Primär behandling
Val av behandling
Primärbehandlingen beror på om patienten har cHL eller NLPHL, och vid klassiskt Hodgkins lymfom görs även en indelning i låga och avancerade stadier. Detta kapitel innehåller även ett avsnitt om strålbehandling.
Behandling av klassiskt Hodgkins lymfom, låga stadier
Rekommendationer
Stadium IA och IIA samt IB, 18–60 år (++++)
- Stadium IA och IIA utan förekomst av negativa prognosfaktorer: ABVD* x 2 följt av INRT/ISRT 20 Gy/10 fraktioner
- Stadium IA och IIA med förekomst av en eller flera negativa prognosfaktorer samt stadium IB (oavsett förekomst av negativa prognosfaktorer): ABVD* x 4 följt av INRT/ISRT 29,75 Gy/17 fraktioner
Stadium IA och IIA samt IB, 61–70 år (+++)
- Stadium IA och IIA utan förekomst av negativa prognosfaktorer: ABVD* x 2 följt av INRT/ISRT 20 Gy/10 fraktioner
- Stadium IA och IIA med förekomst av en eller flera negativa prognosfaktorer samt stadium IB (oavsett förekomst av negativa prognosfaktorer): ABVD* x 2 + AVD** x 2 följt av INRT/ISRT 29,75 Gy/17 fraktioner
Stadium IA och IIA samt IB, > 70 år (++)
- Stadium IA och IIA utan förekomst av negativa prognosfaktorer: AVD** x 2 följt av INRT/ISRT 30 Gy/15 fraktioner
- Stadium IA och IIA med förekomst av negativa prognosfaktorer samt stadium IB (oavsett förekomst av negativa prognosfaktorer): AVD x 4 följt av INRT/ISRT 30 Gy/15 fraktioner
*ABVD rekommenderas att ges utan G-CSF p.g.a. ökad risk för lungtoxicitet 24.
**AVD ges alltid med stöd av G-CSF.
För riskfaktorer, se faktaruta 2
Flödesschema 1. Behandling av klassiskt Hodgkins lymfom, låga stadier
Alla patienter med låga stadier där man överväger att inte ge kombinationsbehandling med cytostatika och strålbehandling ska diskuteras på den nationella Hodgkinronden för behandlingsbeslut.
Låga stadier, stadium IA och IIA samt IB, behandlas sedan lång tid med kombinerad behandling 30 dvs. cytostatikabehandling (ABVD) följt av strålbehandling. Strålbehandlingen planeras utifrån ursprunglig tumörvolym, så undersökning med FDG-PET-DT före behandlingsstart är nödvändig för att kunna minimera fältets volym enligt involved node/involved site (INRT/ISRT (se avsnitt 11.5 Strålbehandling). En förutsättning för att ge kombinationsbehandling är att dosplanen ger acceptabla doser till riskorgan såsom hjärta och lungor. Patienten bör alltid diskuteras vid en nationell Hodgkinrond (se avsnitt 11.5 Strålbehandling) om dosplanen innebär doser till lungorna V20 > 30 % 31 och/eller medeldos till hjärtat > 5–10 Gy 3233. Även vid lägre doser till riskorgan uppmuntras att strålplanen visas vid ronden.
Om dosplanen innebär oacceptabla doser till frisk vävnad ges behandling i enlighet med avancerade stadier (se avsnitt 11.3). Utan stor sjukdomsbörda kan de flesta med fördel erhålla Alternativ behandling för patienter som är 18–60 år (bygger på RATHL-studien). Risken för återfall är något större vid enbart cytostatikabehandling 34. I avsaknad av negativa prognosfaktorer visar randomiserade studier att mängden cytostatika och dosen strålbehandling kan minskas utan att öka risken för återfall 35. Det har genomförts randomiserade studier vid låga stadier där strålbehandling helt har uteslutits från behandlingen efter att effekten av cytostatika bekräftats med negativ FDG-PET-DT. Man har dock inte lyckats visa att det rör sig om ”non-inferiority”, men längre uppföljning kan göra att resultaten omprövas.
