Diagnostik
Sammanfattning
- DT buk bör genomföras i flera kontrastmedelsfaser för detektion, stadieindelning och resektabilitetsbedömning. (++++)
- MRT bör genomföras i flera kontrastmedelsfaser, inkl. MRCP, för detektion, stadieindelning och resektabilitetsbedömning. (++++)
- FDG-PET-DT kan användas för stadieindelning i utvalda fall (till exempel vid misstanke om lymfkörtel- eller fjärrmetastaser). (+++)
- Protokoll för genomförande av DT och MRT lever-gallvägar bör eftersträvas för ökad standardisering.
- Det radiologiska utlåtandet bör beskriva fokalitet och utbredning av gallgångsengagemang och kärlengagemang på ett standardiserat sätt, och bör sammanfattas i en radiologisk bedömning av diagnos och staging.
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp
Mer information om standardiserat vårdförlopp för levercancer finns i Kunskapsbanken: Standardiserat vårdförlopp levercancer samt Standardiserat vårdförlopp cancer i gallblåsa och perihilär gallgång. I standardiserat vårdförlopp beskrivs rekommenderad utredning, där DT buk och DT thorax ingåe som en basal utredning. Nedanstående text rör i första hand utredning av lever och gallvägar.
Radiologisk utredning av gallvägscancer
Radiologisk utredning är avgörande för diagnos, stadieindelning och resektabilitetsbedömning, även om radiologin som ensam modalitet inte ses som diagnostisk. DT lever och MRT inklusive MRCP ger kompletterande information, och vid kurativ intention vid iCCA och pCCA rekommenderas bägge, där DT kan ge en detaljerad information om kärlengagemang och anatomi i leverhilus, medan MR bättre kan kartlägga förändring i gallgångar och leverparenkym. DT buk och inte bara DT lever, ingår i utredning för att bedöma förekomst av metastaser i buken. PET-DT kan vara av värde men enbart efter MDK. Möjligheten till radiologisk bedömning av diagnos minskar kraftigt av en föregående gallvägsintervention. Risken för en utdragen utredning kan minska med en komplett och snabb radiologisk diagnostik, i överensstämmelse med SVF, och en tidig kontakt med ett levercentrum.
Val av bilddiagnostisk metod
- ultraljud lever/gallblåsa (med eller utan intravenöst kontrastmedel)
- DT Lever med och utan intravenös kontrast
- MRT Lever inklusive MRCP-sekvenser
- FDG-PET med diagnostisk eller lågdos-DT.
Standardiserade protokoll bör om möjligt användas, men kräver anpassning till tillgänglig DT- och MRT-utrustning 65.
Gallgångscancer
Baserat på morfologin klassificeras gallgångcancer i
i. tumörbildande (eng. mass forming)
ii. periduktal infiltrativ
iii. intraduktal växande 66.
I regel är iCCA tumörbildande, medan pCCA har ett infiltrativa växtsätt 67. Viss överlappning finns mellan de ovan nämnda typerna. För en korrekt diagnos, stadieindelning och resektabilitetsbedömning av den perihilära gallgångscancern måste bildtagningen – oavsett modalitet – utföras före en eventuell gallvägsavlastning.
Diagnos, stadieindelning och resektabilitetsbedömning
Gallgångscancer av tumörbildande typ uppvisar vid både DT och MRT perifer kontrastmedelsuppladdning i sen artärfas och progressivt ökande kontrastmedelsuppladdning mot förändringens centrala omfång i de senare vaskulära faserna. Detta avspeglar förändringens arkitektur med viabel tumör belägen perifert och fibröst stroma centralt 686970. Indragning av leverkapseln, uppströms gallvägsdilatation, och metastaser i det övriga parenkymet kan förekomma. Små förändringar som saknar centralt fibröst stroma eller nekros uppvisar ofta homogen arteriell kontrastuppladdning och kan likna hepatocellulär cancer (HCC), speciellt hos patienter med cirros 7172. Hos dessa patienter talar avsaknad av washout för gallgångscancer snarare än HCC 73. På ultraljud identifieras den tumörbildande typen som en homogen tumör med oregelbunden hypoekogen periferi 74.
