Uppföljning
Mål med uppföljningen
Uppföljningen har två huvudsakliga syften: Att tidigt upptäcka återfall, kontrollera och hjälpa till att reducera tidiga och sena behandlingsbiverkningar samt att följa patientens behov av rehabilitering. Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.
Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en individuellt anpassad uppföljningsplan. Uppföljningsplanen ska dokumenteras i Min vårdplan och består av flera delar:
- en uppdaterad behovsbedömning och plan för rehabilitering
- en uppdaterad behovsbedömning för stöd vid ohälsosamma levnadsvanor
- en översikt över de kommande årens återfallskontroller inkl. datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få tid till den
- en tydlig ansvarsfördelning som tydliggör vem som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande och där även patientens eget ansvar framgår.
Förnyad behovsbedömning för rehabilitering och levnadsvanor
En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen ska göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument och en dokumenterad rehabiliteringsplan.
Vid bedömningen ska följande klargöras:
- Målet med rehabiliteringen.
- Planerade insatser och vem som är ansvarig för att insatserna genomförs.
- Patientens eget ansvar för rehabiliteringen inklusive egenvårdsråd.
- Vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov.
- Nästa avstämning.
Följande behov bör särskilt uppmärksammas för patientgruppen:
- Rökning – information om vikten av att inte börja röka. Hjälp till rökstopp vid behov.
- Sjukskrivning – depressioner och andra psykiska symtom som kräver sjukskrivning är vanliga i efterförloppet efter behandling. Tidiga stödinsatser av t.ex. kurator eller rehabiliteringsteam kan främja återgång i arbete.
Vid bedömningen av patientens levnadsvanor ska följande klargöras:
- Har patienten en eller flera ohälsosamma levnadsvanor?
- Föreligger risk för undernäring eller nedsatt fysisk förmåga?
- Patientens motivation och förmåga att förändra.
I det fall patienten har en eller flera ohälsosamma levnadsvanor ska stöd erbjudas i enligt lokala rutiner. Patienten ska få information om vart hen kan vända sig vid frågor.
Självrapportering av symtom
Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på följande symtom och höra av sig till kontaktsjuksköterskan om de inträffar:
- Nattliga genomdränkande svettningar.
- Oförklarlig feber som håller i sig mer än 2 veckor.
- Ofrivillig viktnedgång mer än 10 % av kroppsvikten på 6 månader.
- Nytillkomna körtlar eller knölar.
- Oförklarlig klåda.
Kontroll av återfall
En månad efter avslutad primärbehandling rekommenderas DT av hals, torax och buk.
FDG-PET-DT bör uteslutas i uppföljningen om undersökningen var negativ efter 2 ABVD-vid utvärdering efter 2 kurer cytostatika. Om föregående FDG-PET-DT bedömts som positiv rekommenderas en ny FDG-PET-DT i uppföljningen. FDG-PET/DT utförs 8 veckor efter avslutad behandling.
Kliniska kontroller med avseende på återfall bör begränsas till de första 2 åren. Längre uppföljningstid kan behövas i vissa fall, t.ex. vid långdragna behandlingsbiverkningar eller högrisksjukdom 135.
Se tabell i 18.4.1 nedan för förslag till uppföljningsintervall efter primärbehandling samt återfallsbehandling som inte innefattat autolog eller allogen stamcellstransplantation. Efter återfallsbehandling som innefattat autolog eller allogen stamcellstransplantation rekommenderas uppföljning under 5 år. År 1–2 enligt tabellen, därefter med 6 månaders intervall år 3, 1 års intervall år 4–5 och därefter enligt lokala riktlinjer för uppföljning efter autolog eller allogen stamcellstransplantation.
Om uppföljningen avslutas efter 2 år, beakta om patienten är i behov av uppföljning med avseende på sena biverkningar enligt avsnitt 18.7. Om så är fallet kan detta motivera ett uppföljningsbesök efter 5 år för att organisera uppföljning av sena biverkningar.
Uppföljning av patienter i komplett remission
|
|
DT hals, torax och buk eller FDG-PET-DT |
Läkarbesök, blodprover blodstatus, SR |
Förnyad behovsbedömning, rehabilitering |
TSH |
Transplantationskontroller
|
|
|
År 1 |
1 månad |
x* |
x |
|
|
Enligt lokala rutiner |
|
4 månader |
På indikation |
x |
x |
|
||
|
7 månader |
x |
|
|
|||
|
10 månader |
x |
x |
x |
|||
|
År 2 |
14 månader |
x |
|
|
||
|
18 månader |
x |
|
|
|||
|
22–24 månader |
x** |
x |
x |
|||
|
År 3– |
Vidare kontroller enligt avsnitt 18.7. |
|||||
* FDG-PET-DT bör uteslutas i uppföljningen om undersökningen var negativ efter 2 cytostatikakurer.