När det gäller patienter 61–70 år med cHL i låga stadier har toxiciteten, speciellt av bleomycin, stor betydelse. I en subgruppsanalys av studierna HD10 och HD13 avseende äldre patienter och toxicitet 36 konstaterades att 2 cykler ABVD kunde ges utan att signifikant öka den totala toxiciteten (jämfört med 2 cykler AVD). Med fler än 2 cykler ABVD i denna åldersgrupp ökade dock toxiciteten dramatiskt med allvarlig lungtoxicitet hos 10 % av patienterna. Det finns även en annan studie avseende lungtoxicitet hos patienter äldre än 60 år som behandlats med ABVD, och i den sågs den absoluta majoriteten av allvarlig toxicitet vid fler än 2 cykler 37. Fem av sju patienter med dödlig lungtoxicitet hade i denna studie fått mer än 2 cykler ABVD. AVD ges alltid med stöd av G-CSF (se avsnitt 14.3.6). Gränsdragningen uppåt och nedåt i denna åldersgrupp är inte absolut utan bygger på en helhetsbedömning av allmän samsjuklighet och postulerade riskfaktorer för att utveckla bleomycinorsakad lungtoxicitet: njursvikt, tidigare strålbehandling mot lungorna, underliggande lungsjukdom, rökning och parallellt användande av GCSF.
När det gäller äldre patienter, över 70 år, med cHL i låga stadier har toxiciteten än större betydelse. Toxicitet från bleomycin har inte specifikt studerats hos patienter äldre än 75 år. Den kliniska erfarenheten är att ABVD inte tolereras av patienter över 70 år. Den vetenskapliga grunden för rekommendationer avseende denna grupp patienter är svag. I HD 13-studien 38 observerades en något ökad risk för återfall vid behandling med AVD jämfört med ABVD. De försämrade resultaten för AVD-gruppen får i detta sammanhang ses som acceptabla jämfört med den dramatiska ökningen av bleomycintoxicitet. Därför rekommenderas AVD inför strålbehandling i denna åldersgrupp.
Vid hög ålder och samsjuklighet är det inte lämpligt med tyngre kombinationscytostatikabehandling eller antracyklinbehandling, och då kan man i tumörreducerande syfte i stället pröva bendamustin, 90 mg/m2 i två dagar, helst 3–4 cykler, och därefter ISRT 30–36 Gy beroende på kvarvarande tumörbörda.
Vid hög ålder och samsjuklighet kan man överväga enbart strålbehandling.
Behandling av klassiskt Hodgkins lymfom, avancerade stadier
Rekommendationer
18–60 år*
- Inled med BEACOPDac eskalerad x 2 (++++). Efter de första 2 kurerna rekommenderas tidig utvärdering med FDG-PET-DT (++++).
- För PET-negativa (Deauville 1–3) rekommenderas ytterligare 2 kurer BEACOPDac eskalerad (+++).
- För PET-positiva (Deauville 4–5) rekommenderas ytterligare 4 BEACOPDac eskalerad. Ny FDG-PET-DT görs efter BEACOPDac eskalerad nr 4.
- Om FDG-PET-DT är fortsatt positivt, diskutera på nationell Hodgkinrond. Man kan överväga salvagecytostatika eller lokal strålbehandling i detta läge.
- Det är viktigt att följa rekommendationer för dosreduktion! Se Nationella regimbiblioteket.
18–60 år (alternativ för vissa patienter)**
- Inled med ABVD x 2 (++++) 39. Efter de första 2 kurerna rekommenderas tidig utvärdering med FDG-PET-DT (++++).
- För PET-negativa (Deauville 1–3) rekommenderas 4 AVD.
- För PET-positiva (Deauville 4–5) rekommenderas BEACOPDac eskalerad x 4 (+++). Ny FDG-PET-DT bör göras efter BEACOPDac eskalerad x 2.
- Om FDG-PET-DT är fortsatt positivt, diskutera på nationell Hodgkinrond. Man kan överväga salvagecytostatika eller lokal strålbehandling i detta läge.
61–70 år
ABVD x 2 + AVD x 4 (++++) 3639.