Periduktal infiltrativ typ växer längs med gallgångsväggen, oavsett lokalisation. Denna blir progressivt förtjockad, och så småningom tillkommer lumenminskning i denna nivå som leder till uppströms gallgångsvidgning 75. Vid DT och MRT uppvisar förändringen kontrastmedelsuppladdning i högre grad än det omgivande parenkymet 76. Vid ultraljud ses förändringen som antingen en liten tumör eller en diffus väggförtjockning av gallgången, med eller utan uppströms gallgångsvidgning 74.
Den intraduktalt växande typen identifieras som en polypös eller papillär tumör inom en vidgad gallgång, oftast som malignifiering av en intraduktal papillär neoplasi av gallgångarna (IPNB). På DT ses en vidgning av gallgångarna med eller utan tillkomst av polypös eller papillär tumör, vilken uppvisar högre attenuering än gallvätskan runt omkring vid icke-kontrastmedelsförstärkta bilder och något lägre attenuering än omgivande leverparenkym vid kontrastmedelsförstärkta bilder, sannolikt pga. avsaknad av fibröst stroma 77. Förändringar som utvecklas multifokalt kan likna multipla konkrement 7879; därför är det viktigt att jämföra bilder som är tagna före och efter kontrastmedelstillförsel 80. Jämfört med de övriga två typerna, är de intraduktalt växande tumörerna oftare multifokala och utan associerad atrofi av motsvarande leversegment [80]. Ifall den intraduktalt växande typen producerar stora mängder av mucin blir hela gallträdet vidgat pga. nedsatt gallavflöde, och de segmentella/lobära gallgångarna blir då oproportionerligt vidgade 81.
Stadieindelningen enligt TNM utgår från klassificeringen utifrån lokalisation. För både intrahepatisk och perihilär gallgångscancer kan både DT och MRT eller MRCP ge värdefull information om tumörens lokala (intra- och extrahepatiska) utbredning, kärlengagemang och lymfkörtel- och fjärrmetastasering 82. Dessutom är förekomst av multipla metastaser avgörande för stadieindelningen av den intrahepatiska typen; för detta är det mycket värdefullt med MRT lever efter tillförsel av hepatobiliärt kontrastmedel [83]. Tumörrelaterade parametrar som generellt omöjliggör resektion är avancerad lokalutbredning, kärlengagemang och lymfkörtel- eller fjärrmetastaser.
Beträffande stadieindelningen av perihilär gallgångscancer, visade en metaanalys från 2012 att DT hade en träffsäkerhet på 86 % för att bedöma det longitudinella tumörengagemanget, medan sensitiviteten och specificiteten för att bedöma engagemanget av vena porta, arteria hepatica och lymfkörtlarna var 89 respektive 92 %, 83 respektive 93 %, och 61 respektive 88 %. Därmed är DT en relativt pålitlig metod för att bedöma både det longitudinella tumörengagemanget och det vaskulära engagemanget, men den har låg känslighet för lymfkörtelstatus. Kvaliteten hos de inkluderade studierna bedömdes av författarna som måttlig, enligt det dedicerade instrumentet QUADAS 84.
Beträffande stadieindelningen av intrahepatisk gallgångscancer, anges i EASL:s riktlinjer för diagnos och behandling från 2023 att MRT eller MRCP är bättre än DTför stadieindelning av intrahepatisk kolangiokarcinom, trots låg vetenskaplig evidens 85. I vissa riktlinjer rekommenderas rutinmässig användning av FDG-PET, men i detta vårdprogram ger vi ingen sådan rekommendation pga. bristande sensitivitet, framför allt när det gäller att upptäcka lymfkörtelmetastaser och fjärrmetastaser 8687.
Radiologi kan användas för att särskilja de ovanstående typerna, men också vara en hjälp för differentialdiagnostik mellan ”small duct” och ”large duct” iCCA 88.
Tidig diagnostik
Vissa patologiska tillstånd ökar risken för gallgångcancer, bl.a. gallgångsstensjuka, PSC, gallgångsparasitos och gallgångscystor 8990. Dessa tillstånd kan dock likna eller dölja cancerförändringarna, vilket ytterligare försvårar diagnostiken.
