Histopatologi
Kategorisering av tumören
För ytterligare information kring histopatologisk diagnostik hänvisas till KVAST (Kvalitets- och Standardiserings) -dokument via Svensk förening för Patologi.
Patologins roll i den diagnostiska processen
Patologisk diagnostik är ofta behandlingspåverkande, preoperativt (för operationsmetod), resp. postoperativt (för ev. re-operation, strålning eller cellgiftsbehandling). För att detta skall fungera så bra som möjligt är det viktigt att väsentliga anamnestisk information framförs, att materialmängden är tillräcklig samt att kvalitén är god och anpassad till frågeställningen (kort ischemitid samt snabb och god fixering, samt i vissa fall, färskt material).
Då många av de icke-epiteliala ovarialtumörerna är ovanliga, och då tumörer inom de respektive diagnosgrupperna kan likna varandra såväl morfologiskt som immunhistokemiskt, kan det ibland vara svårt att subtypa tumören, framför allt i pre-operativt skede. Många av tumörerna har dessutom ett prognostiskt förlopp som kan vara svårt eller omöjligt att förutsäga utifrån histopatologiska parametrar.
Ett nära samarbete mellan olika discipliner är här av stort värde för bästa möjliga resultat.
Anvisningar för hantering av provet
Preoperativ morfologisk/cytologisk diagnostik
Preoperativ diagnos gör bäst på histologiskt material (tumörresektat/biopsier).
Vissa preparat skickas färskt för speciellt omhändertagande enl. lokala instruktioner, men ofta skickas materialet i 4 % buffrad formaldehydlösning. För optimal fixering skall formaldehydmängden vara minst 10 ggr preparatmängden, kylförvaring fördröjer nedbrytningen. Markera ev. områden med speciella frågeställningar.
Mycket små eller smala px-bitar (1-3 mm) kan läggas på filterpapper, för optimal identifiering och orientering vid paraffininbäddning.
Cytologiskt material; finnålspunktat, buksköljvätska, ascites, cystvätska och pleuraexsudat. Tappade vätskor skakas om ordentligt, så att bottensatsen slammas upp innan vätskan hälles i ett tättslutande provkärl och tillsats av heparin behövs omgående för att undvika koagulering.
Materialet skall kylskåpsförvaras vid väntetid, t.ex. operation utanför kontorstid.
Om preoperativ diagnostik görs på cytologiskt material, bör man vara medveten om att morfologin kan vara påverkad, materialmängden sparsam och viabilitetsbedömning och de tekniska möjligheterna att diagnostisera med hjälp av immunhistokemi är begränsade eller osäkra.
Peroperativ diagnostik (Fryssnitt)
De vanligaste av de icke-epiteliala tumörerna är diagnostiserbara på fryssnitt, exempelvis har 20 teratom diagnostiserats korrekt avseende malignitetsgrad (Hashmi AA - 2016). Mindre vanliga, och lägre differentierade tumörer är svårare att känna igen. Någon publikation angående reproducerbarheten inom denna grupp har inte hittats.
Operationsmaterial, bevara kvalitén
På en del sjukhus finns praktiska och personella resurser att skicka preparatet färskt direkt till patologen, varefter en initial bedömning kan göras. Preparatet kan, efter primär makroskopisk bedömning, skivas i tunnare delar och en större andel vävnad kan fixeras på kortare tid, dessutom kan patologen ta tillvara färsk vävnad för infrysning till specialanalyser.
Vid riklig mängd tumör finns det också möjlighet för kirurgen att under operation ta tillvara färsk vävnad för infrysning, i dessa fall kan en liten närliggande bit fixeras i formalin som referensmaterial för att verifiera tumörförekomst i det frusna provet.
Vid excision av tumörbitar, eller av större preparat med hela organ, är det viktigt att vävnaden fixeras snabbt och väl. Hur tiden för ”varm ischemi”, dvs från att tumörens blodförsörjning avslutas till påbörjad fixering (formalin och/eller nedkylning), spelar roll är otillräckligt kartlagt, och därför finns det anledning att notera båda dessa tider på remissen.