> 70 år
*För patienter i åldern 18–60 år bygger behandlingen på den tyska HD18-studien 40. BEACOPP eskalerad byts dock ut mot BEACOPDac eskalerad på basen av brittiska studier, som visar lägre toxicitet och lika bra totalöverlevnad och recidivfri överlevnad som av BEACOPP 41. Försiktighet rekommenderas vid behandling med BEACOPDac eskalerad för patienter 50–60 år. Uppmärksamhet på samsjuklighet och låga albuminvärden. Det är viktigt att följa rekommendationerna för dosreduktion även för BEACOPDac eskalerad. Dessa finns i Nationella regimbiblioteket. Mellanprover med blodstatus och neutrofila bör tas 3 gånger i veckan (måndag, onsdag, fredag).
För patienter som har svårt att tolerera BEACOPDac eskalerad och har en negativ PET2 kan behandlingen de-eskaleras till 4 AVD istället för 2 BEACOPDac eskalerad. Möjligheten att de-eskalera stärks av studien AHL2011, där de-eskalering till ABVD gav likvärdiga resultat som 6 BEACOPP eskalerad för PET2-negativa patienter 42. Bleomycin bedöms ha en begränsad roll, varför AVD bedöms rimligt i sådana situationer.
Studien HD21 har visat non-inferiority för PFS samt bättre resultat avseende toxicitet för BrECADD jämfört med BEACOPP eskalerad 4344. För patienter med svårigheter att tolerera BEACOPDac rekommenderas denna kombination.
**Alternativ behandling för patienter som är 18–60 år bygger på RATHL-studien 39 och övervägs för patienter som bedöms ha svårt att tolerera BEACOPDac eskalerad. Detta gäller framförallt i åldern 50–60 år. Kan även övervägas för patienter med IPS 0–2 eller stadium 3 med låg tumörbörda. Detta alternativ bör även övervägas till patienter med stadium IIA där dosplanen innebär oacceptabla doser till frisk vävnad och man tagit beslut att avstå strålbehandling.
I Sverige räknas stadium IIB–IV som avancerad sjukdom och behandlas med enbart cytostatika.
Se även faktaruta 3, riskfaktorer för stadium IIB, III och IV, cHL (International Prognostic Score, IPS). Hänsyn tas i normalfallet inte till IPS i valet av behandling.
*Flödesschema 2. Behandling av klassiskt Hodgkins lymfom, avancerade stadier, 18–60 år
**Flödesschema 3. Behandling av klassiskt Hodgkins lymfom, avancerade stadier, 18–60 år, alternativ för vissa patienter
ABVD bör ges med så liten dosreduktion som möjligt. Ge fulldos om TPK > 50 x 109/L och oavsett neutrofil värde. G-CSF bör undvikas vid ABVD pga. ökad risk för lungtoxicitet av bleomycin (+++). Om G-CSF måste ges, bör bleomycin tas bort.
När det gäller patienter 60–70 år med samsjuklighet samt alla patienter över 70 år som bedöms klara kombinationscytostatikabehandling är r I RATHL-studien finns inga signifikanta skillnader i överlevnad för de patienter som efter 2 ABVD-cykler randomiserades till ytterligare 4 AVD-cykler jämfört med dem som randomiserades till ytterligare 4 behandlingar med ABVD 39. Detta resultat kvarstår med lång tids uppföljning 45.
Äldre patienter med HL har i allmänhet svårt att tolerera kombinationscytostatikabehandling, och i synnerhet bleomycin 46. Dosintensiteten kan vara svår att upprätthålla och det anses inte lämpligt att kombinera ABVD-regimen med G-CSF pga. ytterligare ökad risk för bleomycinassocierad lungtoxicitet 46. Behandling med AVD ger lika bra överlevnad som ABVD och är överlägsen CHOP för äldre 47.
Studien ECHELON-1 visade bättre totalöverlevnad för A2VD än för ABVD 48. A2VD kan därför övervägas för äldre i stadium IV. Uppmärksamhet på neurotoxicitet är viktigt. Vid tecken på neurotoxicitet bör brentuximab vedotin (och/eller vinblastin) seponeras.