Hos PSC-patienter är tillkomsten av cancer svår att upptäcka. MRCP avbildar enbart lumenförändringar, så kontrastmedelsförstärkta DT- och MRT-bilder kan underlätta eftersom höggradiga strikturer även förekommer pga. enbart inflammation 2191. Fynd som kan tala för tillkommen cancer är en perihilär massbildning med progressiv kontrastuppladdning i senfas, en striktur med väggförtjockning och tecken på kärlengagemang eller periduktala mjukdelar med progressiv kontrastuppladdning, oregelbunden väggförtjockning, snabbt påkommen eller markant gallgångsvidgning och segmentell eller lobär atrofi pga. central striktur 9293.
Hos patienter med gallgångsstensjuka som utvecklar gallgångscancer ses de ovan beskrivna radiologiska tecknen, men även segmentell eller lobär atrofi alternativt lumenminskning eller strikturering av motsvarande gren av vena porta. MRT-fynd som talar för cancer är oskarpt avgränsad eller tunn perifer kontrastuppladdning och hög signalintensitet vid T2-viktade bilder, medan fynd som talar för benigna förändringar (abscess eller pseudotumör) är måltavleliknande kontrastuppladdning, multilobulerat utseende (eng. cluster appearence), perifokal hög signalintensitet vid T2-viktade bilder och multifokal utbredning 94.
Mall för standardiserad granskning vid misstänkt perihilärt kolangiokarcinom
För samtliga diagnoser behövs tydliga röntgenutlåtanden. Denna exempelmall gäller perihilär gallgångscancer. Mallen har tagits fram i samråd med radiologer och kliniker. Vårdprogrammet rekommenderar att det utformas en mall, där utseende och detaljer har mindre betydelse än att mallar införs (vilket är sjukvårdsmännens ansvar).
1. Granskad radiologi
- Typ av undersökning och datum.
- DT lever, 3 eller 4 faser
- MRT eller MRCP, med eller utan leverspecifik kontrast
- DT torax
- PET-DT
- Undersökning efter avlastning?
2. Påvisad avvikelse i gallgång och striktur och/eller fokalitet
- Gallgångar: Dilatation (intra- eller extrahepatisk), relation till ev. gallblåsa, väggförtjockning och uppladdning i vägg
- Gallvägsstriktur
- Lokalisation, longitudinellt mått
- Engagemang av gallgång uppströms (nedanför konfluens, konfluens, sekundär delning höger, sekundär delning vänster, sekundär delning höger + vänster)
- Fri sträcka till sekundär delning av höger + vänster gallgång (inkl. gren till segment 4)
- Engagemang nedströms (d cysticus, avstånd från pankreas)
- Höggradig striktur vid PSC? (75 % reduktion av lumendiameter)
- Mätbar tumör
- Mått (axiellt tvärsnitt, longitudinellt)
- Leverparenkyminvasion (mått, segment)
- Engagemang av intilliggande strukturer (pankreas, duodenum, ventrikel, peritoneum, peritonealt fett)
3. Kärlengagemang
- Ange ev. kontakt mellan striktur och kärl samt ev. påverkan
- (≥ 50 % av omkrets, formförändring, ocklusion, trombos)
- A. hepatica (communis, propria, bifurkation, höger, vänster, höger+ väsnter leverartär)
- V. porta (huvudstam, bifurkation, höger, vänster, höger+vä)
Kontralateral lobär atrofi
4. Regionala lymfkörtlar
- Notera förekomst av körtlar i leverligament, ev. lokalisation.
- Värdera risk för metastas i lymfkörtel och ange orsak till bedömning: t.ex. Kortaxel > 1,5 cm och/eller inhomogena och/eller oregelbunden yttre kontur och/eller kontrastuppladdande.
5. Fjärrmetastaser
- Lymfadenopati
- Paraaortalt, parakavalt, längs truncus coeliacus, SMA (arteria mesenterica superior)
- Lever, lunga, peritoneum, skelett, annan
6. Övrigt (vid potentiellt kurativ situation)
- Tecken på underliggande leversjukdom (t.ex. cirros, PSC)
- Anomal gallvägsanatomi
- Anomal vaskulär anatomi
- leverartäranatomi
Sammanfattning
- Radiologisk diagnos och tumörbeskrivning
- Biliärt engagemang (Bismuth-klass I–IV)
- Vaskulär staging
- Regional lymfadenopati
- Fjärrmetastaser
- Radiologiska reservationer, t.ex. bristande teknisk kvalitet och ev. förslag på kompletterande radiologi
Gallblåsecancer
Morfologimässigt finns tre typer av gallblåsecancer:
- tumöromvandling av gallblåsebädden
- diffus/fokal gallblåseväggförtjockning
- intraluminal polypös förändring.
