildtagningen. Dålig bildkvalitet kan ha teknisk orsak, och beror oftast på undermålig positionering, eller vara relaterat till habitus, där man får bedöma om det går att ta bättre bilder. Det sistnämnda kan bero på att kvinnan har avbrutit undersökningen innan alla bilder tagits, eller på att kvinnan har någon sjukdom eller funktionsnedsättning. I vissa fall bedömer man att en eller flera bilder behöver tas om för att få en säker bedömning, och kvinnan kallas då tillbaka för ett tekniskt omtag – förutsatt att det bedöms vara möjligt att få bättre bilder. Mammografisjuksköterskan kan med fördel visa det tekniska omtaget för en läkare som kan bedöma om det håller tillräcklig kvalitet. Efter omtag granskas undersökningen på nytt med beslut om ”frisk”, ”diskussion” eller ”selektion”.

Ibland blir bedömningen att ett tekniskt omtag inte är meningsfullt trots bristfällig bildkvalitet. Om svårigheterna under bildtagningen har en medicinsk förklaring bör man bedöma om det är meningsfullt med framtida mammografiundersökningar. Kvinnan kan i så fall sättas på en spärrlista (se 10.3 Spärrlista). Om problemet kan vara övergående eller fluktuerande bör kvinnan kallas som vanligt till nästa screeningomgång. I dessa fall granskas det bildmaterial som finns, och om det inte visar tecken på bröstcancer skickar man ut ett normalsvar med reservation för att det inte gick att göra en fullständig undersökning.

Ett selektionsbeslut fattas när mammografifynd eller kvinnans symtom kan misstänkas vara bröstcancer. Vid selektionsbeslutet görs en remissanteckning om vilka kompletterande mammografiprojektioner och undersökningar som planeras vid utredningstillfället, samt vid behov hur fallet ska prioriteras, om extra tid krävs (t.ex. vid planerad stereotaktisk biopsi) eller om tolk behövs.

Fyndet som lett till selektionen bör beskrivas eller märkas ut, för att minska risken för missförstånd vid utredningstillfället. Sifferkodning kan användas för att ange prioritetsgrad. Eventuell sifferkod som anges vid selektionstillfället är att betrakta som en prioriteringskod. Undersökningskoden för mammografibilderna sätts efter att kompletterande bilder tagits vid utredningstillfället.

Om kvinnan vid utredningstillfället bedöms vara frisk får hon återgå till screeningen. Bröstradiologen ansvarar då för att ge kvinnan ett muntligt friskbesked. Mammografiutlåtandet vid utredningstillfället bör även gälla de bilder som togs vid screeningtillfället, eftersom inget annat svar på mammografiscreeningen går ut. Nationella undersökningskoder bör användas vid all radiologisk bröstdiagnostik. Aktuella undersökningskoder finns beskrivna i dokument hos Regionala cancercentrum i samverkan (se Tidig upptäckt av bröstcancer). Diagnostik i samband med selektionsutredningen beskrivs vidare i Nationellt vårdprogram bröstcancer.

Om selektionsutredningen leder till provtagning av en icke malignitetsmisstänkt förändring, och patienten behöver återkoppling av provsvaret, kommer den utredande läkaren och patienten överens om hur svaret ska ges (via brev eller telefon). Om det behövs fortsatt utredning sker det inom ramen för bröstcancerprocessen (se Nationellt vårdprogram bröstcancer).

Radiologen ska ha god kännedom om nationella och regionala vårdprogram och medicinska riktlinjer inom bröstradiologi och bröstcancer. Radiologen ska också ha aktuell strålskyddsutbildning.

För att arbeta självständigt inom bröstradiologi ska radiologen ha genomgått en upplärningsperiod som motsvarar 2,5 år på heltid. Under upplärningsperioden ska det finnas tillgång till handledning. Efter individuell bedömning kan arbetet successivt bli mer självständigt. Till en början ska arbetet omfatta klinisk bröstradiologi, inklusive punktioner. Radiologen ska också regelbundet delta på multidisciplinära konferenser. Efter cirka 6 månader kan radiologen, efter individuell bedömning, börja delta i granskningsarbete i screeningen.

Det är värdefullt att screeningenheten eller den enskilda radiologen har rutiner för att återkoppla screeninggranskningen i form av antal granskade undersökningar, andel fall lagda till diskussion och antal fall som granskaren friskförklarat men där selektionsutredning har resulterat i en cancerdiagnos. Det finns även metoder för att systematiskt kvalitetsutvärdera radiologens granskning, t.ex. det brittiska programmet Personal Performance in Mammographic Screening (PERFORMS) där ett antal bilder granskas som vore det screening, med återkoppling på individ- och gruppnivå om mått såsom sensitivitet och specificitet och typer av fall som radiologen eventuellt missar 4d84af68-51dc-4db7-98d8-4b2da62c775f129157997157981. Resultat av PERFORMS-granskning har visat sig korrelera med resultat av screeninggranskning fcbc782b-8490-453c-bd8e-0313d1a3e279130157997157981.