Vid hög ålder och samsjuklighet är tyngre kombinationscytostatikabehandling eller antracyklinbehandling inte lämpligt. Då kan man i pallierande syfte exempelvis behandla med bendamustin eller veckodos vinblastin (5–10 mg/m2) samt överväga strålbehandling med större strålfält än vad som normalt anses indicerat.
Infektionsprofylax
Patienter med HL kan ha en defekt cellmedierad immunitet 49, och vid lång cytostatikabehandling och för äldre patienter finns risk för opportunistinfektioner. Vid avancerade stadier och vid behandling med fler än 2 cykler ABVD eller AVD rekommenderas Pneumocystis jirovecii-pneumoni-profylax. Herpesprofylax och candidaprofylax kan övervägas (se avsnitt 14.3).
Hodgkins lymfom under graviditet
Hodgkins lymfom är den vanligaste hematologiska maligniteten som diagnostiseras under graviditet och 3 % av alla cHL-patienter är gravida vid diagnos 5051. Det finns evidens för att cHL kan behandlas framgångsrikt under graviditeten efter den första trimestern med bra behandlingsresultat och minimala negativa effekter för fostret. I en retrospektiv analys 52 var de vanligaste komplikationerna för tidiga sammandragningar och för tidig fostervattenavgång. Den mest studerade cytostatikakombinationen är ABVD; endast lite evidens är tillgänglig för BEACOPDac 5354. Förlossningen behöver inte påskyndas för att tidigare kunna starta cytostatikabehandling, med tanke på att förtidsförlossning är den främsta orsaken till nedsatt utveckling hos barn som varit utsatta för cancerbehandling prenatalt.
Fullständig utredning med lymfkörtelbiopsi rekommenderas. Radiologisk stadieindelning bör begränsas till det minimum som krävs för att identifiera sjukdom som allvarligt hotar moderns eller barnets välbefinnande. PET-DT ska undvikas. I första hand rekommenderas endast röntgen torax med lämplig skärmning och ultraljud av buken alternativt helkropp MRT (utan gadolinium) 55.
Behandlingsstrategin bör individualiseras baserad på symtom, stadium, graviditetsperiod och patientens önskemål. Patienten ska alltid diskuteras på en nationell Hodgkinrond, se avsnitt 11.5 Strålbehandling; extra rond kan vid behov sammankallas via e-post. Tätt samarbete med förlossningsenheten ska eftersträvas.
Allmänt gäller följande principer 5556:
- Start av behandlingen kan skjutas upp, men noggrann övervakning och uppföljning under hela graviditeten måste säkerställas. Om patienten är allvarligt sjuk och omedelbar behandling krävs ska man dock överväga att avbryta graviditeten. FDG-PET-DT efter förlossningen rekommenderas och därefter standardbehandling.
- Under första trimestern rekommenderas cytostatikabehandling endast vid vital indikation. Man kan då överväga att ge vinblastin + steroider.
- Strålbehandling bör inte ges under graviditeten.
- Under andra och tredje trimestern kan ABVD ges utan risk för påverkan på fostret 52. Behandling med AVD istället för ABVD kan ges för att undvika den potentiella risken för bleomycinrelaterade komplikationer vid eventuellt behov av syrgasbehandling i samband med förlossning. Med hänsyn till ökad plasmavolym under graviditet, bör cytostatikadoser beräknas på patienten aktuella vikt och inte på vikten före graviditet 56.
- Behandling med BEACOPDac rekommenderas inte.
- Om kvinnan blir gravid efter genomgången behandling för Hodgkins lymfom ses ingen ökad risk för återfall 57.