Typ (i) är den vanligaste och (iii) är den ovanligaste tumörtypen. Typ (ii) är svårast att diagnostisera 95. Det beror på att flera benigna och vanligare sjukdomar (t.ex. akut eller kronisk kolecystit, adenomyomatos, hepatit och sammanfallen lumen) kan simulera eller till och med maskera gallblåsecancer.
Fynd med koppling till gallblåsecancer är diskontinuerlig eller diffus väggförtjockning, väggförkalkningar, intraluminalt buktande eller väggadherent tumör och oskarp avgränsning gentemot leverparenkymet 96.
Ultraljud används vanligtvis som förstahandsmetod för att bedöma gallblåsepatologi. Med ultraljud kan avancerade tumörer lätt diagnostiseras, men har begränsningar när det gäller att upptäcka tidiga tumörer och indela tumörer i stadier 97.
Med DT kan man få en bättre bedömning av gallblåseväggförtjockningen, speciellt när några delar av gallblåsan inte kan avbildas tillräckligt tydligt med ultraljud (pga. habitus, skymmande tarmgaser m.m.). Markant väggförtjockning (> 10 mm) i kombination med oregelbunden konfiguration eller tydlig asymmetri talar för tumör 95. Sensitiviteten för att upptäcka gallblåsecancer har rapporterats vara upp till 90 %, speciellt för detektion av tumörer i stadium T2 eller högre 98. Tumörerna brukar vara lågattenuerande före intravenös tillförsel av kontrastmedel, och efter uppvisar de uppladdning. Gallblåsebädden kan vara helt tumöromvandlad med oskarp avgränsning emot levern, uppvisa asymmetrisk väggförtjockning eller innehålla en intraluminalt buktande tumör.
På MRT är gallblåsecancer iso- eller hypointens på T1-viktade bilder och lätt hyperintens på T2-viktade bilder, och kontrastuppladdningsmönstret är detsamma som vid DT 97. Benigna tillstånd som kan simulera gallblåsecancer (t.ex. adenomyomatos och xantogranulomatös kolecystit) kan lättare urskiljas på MRT (T2-viktade respektive T1-viktade ”in phase”-bilder eller ”opposed phase”-bilder).
Riktade DT- och MRT-undersökningar är värdefulla för att bedöma överväxt på gallgångar, kärl och övriga intilliggande strukturer samt för att identifiera lymfkörtel- och fjärrmetastaser, vilka är avgörande faktorer inför eventuell kirurgi.
Ökat FDG-upptag i gallblåseregionen indikerar en malign process, men är ett ospecifikt tecken eftersom flera andra maligna tillstånd i området också kan uppvisa detta 99. Dessutom kan även benigna inflammatoriska tillstånd uppvisa ett ökat FDG-upptag. FDG-PET är värdefullt för att upptäcka lymfkörtel- och fjärrmetastaser, och i så fall ändra tumörens stadium 100.
Borstcytologi
Anvisningar för cytopatologisk provtagning (borstprov)
När det gäller att diagnostisera en malign gallvägsstriktur med borstcytologi har den sammanlagda sensitiviteten och specificiteten visats vara 45 % respektive 99 % 101. FISH-teknik kan öka sensitiviteten till 76 % 102. Cytologiskt prov tas med kateterförsedd borste som förs via ledare förbi strikturen. Borsten förs fram och tillbaka över strikturen i utfällt läge i förhållande till katetern, förslagsvis åtminstone 10 gånger. Fler borstningar kan öka den diagnostiska sensitiviteten utan att påverka komplikationsrisken 103. Det saknas evidens för att endoskopisk dilatation före borstcytologi förbättrar resultatet 104. Olika fabrikat av borstar finns på marknaden och har visats vara likvärdiga när det gäller att upptäcka cancerförekomst 105.