Rutinmässigt läggs preparat vanligen i 4 % buffrad formaldehydlösning (sk formalin), innan preparatet skickas till patologen. För att formaldehyden skall räcka till för fixering beräknas formalinmängd motsvarande 20 ggr provets storlek/vikt behövas. Då detta är svårhanterlig för stora preparat har en praktisk gräns på minst 10 ggr preparatets storlek använts.
Man måste då vara medveten om att formaldehyd tränger in ytterst långsamt, ffa i blodrika organ. Tjocka preparatbitar hinner därmed inte fixeras till dagen efter operation och materialet riskerar att degraderas innan de hanteras av patologen, varför vävnaden kan bli tekniskt sub-optimal för vidare analys (immunfärgningar, PCR m.m.)
Ett alternativt sätt är bevara preparatets kvalité är att ställa det i kylskåp över natten, då den låga temperaturen effektivt sänker nedbrytningshastigheten av vävnaden. Detta är av betydelse för immunhistokemisk färgningar (Bass BP - 2014), och ffa om preparatet riskerar att stå över helgen innan det kan hanteras av patologen.
Anamnestisk remissinformation
För att tolka de histologiska förändringarna i icke-epiteliala ovarialtumörer är det viktigt att veta omständigheterna kring patienten, ffa då hormonella faktorer samspelar med olika diagnoser och dessutom påverkar morfologin. Information skall noteras om: hormonell status, samt vilka blodprover inom denna kategori som tagits och vilka som varit avvikande.
Med provet skall det komma information om:
- Identifikation - patientens namn och personnummer
- Insändande läkare och avdelning, samt ev. annan betalande avdelning.
- Vilket datum preparaten är tagna.
Anamnesen skall vara lättläslig och innehålla adekvat anamnestisk information:
- Sjukhistoria, inkl. hormonell status, graviditet, hormonella symptom, medicinering, hormonspiral samt vilka blodprover inom denna kategori som tagits och varit avvikande eller normala (hormoner, tumörmarkörer, Calcium)
- Tidigare relevanta PAD
- Hereditet
- Rtg-fynd
- Preoperativt diagnosförslag
- Frågeställning
- Beskrivning av vilka preparat som medföljer inklusive operationsmetod och sidoangivelse., samt tidpunkt i formalin
- Ev. önskemål om svarsdag, enl. lokal överenskommelse.
Preparatmärkningen skall överensstämma med beskrivningen på remissen.
Om remissen skickas elektroniskt skall det finnas identifikationsnummer, som kopplar remiss till rätt preparatburkar.
Klassificering av tumören
I . Köncelltumörer (alternativ benämning germinalcellstumörer)
II. Könssträngs-stromacellstumör (alternativ benämning gonadala stromatumörer)
III. Övriga ovanliga icke-epiteliala tumörer (inklusive maligna mesenkymala tumörer)
Köncellstumörer
Köncells/germinalcellstumörer utgår från primordiala germinala celler som under utvecklingen migrerar från gulesäcken till den primitiva gonadala listen och blir inkorporerade i primitiva könssträngar. Likheter ses mellan germinalcellstumörer hos kvinnliga och manliga individer. En modifierad. WHO klassifikation av germinalcellstumörer framgår av tabell nedan.