Behandling av NLPHL
Rekommendationer
Ca 5 % av alla HL-fall är histologiskt NLPHL och behandlas enligt följande:
- Stadium IA och IIA, icke-bulkig sjukdom
Rituximab veckovis x 4. FDG-PET-DT efter 6 veckor. Vid PET-negativitet INRT/ISRT 20 Gy/10 fraktioner, annars 30 Gy/15 fraktioner. - Stadium IA och IIA, bulkig sjukdom (oftast lokaliserat på halsen)
R-CHOP X 3 med FDG-PET-DT 3 veckor efter avslutad behandling. Vid PET-negativitet INRT/ISRT 20 Gy/10 fraktioner, annars 30 Gy/15 fraktioner. - Stadium IB och IIB
Ovanligt och bör diskuteras på nationell Hodgkinrond. Minst tre R-CHOP 21 följt av lokal strålbehandling. - Stadium IIIA och IVA utan tumörrelaterade symtom
Rituximab veckovis x 4, vilket upprepas 3 månader från start, förutsatt respons, eller RCHOP 21 x 6. - Stadium IIIB och IVB
R-CHOP 21 x 6.
Vid NLPHL uttrycker tumörcellerna CD20 på sin yta och de flesta patienter (i praktiken alla med lågt stadium och många med mera avancerad sjukdom) uppvisar initialt mycket goda responser enbart med rituximabbehandling. En hel del patienter förblir också i långtidsremission med enbart denna behandling. Vid lokaliserad sjukdom ser man i retrospektiva studier dock en högre återfallsfrekvens vid behandling enbart med rituximab 5859, jämfört med enbart lokal strålbehandling given med involved field-teknik 606162. Därför rekommenderas inte singelbehandling med rituximab i litteraturen om syftet är kuration 58. Den beskrivna strålbehandlingen innebär dock både större strålvolymer och högre slutdoser än vad vi numera använder vid kombinationsbehandling av klassiskt Hodgkins lymfom och är inte ett lämpligt alternativ med tanke på eventuella långtidsbiverkningar av strålbehandlingen.
Det finns inga randomiserade studier för denna ovanliga variant av Hodgkins lymfom, men utifrån våra egna och andras positiva erfarenhet av singelbehandling med rituximab har Svenska Hodgkingruppen enats om att införa en ny, kurativt syftande kombinationsbehandling. Denna behandling innebär att de allra flesta patienter med NLPHL stadium I–II behandlas med rituximab i tumörreducerande syfte följt av konsoliderande strålbehandling i kurativt syfte, dock till de mindre volymer och lägre slutdoser som används vid klassiskt HL.
I drygt 20 % av fallen är sjukdomen avancerad (stadium III–IV) vid diagnos, och beroende på patientens ålder och allmäntillstånd kan man välja en långtidspallierande behandling med enbart rituximab eller kurativt syftande cytostatikabehandling. Det verkar också finnas en undergrupp som hela tiden recidiverar, vilket talar för att först prova med enbart antikroppsbehandling. Det finns indicier som talar för att regimer som innehåller högre doser av alkylerare, t.ex. CHOP, är bättre än exempelvis ABVD vid denna sjukdom, kanske pga. bättre effekt vid samtidig ockult transformation 6364. Vi rekommenderar därför R-CHOP 21 när cytostatikabehandling är indicerad.
Uppföljning av NLPHL
Generellt bör man ordna någon form av långtidsuppföljning för alla patienter med NLPHL eftersom det finns rapporter om mycket sena återfall, även efter 20 år. Transformationsrisken till, framför allt, T-cellsrikt B-cellslymfom är inte ringa och anses vara ökad vid primärt bukengagemang 59. En rebiopsi bör utföras vid varje återfall.
Strålbehandling
Alla strålplaner diskuteras via videolänk på den nationella Hodgkinronden, torsdagar ojämn vecka kl. 12.
Kontaktpersoner:
Daniel Molin
E-post: Daniel.Molin@igp.uu.se
Ingrid Kristensen
Tel: 046-17 39 03
E-post: Ingrid.Kristensen@skane.se
Strålbehandling av HL bör utföras vid sjukhus med stor vana vid denna behandling. Alternativet är att den färdiga strålplanen diskuteras vid en nationell Hodgkinrond i god tid före strålstarten.
Tidigare större strålfält såsom ”extended field” (EFRT) och ”involved field” (IFRT) har ersatts av betydligt mindre behandlingsvolymer som endast inkluderar primärt engagerade körtlar: involved node radiation therapy (INRT) eller involved site radiation therapy (ISRT).