Borsten avlägsnas i stängd position genom arbetskanalen. Konventionella utstryk görs inte, utan vätskebaserad cytologi bör användas. Fördelen och syftet med vätskebaserad cytologi är att använda så många celler som möjligt för cytomorfologisk analys, och om det behövs använda FISH-analys för aneuploidi. Dessutom finns inga speciella krav vid transport (is eller akut transport behövs inte). Flera olika system för vätskebaserad cytologi finns på marknaden, och den lokala cytologi- eller patologiavdelningen avgör vilket som används. Det varierar mellan enheter om borsten ska klippas av i det vätskebaserade mediet eller inte. Det kvarvarande innehåll som samlats i borstkatetern kan med fördel sköljas ut och medfölja i provet 106.
Kolangioskopi
Genom att använda digital peroral kolangioskopi eller perkutan kolangioskopi kan man visuellt inspektera gallvägarna, intraduktalt bestämma nivå för misstänkt tumör och ta riktade mikrobiopsier. Enligt metaanalyser uppgår den sammanlagda sensitiviteten och specificiteten vad gäller detektion av cancer till 88 % respektive 95 % 107108.
Visuellt fynd av neovaskularisering, oregelbunden mukosa och/eller intraduktala noduli kan tala för malignitet. Peroral kolangioskopi med riktade biopsier ger en sensitivitet och specificitet på 74,7 % respektive 93,3 % i detektionen av cancer, särskilt hos patienter med stark malignitetsmisstanke när tidigare endoskopisk provtagning med borste och/eller biopsier varit benign eller inkonklusiv 109110.
ERCP med peroral kolangioskopi är en komplex och kostsam undersökning jämfört med standard-ERCP och det krävs stor erfarenhet för resultatet ska hålla hög kvalitet. Det rekommenderas därför att peroral kolangioskopi utförs först efter beslut på regional MDK och på centrum med stor erfarenhet av denna patientgrupp 111.
Endoskopiskt ultraljud (EUS)
EUS (endoskopiskt ultraljud) har visat sig vara en känslig metod för att identifiera maligna, regionala lymfkörtlar vid gallvägscancer 112. Sensitiviteten för EUS-FNA (endoskopiskt ultraljud med finnålsaspiration för cytologi) är också hög (87 %) 113114. EUS kan därför övervägas som metod i samband med preoperativ stadieindelning när det behövs. Metoden kan även användas för att bedöma förtjockning av gallvägar och tumörutbredning.
Gallvägsavlastning
Rekommendationer
- Patienter med nydiagnostiserad misstänkt gallgångscancer bör inte genomgå gallvägsintervention och avlastas innan en radiologisk undersökning är genomförd och värderad. (++)
- Gallvägsavlastning vid gallvägscancer är tekniskt krävande och förenad med förhöjd komplikationsrisk. Åtgärden bör därför utföras av en erfaren endoskopist eller interventionst. (++)
- Icke-täckt metallstent bör enbart användas i palliativa situationer när malignitet är säkerställd. (++)
- Vid avlastning bör dränering av mer än 50 % av den funktionella levervolymen eftersträvas. (+++)
Gallgångs- och gallblåsecancer förhindrar många gånger avflödet i de extrahepatiska eller hilusnära gallvägarna, med påföljande gallstas och ikterus som kan kräva gallvägsavlastning. Tumörer som påverkar distala, extrahepatiska gallgången är ofta enklare att avlasta medan hilusnära gallvägshinder vanligen är mer komplicerade 115.
Inför gallvägsavlastning behövs adekvat diagnostik och staging av den misstänkta förändringen. Vid hilusnära striktur bör även en radiologisk undersökning göras först 116117. Vid akut kolangit med akut behov av avlastning kan bildmaterial om möjligt insamlas före gallvägsavlastningen, och bedömas efteråt.
Teknik för gallvägsavlastning
Gallvägsavlastning genomförs för att möjliggöra passage av galla från de av tumör förträngda gallgångarna, antingen internt till tarmen eller externt via perkutana dränage.
Vid gallvägsavlastning med endoskopisk teknik (ERCP) kan stent av plast (endoprotes) eller metall placeras för att dränera galla till duodenum (inre dränage). Med perkutan teknik (PTC) kan en plastkateter för inre och/eller yttre dränage placeras, alternativt kan en eller metallstent placeras för inre dränage.