|
WHO- klassifikation |
Morfologi- kod |
Benign/ Malign |
Engelsk översättning |
|
Teratom Moget Solida Cystiska (Dermoid) Omoget Grad 1 Grad 2 Grad 3 Polyembryom Monodermalt Ex. Struma ovarii Teratom med malign transformation |
M 90800
M 90803
M 90723
M 90800 + tumörspecifik kod, ex. M 80703 skivepitelcancer |
Benign
Benign
Malign Högmalign
Benign Malign
|
Teratoma Mature teratoma (Dermoid cyst)
Immature teratoma
Polyembryoma
Teratoma with malignant transformation |
|
Dysgerminom |
M 90603 |
Malign |
Dysgerminoma |
|
Gulesäckstumör (endodermal sinus tumör) |
M 90713 |
Högmalign |
Yolk sac tumor, YST |
|
Embryonal cancer |
M 90703 |
Högmalign |
Embryonal carcinoma |
|
Icke-gestationellt choriocarcinom |
M 91003 |
Högmalign |
Non-gestational choriocarcinoma |
|
Blandade GCT |
M 90853 |
Maligna |
Mixed germ cell tumor |
|
Blandade GCT- könssträngs- stromacelltumörer UNS Gonadoblastom |
M 85941
M 90731 |
Malign Osäker malign |
Mixed germ cell-sex- cord stroma tumor
NOS Gonadoblastoma |
Könsträngs-stromacellstumörer
|
WHO- klassifikation |
Morfologi-kod |
Benign/ Malign |
Engelsk översättning |
|
Granulosa- stromacellstumörer Adult Granulosacellstumör Juvenil Granulosacellstumör Fibrom Tekom Skleroserande stromatumör Signet-ring stromatumör Stromatumör med ”enstaka könssträngselement” Fibrosarkom |
M 86203 M 86221 M 88100 M 86000 M86020 M85900
M88103 |
Malign Benign/Mal Benign Benign Malign Benign Benign Benign Malign |
Adult granulosa cell tumor Juvenile granulosa cell Fibroma Thecoma Fibrosarcoma Sclerosing stromal tumor Signet-ring stromal tumor Stromal tumor with minor sex cord elements |
|
Sertoli-Leydig cellstumörer |
M 86301 |
Osäker |
Sertoli-Leydig cell tumor |
|
(tidigare androblastom, |
el. |
malign el. |
group |
|
Arrhenoblastom) Sertoli-Leydig cell tumör |
M 86313 |
Maligna |
Sertoli-leydig cell tumor |
|
WHO- klassifikation |
Morfologi-kod |
Benign/ Malign |
Engelsk översättning |
|
Högt diff (G1) Medelhög diff (G2) Låg diff (G3) Heterologa element
Sertolicellstumör, retiform typ |
M86301 M86311 M86313
M86401
|
Benign/ Malign
|
Retiform Sertoli cell tumor Sertoli cell tumor |
|
Gynandroblastom |
M 86321 |
|
Gynandroblastoma |
|
Blandade eller oklassificerbara typer Könssträngstumör med “annular tubules” Gonadal stromatumör UNS |
M 85901
M86231 M85901 |
Maligna |
Sex cord stromal tumors, Mixed or unclassified types
Sex cord tumors with annular tubules Sex cord tumor, NOS |
|
Steroid/Lipidcellstumörer Steroid/Lipidcellstumör Stromalt Luteom Leydigcellstumör |
M86700
M 86501 |
Benign |
Steroid cell tumors Steroid cell tumor, NOS Stomal Luteoma Leydig cell tymor |
Andra, icke-epiteliala ovarialtumörer
|
WHO- klassifikation |
Morfologi-kod |
Benign/ Malign |
Engelsk översättning |
|
Maligna mesenkymala tumörer (stromasarkom) Adenosarkom Endometriestromasarkom |
M 89303 |
Malign |
|
|
WHO- klassifikation |
Morfologi-kod |
Benign/ Malign |
Engelsk översättning |
|
|
Småcellig ovarialcancer, hypercalcemisk typ |
M 80413 |
Malign |
Small cell carcinoma, hypercalcemic type |
|
|
Småcellig cancer, pulmonell typ (ScNEC) |
M 80413 |
Malign |
Small cell carcinoma, pulmonary type |
|
|
Storcellig neuroendokrin cancer (LcNEC) |
M 80423 |
Malign |
Large cell neuroendocrine carcinoma |
|
PAD utlåtande bör innehålla:
Preparat: Ovarier höger, vänster, tubor, uterus, oment, lymfkörtlar, peritonealbiopsier m m.
Tumör: Utseende (cystisk/multicystisk, solid komponent, färg, blödning, nekros). Mått (tredimensionellt vid solida tumörer).
Tumörlokalisation: Höger, vänster, bilateral.
Kapselengagemang: Genomväxt av kapseln och/eller ytväxt på ovarier eller ej. Adherenser.
Histopatologisk subtyp: Malignitetspotential: Om möjligt, alt. information om de histopatologiska variabler som påverkar prognosen.
Spridning utanför ovariet: Andra organ, peritoneum, lymfkörtlar (antal totalt resp. antal m. metastas).
För vissa tumörtyper kan det behövas mutationsanalys för fullständig diagnos (t.ex. adult granulosacellstumör som kan ha en ospecifik histologisk bild, men som vanligen har FOXL2- mutation).