Förbättrad bilddiagnostik (framför allt FDG-PET-DT), dosplanering och strålbehandlingstekniker har gjort att behandlingsvolymerna blir mer korrekta.
Strålförberedelser
För detaljer angående planering och genomförande av strålbehandling hänvisas till bilaga 4 Radiotherapy protocol for Hodgkin Lymphoma. Observera. I de fall patienter som planeras för protonbehandling har en port-a-cath (subcutan venport) i behandlingsområdet bör man ta ställning till extirpation av denna före behandlingsstart. Den kan störa dosplanering och behandling om den ligger i behandlingsområdet.
Fixation
Fixationen utförs individuellt beroende på behandlingsområde och behandlande klinik. Om behandling med protoner övervägs ska fixationen vara kompatibel med protonbehandling.
Planerings-DT
Planerings-DT ska utföras enligt nedanstående:
- DT ska utföras med 3 mm snitt.
- DT utan kontrast för dosberäkning.
- DT med kontrast kan övervägas för bättre bildåtergivning av bl.a. körtlar.
- Vid mediastinala/hilära behandlingsområden rekommenderas:
- Planerings-DT i djup inandning (deep inspiration breath hold, DIBH), om tekniken är tillgänglig. Vid behandling i DIBH rekommenderas förberedande andningsträning samt kontroll av inandningens reproducerbarhet. Detta kontrolleras genom att patienten gör upprepade DIBH kontroller med lågdos DT. Om möjligt både samma dag som dosplanerings -DT samt några dagar senare.
- Parallell planering på dosplanerings-DT i fri andning (free breathing, FB) kan övervägas.
- Fyrdimensionell DT (4D-DT) för kontroll av rörelser inom behandlingsområdet rekommenderas vid behandling i FB och planering med VMAT. Då behandlingen ges med protoner ska 4D-DT alltid göras om inte behandlingen ges i DIBH.
Targetdefinition
Cytostatikabehandling ges som regel före strålbehandlingen och gör att körtlarna minskar i storlek. Därför är alla primära diagnostiska undersökningar av vikt. Detta gäller i första hand diagnostisk DT och FDG-PET-DT, men även MRT, palpationsfynd och operationsberättelse kan vara av betydelse.
Fusionering av diagnostiska undersökningar och dosplanerings-DT rekommenderas. Matchningen påverkas i hög grad av patientens positionering på respektive undersökning, och det är därför en fördel om diagnostisk FDG-PET-DT är utförd med patienten i behandlingsläge, med nackstöd och på plan bordstopp.
Valet av targetdefinition (INRT eller ISRT) är individuellt och beror på om optimal matchning kan uppnås för den enskilda tumörlokalstationen. Vid ISRT tar man hänsyn till att det finns en osäkerhet vid matchningen eller att diagnostiska undersökningar inte är optimala genom att lägga till extra CTV-marginal.
INRT
65 Target vid strålbehandling enligt INRT definieras enligt följande:
- Gross Tumor Volume (GTV) inkluderar eventuella kvarvarande patologiska lymfkörtlar.
- Clinical Target Volume (CTV) inkluderar GTV och motsvarar den primära tumörutbredningen före cytostatikabehandling, med hänsyn tagen till att frisk vävnad återtagit sin plats efter att tidigare varit ”förflyttad” pga. förstorade körtlar. Således inkluderas inte frisk normalvävnad såsom muskulatur, skelett eller lunga. Ingen ytterligare marginal används i kranio-kaudal riktning.
- Internal Target Volume (ITV) används vid behandlingsområden med en förväntad rörelse, oftast aktuellt i torax. Den är lättast att definiera med hjälp av 4D-DT. ITV inkluderar CTV med marginal som täcker in osäkerheter i storlek, form och position av behandlingsområdet orsakade av t.ex. andningsrörelser. Om patienten behandlas i DIBH görs upprepade kontroller med lågdos-DT för att verifiera reproducerbarheten av patientens inandning. Den eventuella skillnaden i CTV mellan dessa undersökningar kan utnyttjas för att rita in ett ITV.