På senare år har även EUS-ledd teknik tillkommit som ett tredje alternativ, men det bör först diskuteras på regional MDK. Kirurgisk avlastning görs enbart i undantagsfall.
Valet av teknik för gallvägsavlastning vid malign striktur i gallvägarna beror på flera faktorer:
- Behövs ytterligare diagnostik och/eller vävnadsprovstagning?
- Kan patienten genomgå kurativt syftande kirurgi eller är sjukdomen obotlig?
- Är patienten tidigare opererad med omkoppling av övre mag-tarmkanalen?
- Ska avlastningen eller interventionen göras vid ett specialiserat centrum?
- Vilken kompetens finns tillgänglig?
Målen med gallvägsavlastning är att mildra symtom och minska gallstas så att patienten tolererar cytostatikabehandling, och i en del fall vill man förbättra utfallet av kirurgin 115. Gallvägsavlastning kan även förlänga överlevnaden hos patienter med obotlig sjukdom 116117.
Endoskopisk gallvägsavlastning med ERCP är förstahandsalternativet vid distal extrahepatisk gallvägsobstruktion 115116117. ERCP är också fördelaktigt när det behövs intraduktal vävnadsdiagnostik för att i samma ingrepp avlasta de förträngda gallvägarna. Gallgångar som fyllts med kontrastmedel bör dräneras för att minska risken för akut kolangit efter endoskopin. Intraduktal vävnadsdiagnostik kan även utföras vid PTC.
Vid hilusnära tumörobstruktion är gallvägsavlastningen tekniskt krävande, framför allt vid Bismuth III–IV-tumörer 117. Vilken metod för gallvägsavlastning som ska vara förstahandsalternativ är inte säkerställt 115, så lokal kompetens, tillgänglighet och resurser blir vägledande i valet av metod. I Sverige rapporteras ca 10 % risk för att kanylering inte kan utföras vid ERCP, och 10 % risk för pankreatit efter intervention. Risken är högst för yngre patienter och vid kurativ intention 119.
Avlastning med PTC ger oftare en lyckad dränering jämfört med ERCP vid hilusnära strikturer 120, men det kan finnas en risk för att den perkutana tekniken kan göra att tumören sprids längs stickkanalen med sämre prognos som följd (så kallad seeding) 121.
Endoskopisk gallvägsavlastning vid hilusnära tumör är tekniskt utmanande. Om ERCP inte lyckas bör PTC utföras. Hos patient med hilustumör bör gallvägsavlastningen göras på en enhet med stor erfarenhet av avancerad gallvägsavlastning, eftersom ett misslyckat ingrepp kan leda till otillräcklig dränering, behov av ytterligare åtgärder och även komplikationer 115116117.
I den palliativa situationen och vid svårighet att dränera gallvägen via ERCP kan man överväga dränage via EUS. Valet av avlastningsmetod kan gärna göras efter en gemensam bedömning av interventionsradiologer och endoskopister för att avgöra patientens möjlighet till botande behandling, behov av ytterligare vävnadsdiagnostik och behov av preoperativ avlastning samt bedömning av vilka gallgångar som bör avlastas 115117.
Levervolym som bör dräneras
Vid hilustumör påverkas ofta flera konfluerande gallgångar. Den levervolym som dräneras från respektive gallgång beror på patientens gallvägsanatomi och tumörens utbredning. Delar av levern kan vara atrofiska där tumörbördan har reducerat den funktionella levervolymen.
Frågan om uni- eller bilateral avlastning av levern har diskuterats, och det är svårt att avgöra vad som är det optimala 122. Avsikten är att åstadkomma dränering av en tillräckligt funktionell levervolym, motsvarande minst 50 % av levervolymen 115117. Det kan underlätta med en sektoriell strategi där höger främre sektor (segment V och VIII) står för ungefär 30 % av levervolymen, liksom höger bakre sektor (segment VI och VII) och vänster lateral sektor (segment II och III) [123]. Enligt detta tillvägagångssätt kan 50 %-igt leverdränage uppnås genom stentning av åtminstone två olika sektorer 124.