För att upprätthålla kompetensen för självständigt arbete inom bröstradiologi bör radiologen regelbundet tjänstgöra på en bröstradiologisk avdelning. I arbetet bör det ingå att göra både klinisk bröstdiagnostik, inklusive punktioner, och screening, och att delta vid konsensusdiskussioner och multidisciplinära konferenser. Radiologen bör granska 3 500–11 000 screeningundersökningar årligen daafb658-a943-4478-a5e5-c4558e6639bd64157998157981. Det bör finnas tillgång till svar på cytologi och histopatologisk diagnos för att kunna följa upp patientfall. Vidare bör radiologen regelbundet delta i fortbildning inom bröstdiagnostik och hålla sig uppdaterad om kunskapsläget inom området.

Målet är att alltid ha en erfaren granskare vid dubbelgranskningar och diskussionsmöten. Europeiska riktlinjer rekommenderar att åtminstone den ena av granskarna är en läkare med minst 2,5 års erfarenhet av bröstradiologi och en granskningsvolym på 3 500–11 000 screeningundersökningar per år 72d41879-0b6b-48ac-a59a-f7f50f578f29131157999157981. Evidensen för dessa gränsvärden är dock låg och de får ses som ett riktmärke. I en stor retrospektiv norsk studie med över 2 miljoner screeningundersökningar och 121 radiologer sågs en tendens till sänkt specificitet vid låg årlig granskningsvolym (< 4 000 screeningundersökningar) och sänkt sensitivitet vid hög årlig granskningsvolym (> 10 000 undersökningar) e4e41840-e9b1-4472-9549-d26c4546ae3c132157999157981.

För radiologer under upplärning behövs en individuell bedömning, men riktmärket är att de efter cirka 6 månaders arbete med klinisk bröstradiologi kan börja granska screeningundersökningar, och vara en av granskarna i samband med konsensusdiskussioner. Screeningenheten bör ha rutiner för att undvika att två mindre erfarna granskare deltar i granskningen av samma fall.

Vid fjärrgranskning av screening bör det finnas rutiner för säker datahantering. Om en extern granskare anlitas ansvarar den upphandlande verksamheten för att granskaren uppfyller kraven på kompetens och utrustning. Det bör också finnas rutiner för säker kommunikation mellan fjärrgranskare och personal på screeningenheten.

Intervallcancerfrekvens är ett mått på screeningprogrammets effektivitet, och. man bör eftersträva en låg nivå av intervallcancerfall. Nivån bör bedömas tillsammans med andra kvalitetsindikatorer i screeningprogrammet, såsom återkallningsfrekvens, detektionsrat och längden på intervallet mellan screeningundersökningar. Data om screeningupptäckt cancer och intervallcancer används för att beräkna screeningprogrammets sensitivitet.

Varje screeningenhet bör ha rutiner för att identifiera, analysera och klassificera sina intervallcancerfall. I samband med analysen bedömer man först screeningundersökningen, och därefter den kliniska mammografin vid diagnostillfället, varvid bedömningen av screeningundersökningen omprövas. I samband med bedömningen klassificeras intervallcancerfallen. Om det finns olika åsikter om klassificeringen rekommenderas ett majoritetsbeslut.

Intervallcancer kan klassificeras i följande grupper fe01f8a7-1531-47ba-8db3-fef363d91775133158001157981:

1. Mammografiskt ockult: Cancern syns varken på screeningmammografin eller på den kliniska mammografin vid diagnostillfället.
2. Sann intervallcancer: Cancern är inte synlig på screeningmammografin, men kan ses på den kliniska mammografin vid diagnostillfället.
3. Minimala tecken (minimal signs): Screeningmammografin visar en diskret förändring, som inte nödvändigtvis borde ha lett till selektion. Vid diagnostillfället finns antingen fortfarande minimala tecken eller en tydlig förändring på den kliniska mammografin.
4. Missad cancer: En tydlig förändring som borde ha lett till selektion syns på screeningmammografin och vid den kliniska mammografin vid diagnostillfället.

Analysen omfattar även att bedöma om screeningundersökningen, inklusive positioneringen, höll tillfredsställande teknisk kvalitet, för att ta reda på om suboptimal bildkvalitet kan ha bidragit till att cancern inte upptäcktes. Uppföljning och analys av intervallcancer är viktigt i utbildningssyfte, och samtliga läkare som deltar i screeninggranskning bör också delta i analysen av intervallcancerfall. Analys av fall med minimala tecken och missad cancer kan bidra till att öka granskarens sensitivitet. Andelen missade cancrar bör inte överstiga 20 % av det totala antalet intervallcancerfall a0b40ff8-2ad0-4a03-801c-c2c5febab00c124158001157981.

Medicinskt ansvarig läkare på en bröstradiologisk avdelning bör ha ingående kunskap om screeningprogrammet och om radiologisk bröstdiagnostik. I det medicinska ansvaret ingår även att ha kunskap om regionala och nationella riktlinjer, och ansvar för att implementera dem i enlighet med vårdprogrammen.

Den medicinskt ansvariga läkaren ska även se till att det finns rutiner för att sammanställa och följa upp screeningprogrammets kvalitetsindikatorer och för att analysera intervallcancrar. Läkaren bör vidare ansvara för att det finns fungerande rutiner för att utbilda och fortbilda bröstradiologer och utvärdera läkares kompetens. Dessutom bör den medicinskt ansvariga läkaren fungera som kontaktperson för avdelningen i medicinska frågor från andra kliniker eller remittenter, och skapa rutiner för att hantera anmälningsfall och avvikelserapporter.