Histopatologi

Preoperativ diagnos gör bäst på histologiskt material (tumörresektat eller biopsier).

Vissa preparat skickas färskt för speciellt omhändertagande enligt lokala instruktioner, men ofta skickas materialet i 4 % buffrad formaldehydlösning. För optimal fixering ska formaldehydvolymen vara minst 10 gånger preparatvolymen, och kylförvaring fördröjer nedbrytningen. Områden med speciella frågeställningar kan markeras.

Mycket små eller smala px-bitar (1–3 mm) kan läggas på filterpapper, för optimal identifiering och orientering vid paraffininbäddning.

Cytologiskt material, kan vara material som finnålspunktat, buksköljvätska, ascites, cystvätska och pleuraexsudat. Tappade vätskor skakas om ordentligt, så att bottensatsen slammas upp innan vätskan hälles i ett tättslutande provkärl. Heparin ska tillsättas omgående för att undvika koagulering.

Materialet ska kylskåpsförvaras vid väntetid, t.ex. om operationen görs utanför kontorstid.

Om preoperativ diagnostik görs på cytologiskt material, istället för vävnadsmaterial, bör man vara medveten om att morfologin kan vara påverkad och materialmängden sparsam. Dessutom kan det vara svårare att göra en viabilitetsbedömning, och de tekniska möjligheterna att diagnostisera med hjälp av immunhistokemi är begränsade eller osäkra.

Det finns ett fåtal studier av fryssnittsdiagnostik vid icke-epiteliala tumörer, och det tycks finnas en hög risk för inkorrekt diagnos, vilket kan vara kopplat till att tumörerna ofta är heterogena och att enbart en väldigt liten del av tumören undersöks vid fryssnittsdiagnos. I regel krävs därför undersökning av formalinfixerat material inklusive immunfärgningar, och ibland mutationsanalyser, innan det går att uttala sig om diagnos och prognos. Av 60 pediatriska tumörer med slutdiagnos könscellstumör (gulesäckstumör, koriokarcinom och embryonal cancer) blev 38,3 % inkorrekt diagnostiserade vid fryssnitt 2dc57d2d-d6b0-4087-a6a7-85adf7298a09588338779683.

I en vuxen population bedömdes 31 könssträngs- och stromacellstumörer som benigna på fryssnitt, och 1 av dessa fick malign diagnos i slutsvaret. Av 23 maligna könssträngs- och stromacellstumörer var 2 diagnostiserade som benigna på fryssnitt. Bland könscellstumörer tolkades samtliga 54 teratom som benigna på fryssnitt, men 4 av dessa visade sig vara omogna vid slutdiagnos. Samtliga 9 könscellstumörer som fick malign diagnos redan vid fryssnitt hade även malign slutdiagnos 2dc57d2d-d6b0-4087-a6a7-85adf7298a095883387796839e0771f0-43dc-467e-aa65-10934b717648598338779683.

På en del sjukhus finns möjlighet att skicka preparatet färskt direkt till patologen, varefter en initial bedömning kan göras. Efter en primär makroskopisk bedömning kan preparatet skivas i tunnare delar och en större andel vävnad kan fixeras under kort tid. Dessutom kan patologen ta tillvara färsk vävnad för infrysning och specialanalyser.

Vid riklig mängd tumör finns det också möjlighet för kirurgen att under operation ta tillvara färsk vävnad för infrysning. I dessa fall kan en liten närliggande bit fixeras i formalin som referensmaterial för att verifiera tumörförekomst i det frysta provet.

Det är viktigt att vävnaden fixeras snabbt och väl, vid excision av både tumörbitar och större preparat med hela organ. Ännu är det oklart vilken roll tiden för ”varm ischemi” spelar, dvs. tiden från att tumörens blodförsörjning avslutas till påbörjad fixering (formalin och/eller nedkylning), och därför finns det anledning att notera båda dessa tider på remissen.

Rutinmässigt läggs preparatet i 4 % buffrad formaldehydlösning (s.k. formalin), innan det skickas till patologen. Formaldehyden konsumeras under fixeringstiden, och för att den ska räcka beräknas en formalinmängd motsvarande 20 gånger provets volym behövas. Detta är dock svårhanterligt för stora preparat så en praktisk gräns på minst 10 gånger preparatets storlek används.

Formaldehyd tränger in ytterst långsamt i preparat, framför allt i blodrika organ. Tjocka preparatbitar hinner därmed inte fixeras till dagen efter operation och materialet riskerar att degraderas innan det hanteras av patologen, så att vävnaden blir tekniskt suboptimal för vidare analys (immunfärgningar, PCR m.m.)

Ett sätt är bevara preparatets kvalitet är att ställa det i kylskåp över natten, eftersom den låga temperaturen effektivt sänker hastigheten av vävnadens nedbrytning. Detta har betydelse för immunhistokemiska färgningar (Bass BP–2014), och framför allt om preparatet riskerar att stå över helgen innan det kan hanteras av patologen.

I takt med att utvecklingen går framåt ökar också önskemålen om molekylär patologiska analyser. En del av dessa är behandlingsprediktiva, men vid icke-epitelial cancer är det också vanligt att tumörerna är kopplade till vissasyndrom som man kan önska klarlägga.

Beroende på frågeställning kan det vara aktuellt med immunhistokemiska eller molekylärpatologiska metoder såsom polymeraskedjereaktion eller massiv parallellsekvensering med Next Generation sequencing (NGS). Påvisad förekomst av en punktFOXL-2 mutation kan t.ex. vara en förutsättning för att sätta en säker diagnos vid adult granulosacellstumör. Vidare kan analyser av genfusioner vara aktuella, bland annat vid vissa sarkom. Mer information finns i bilagan gynekologiska sarkom i Nationellt vårdprogram för buksarkom.

För behandlingspredicerande analyser och diagnostiska analyser bör testen genomföras på tumörvävnad eftersom vissa mutationer uppstår direkt i tumören. Ofta går det bra med formalinfixerad vävnad, om fixeringen varit god och snabb i enlighet med instruktionerna ovan. Även färsk vävnad går att använda, vilket förutsätter att det finns rutiner för att ta vara på sådan i samband med operation. Möjligheten finns att vid utvalda fall genomföra en bredare genetisk profilering av tumörens arvsmassa, då detta kan vara av värde för patientens fortsatta behandling, samt eventuell inklusion i läkemedelsstudier. I Sverige finns såväl en bred, nationellt utvecklad genpanel med ca 560 cancerassocierade gener (GMS560), som andra tumörgenpaneler att tillgå.

Vid frågeställningar om ärftliga syndrom eller tumörsyndrom kan man med fördel analysera blod och jämföra med eventuella resultat från analyser av tumörvävnaden, en utredning som vanligtvis remitteras till klinisk genetik. Vid vissa diagnoser såsom könssträngstumör med annulära tubuli innebär förekomst av Peutz-Jaeghers syndrom en bättre prognos, och vid Sertoli-Leydigcellstumörer ses ofta en germlinemutation i DICER1. Genetisk utredning kan vara av värde i dessa fall.