Gallvägsavlastning preoperativt
Preoperativ gallvägsavlastning med ERCP är praxis vid leverresektion, men evidensen är svag 125126127. I utvalda situationer är preoperativ gallgångsavlastning vanligen mer indicerad 129, exempelvis hos patienter med kolangit och när man planerar behandling med utvidgad leverresektion 127131. När preoperativ avlastning är påkallad ska man eftersträva att placera dränaget i den del av levern som ska sparas och som inte är atrofierad 131132 Genom att återställa gallflödet till tarmen förbättras leverfunktionen, vilket förebygger lever- och njursvikt. Dessutom förbättras koagulation och nutritionsstatus, och allmäntillståndet kan stärkas.
Tidigare har PTC använts som förstahandsmetod vid avlastning av perihilära tumörstrikturer, och andelen lyckade ingrepp är hög. På senare år används dock ERCP allt oftare, bl.a. med hänvisning att PTC skulle vara förenat med risk för implantationsmetastaser 133134.
I en retrospektiv studie av 376 patienter med distal gallgångscancer som genomgick pankreatoduodenektomi efter antingen PTC- eller ERCP-utförd preoperativ dränering, var femårsöverlevnaden signifikant kortare i PTCgruppen (34,2 % kontra 48,8 %; p = 0,003), och risken för metastaser var höge (30,7 % kontra 10,7 %; p = 0,006) 135. Liknande data bekräftades i en metaanalys som jämförde spridningen av metastaser vid endoskopisk dränering och vid PTC som en preoperativ strategi (10,5 % kontra 22,0 %; OR = 0,35, 95 % KI 0,23–0,53) 121.
Med tanke på det otydliga evidensläget för valet mellan ERCP och PTC är det ytterst viktigt att anpassa beslutet om dräneringsmetoder till operatörens erfarenhet och lokala färdigheter. Slutgiltigt beslut om dränering av gallvägen fattas förslagsvis i dialog mellan leverkirurg, endoskopist och interventionell radiolog.
Typ av stentar
Det finns i princip två typer av gallvägsstent: plaststent och metallstent.
Plaststent (endostent och endoprotes)
Plaststent består av polymerplast, exempelvis polyeten, polyuretan eller teflon. Plaststentens ytterdiameter mäts i French (1 Fr = 0,33 mm) och längden i centimeter. Stentens längd och diameter anpassas efter det anatomiska läget för tumörförträngningen, så att den inre (övre) stentmynningen hamnar med lämplig marginal uppströms om hindret och den yttre (nedre) är belägen förbi gallgångens mynning (papillen) och vidare ut med någon centimeters marginal i tolvfingertarmens lumen. I vardera ände på plaststenten finns det en inskuren flärp som ska förhindra att stenten spontant glider i väg. En annan variant för att förhindra glidning är en ”alfa-loop” eller s.k. grisknorr i vardera ände (double pig-tail). Plaststentens fördel är att den är förhållandevis enkel att placera, justera och avlägsna, samt att styckpriset motsvarar cirka en tiondel av priset för en metallstent. Dock är funktionen begränsad till ca 3 månader, men det kan fungera både längre och kortare tid än så.
Metallstent, Self-Expandable Metal Stent (SEMS)
En metallstent består av ett trådvävt eller laserutskuret rörformat nätverk av legeringsmetall (exempelvis nitinol = nickel + titan, elgiloy = kobolt + krom + nickel eller platinol = platinum + nitinol). Legeringsmetallen återfår sin ursprungliga radiella form när den väl placerats i gallgången, och man kan förvänta sig att stenten expanderat helt inom 48 timmar. Metallstentens diameter och längd mäts i millimeter. En metallstent med diameter på 10 millimeter motsvarar samma lumen-area som 7 stycken 10 Fr plaststentar, vilket kan förklara att metallstentens ger flödesfunktion i 6–12 månader jämfört med plaststentens 3 månader.
Moderna metallstentar är magnetkamerakompatibla, men ger en betydande bildstörning (artefakt) med en radie på cirka 1 cm kring stenten. Radiologiskt blir det svårare att fingranska tumörområdet, och det förklarar varför man i möjligaste mån bör utföra tumörinriktad radiologi före en avlastande intervention.