- Planning Target Volume (PTV) inkluderar CTV (ITV) med en marginal som tar hänsyn till setup-osäkerheter, främst variationer i behandlingsområdets läge mellan fraktionerna. PTVmarginalen beror på vilken fixation som använts: vanligtvis 7–10 mm, men vid fixation i mask räcker 5 mm. Om ITV är inritat har man redan tagit hänsyn till den inre rörelsens påverkan.
ISRT
65 Vid ISRT används samma principer som vid INRT. Här tar man dock hänsyn till att det inte alltid finns optimala diagnostiska undersökningar före start av cytostatikabehandling eller att det inte går att göra en optimal matchning mellan diagnostisk undersökning och dosplanerings-DT.
Det behövs då ett större CTV (ca 10 mm marginal i kranio-kaudala riktningen till CTV som har ritats enligt INRT-konceptet) för att täcka in eventuella osäkerheter i definitionen av behandlingsområdet.
Fraktionering
Behandlingen fraktioneras enligt följande:
- Stadium I–IIA samt IB, utan riskfaktorer (< 70 år): 20 Gy/10 fraktioner.
- Stadium I–IIA samt IB, med riskfaktorer (< 70 år): 29,75 Gy/17 fraktioner.
- Stadium I–IIA samt IB, med och utan riskfaktorer (> 70 år): 30 Gy/15 fraktioner.
- NLPHL, stadium I–IIA: 20 Gy/10 fraktioner alternativt 30 Gy/15 fraktioner beroende på responsutvärdering, se avsnitt 11.4.
- Kvarvarande PET-upptag efter full cytostatikabehandling (partiell remission (PR) eller stable disease (SD)): 30–40 Gy/15–20 fraktioner.
- Palliativ behandling: 30–40 Gy/15–20 fraktioner.
- Strålbehandling av enstaka lokaler under pågående immunterapi: 10-12 Gy (5-6 fraktioner) 56.
Även andra fraktioneringsmönster kan användas vid palliativ behandling såsom: 30-36 Gy/10-12 fraktioner (de högre doserna om patienten inte tolererar cytostatika och endast strålbehandling ges) eller 20 Gy/4 fraktioner (t.ex. vid smärtande skelettmetastaser).
Riskorgan
En förutsättning för att ge kombinationsbehandling med cytostatika och strålbehandling är att acceptabla doser till nedanstående riskorgan erhålls. Dos till hjärta och lungor hos alla patienter och bröst hos unga kvinnor (< 30 år) är framför allt viktiga. Alla patienter bör diskuteras vid en nationell Hodgkinrond, speciellt om dosplanen innebär doser till lungorna där V₂₀ > 30 % 67, medeldosen till hjärtat överstiger 5–10 Gy och/eller medeldosen till bröstparenkym till unga kvinnor överstiger 4 Gy 3368. Även vid lägre doser till riskorgan uppmuntras att dosplanen visas vid ronden. Guide till acceptabla doser till riskorgan finns nedan. Alla patienter med låga stadier där man överväger att inte ge kombinationsbehandling med cytostatika och strålbehandling ska diskuteras på ronden för behandlingsbeslut.
Risken för sena biverkningar ökar ju yngre patienten är vid strålbehandlingstillfället, och risken för hjärtsjukdom ökar ju fler andra riskfaktorer patienten har såsom övervikt, hypertoni, hyperlipidemi och rökning 33.
Vid strålbehandling av buken hos unga kvinnor måste man särskilt beakta att ovarierna är mycket strålkänsliga. 2 Gy motsvarar den dos där 50 % av folliklarna dör. Denna dos är dock beroende av ovarialreserv och patientens ålder. 69
Hos män är de hormonproducerande Leydigcellerna mer strålresistenta än de spermieproducerande cellerna och därför kan man se en bevarad testosteronproduktion trots avsaknad av spermier (azoospermi). En stråldos över 2 Gy ger en hög risk för bestående azoospermi, medan Leydigceller kan tåla doser mellan 12 och 20 Gy innan man ser en minskad testosteronproduktion. Den individuella variationen är dock stor.