En metallstent som är öppen mellan trådmaskorna kallas för icke-täckt (uncovered). En täckande film på ytan (exempelvis polyuretan eller silikon) kan förhindra vävnads- och tumörinväxt mellan maskorna. När vävnaden växt in är en icke-täckt metallstent väl förankrad och mycket svår att avlägsna. Därför bör man undvika icke-täckta metallstentar om inte cancerdiagnosen är bekräftad samt för operationsfall där en icke-täckt metallstent kan komma i vägen för gallgångens resektionskant 115117.
Om täckningen omfattar hela metallstentens längd kallas den för heltäckt (fully covered), och halvtäckt (partially covered) om täckningen inte inkluderar stentens övre och nedre del (kragen). Den släta ytbeläggningen innebär 10 % risk för att en täckt stent spontant glider ur position så att tumörförträngningen återuppstår 117. Tanken med halvtäckt metallstent är att motverka genomväxt och migration, samtidigt som stenten får fäste i ändarna. Det finns även heltäckta metallstentar med antimigrationsflärpar. Även om täckning kan förhindra inväxt genom maskorna kan tumören över tid tillväxa över stentens marginaler (tumöröverväxt). Andra funktionsnedsättande händelser är sten- och slambildning i metallstenten. Täckta metallstentar kan som regel enkelt avlägsnas och vid behov rensas eller bytas ut.
Bevisläget är otydligt när det gäller valet mellan icke-täckt, täckt eller halvtäckt metallstent för patienter med extrahepatisk malign striktur som inte är aktuella för kirurgi 115136137.
Val mellan plaststent och metallstent
I princip kan man utgå från att varje enskild patient hanteras för att få optimal gallavlastning. Valet av stent beror därför på om patienten planeras för kurativ resektion eller inte, hur skör patienten är och hur framgångsrik ERCP-undersökningen har varit.
Strikturer belägna nedom hilus brukar passa väl för metallstent 115117. Visserligen kan en plaststent inledningsvis ge god gallavlastning, men det finns robusta data som visar att metallstentens funktion varar signifikant längre samt att den innebär lägre risk för kolangit och reintervention och mindre behov av slutenvård 115117. Det finns även studier som talar för bättre livskvalitet och längre överlevnad med metallstent 138139.
Rekommendationen omfattar även de patienter som står inför eventuell resektionskirurgi samt neoadjuvant behandling 115117140141. Metallstent är ett kostnadseffektivt val trots att den är dyrare än en plaststent 142143144.
Perihilära strikturer är betydligt mer endoskopiskt krävande att hantera än distala strikturer och det finns i dagsläget inga etablerade internationella riktlinjer för valet av stent. För palliativa patienter är det övergripande målet att få optimal dränering av de tre sektorerna i levern 145, i synnerhet för de patienter som kan bli föremål för onkologisk behandling. Täckt metallstent lämpar sig inte för hilära och suprahilära strikturer, eftersom täckningen kan obstruera tillförande sido-gångar (segmentgrenar). Här kan man antingen välja multipla plaststentar som placeras selektivt till de berörda gallvägssektorerna, eller icke-täckta metallstentar i huvudgångarna som placeras parallellt bredvid varandra (”stent-by-stent”) eller i Yform genom varandra (”stent-in-stent”) 146. Otäckt metallstent har längre funktion jämfört med plaststent, men är nästan omöjlig att byta ut vid en senare dysfunktion pga. tumörgenomväxt. Då är man hänvisad till rensning (radiofrekvensablation, RFA) eller komplettering med ytterligare stentar. I en del fall börjar man därför med en plaststent (lättare att byta) för att se om placeringen leder till adekvat dränering, för att senare i sjukdomsförloppet introducera icke-täckt metallstent 115.
Diagnosbesked
147148Tänk på detta inför och under diagnosbeskedet och uppföljande samtal:
- Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
- Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får både skriftlig och muntlig information.
- Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
- Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
- Ge information om patientföreningar.
- Ge praktisk information, t.ex. vårdavdelning och rutiner för undersökningar och behandling.
- Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen och om olika högkostnadsskydd.
- Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som han eller hon kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
- Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet.
- Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
- Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det. Läs mer om suicid kopplat till cancer i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering, avsnitt 10.3 Suicidrisk.
- Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information.