Tabell 2. Guide till acceptabla doser och volymer vid riskorgan
|
Riskorgan |
Ideal |
Förbättra tekniken |
Överväg minskat behandlingsområde |
Oacceptabelt |
Undvik i maxdos |
|
Hjärta |
Medel < 5 Gy |
Medel 5–15 Gy |
Medel > 15 Gy |
Medel > 30 Gy |
Koronarkärl |
|
Bröst (åldersberoende) |
Medel < 4 Gy |
Medel 4–15 Gy |
Medel > 15 Gy |
Medel > 30 Gy |
Körtelvävnad |
|
Lunga |
V5 < 55 % V20 < 30 % Medel < 10 Gy |
V5: 55–60 % Medel 10–13,5 Gy |
- |
V5 > 60 % Medel > 13,5 Gy |
- |
|
Thyreoidea |
V25 < 62,5 Gy |
V25 > 62,5 GY |
- |
- |
Hela thyreoidea |
Modifierad från Dabaja et al. Blood 2018 68
Riskorgan:
- Klaffplan (framför allt vid doser > 30 Gy)
- Koronarkärl
- Myokard
- Bröst (framför allt kvinnor < 30 år)
- Lunga
- Muskulatur
- Tyreoidea
- Spottkörtlar
- Esofagus
- Njurar
- Ovarier
- Uterus
- Testiklar
Dosplanering
Dosplaneringsteknik väljs med hänsyn tagen till behandlingsområdets läge, omkringliggande riskorgan och patientens ålder, kön och eventuell samsjuklighet.
Patienter ≤ 60 år med lokaliserad (stadium I–IIA), supradiafragmal sjukdom är inkluderbara i PRO-Hodgkin-studien. Även andra patientgrupper kan vara aktuella för protonbehandling efter diskussion på ovanstående ronder.
För mediastinala behandlingsområden kan planering med intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT/VMAT), jämfört med konventionell behandling, minska dosen till t.ex. hjärta, men samtidigt kan volymerna av bestrålad bröst- och lungvävnad öka med risk för sekundära tumörer som följd.
Dosgradienten blir skarpare med intensitetsmodulerande tekniker, vilket sänker toleransen för felaktig positionering av patienten och stora rörelser inom behandlingsområdet. Med tillägg av 4D-DT i samband med dosplaneringen kan rörelsepåverkan uppskattas och marginalerna justeras därefter (ITV).
Vid mediastinala behandlingsområden minskar dosen oftast till lungvävnad och hjärta om planering och behandling utförs i DIBH. Eftersom mediastinum blir smalare vid inandning kan även dosen till bröstparenkym minska 70. Det är dock inte givet att behandling i DIBH alltid leder till en mer gynnsam dosfördelning till alla riskorgan. Man kan därför överväga att parallellt även planera en dosplanerings-DT gjord i fri andning och att man jämför de två dosplanerna (FB respektive DIBH) före valet av behandlingsteknik.
Protonbehandling finns sedan 2015 tillgänglig i Sverige, via Skandionkliniken i Uppsala, och studieprotokoll är framtaget för Hodgkinpatienter (PRO-Hodgkin). Med denna teknik finns möjlighet att ytterligare ”skräddarsy” dosen till behandlingsområdet och därmed minimera dosen till omkringliggande riskorgan. Störst potentiell vinst finns vid supradiafragmal sjukdom. Patienter som kan bli aktuella för protonbehandling ska diskuteras på nationell Hodgkinrond och nationell protonrond.
När protonbehandling väljs är det viktigt att den inre organrörligheten minimeras för att få en så homogen dosfördelning som möjligt i behandlingsområdet. Därför ges behandlingen företrädelsevis i DIBH. Om DIBH-teknik inte är tillgänglig eller om patienten inte kan andas in på ett reproducerbart sätt kan protonbehandling ändå övervägas om targetområdet har en rörlighet på ≤ 5 mm, mätt på 4D-DT.
Vid protonbehandling görs alla förberedelser på närmaste universitetsklinik enligt fastställd rutin.
Se bilaga 4 Radiotherapy protocol for Hodgkin Lymphoma (gäller både foton-och protonplanering).