** Inklusive samtal som avslutar uppföljningen.
Uppföljning av NLPHL
Uppföljningen efter NLPHL rekommenderas följa riktlinjerna för indolenta lymfom, dvs. livslång uppföljning med läkarbesök och blodprovstagning. Radiologiska undersökningar görs endast vid behov om nytillkomna symtom eller kliniska undersökningsfynd. Detta eftersom det finns rapporter om mycket sena återfall, även efter 20 år.
Kontrollerna kan ske med utglesnande intervall, efter 5–10 år vartannat år. Individuell bedömning bör dock göras och patienter med t.ex. begränsad sjukdomsbörda primärt och inga tecken till återfall efter 10 år kan sannolikt avslutas.
Transformationsrisken till, framför allt, T-cellsrikt B-cellslymfom är inte ringa och anses vara ökad vid primärt bukengagemang 63. En ny biopsi bör utföras vid varje återfall.
Ansvar
Den behandlande kliniken (hematologisk, medicinsk eller onkologisk klinik) ansvarar för att korrekt uppföljning planeras och genomförs. Kliniken bör ansvara för sjukskrivning och receptförskrivning åtminstone första året efter avslutad behandling, eller längre om onkologisk behandling pågår. Om det därefter föreligger ett fortsatt behov av sjukskrivning kopplat till fortsatt rehabiliteringsbehov, kan detta ske i primärvården.
Patienten ska informeras om vem som har ansvaret för sjukskrivning och receptförskrivning.
Avslut av uppföljning
När uppföljningen avslutas ska den behandlande enheten ha ett avslutande samtal med patienten. Samtalet bör följa det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering och dokumenteras i Min vårdplan.
Patienten bör också få en skriftlig sammanfattning av sin diagnos och behandling inkl. livslånga behov eller risker. I denna sammanfattning bör eventuella råd till primärvården framgå. Det bör framgå vart patienten ska vända sig med nya behov. En mall för sammanfattningen återfinns i bilaga 3 Sammanfattning av cancerbehandling.
Vid samtalet bör följande särskilt uppmärksammas:
- Vikten av att inte röka
- Risk för tidigt klimakterium för kvinnor
- Fertilitet
- Information om riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom
- Behov av uppföljning av sena biverkningar
Livslång symtomkontroll och uppföljning av sena biverkningar
Hur uppföljningen av sena biverkningar organiseras är upp till varje region. Så kallade seneffektsmottagningar kan samla patienter med olika tumörtyper som genomgått cytostatika- eller strålbehandling i unga år och som bedöms ha ökad risk för att utveckla sena biverkningar av behandlingen. Viktigast är dock att patienten är välinformerad; hen ska ha fått både skriftlig och muntlig information om sina individuella risker för sena behandlingsrelaterade biverkningar (se bilaga 3 Sammanfattning av cancerbehandling), och kan gärna själv ta ansvar för att de rekommenderade kontrollerna verkligen genomförs.
Den allra viktigaste riskfaktorn för att utveckla sena biverkningar är att ha varit i behov av behandling för återfall (dvs att ha erhållit flera linjer cytostatika och eller autolog stamcellstransplantation). Patienter som hade behövt flera linjers cytostatika och eller autolog stamcellstransplantation har signifikant fler seneffekter inom en mängd områden (infektioner, blodsjukdomar, hjärta och kärl, sekundär cancer, muskoloskeletala, hud, ögon, öron, respiratoriska 136 etc. Patienter som haft återfall ska förslagsvis följas inom specialistvård eller av väldigt dedikerad distriktsläkare, då symtomen och besvären kan uppträda inom många olika sjukdomsgrupper och en sammanhållande instans är av värde.
Överlämningen bör vara aktiv, vilket innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att den mottagande instansen bekräftat att de har tagit kontakt med patienten.
Hjärta
Det finns många publikationer som tydligt visar risk för kardiella biverkningar efter strålbehandling mot mediastinum och efter antracyklinbehandling. Risken att drabbas av hjärtsjukdom senare i livet, t.ex. kranskärlssjukdom eller hjärtsvikt är 4-7 gånger högre hos dem som erhållit behandling mot Hodgkins lymfom jämfört med normalbefolkningen (++++) 137138139140141142143 om behandlingen givits under 1960-1990-talet. Detta medför också en ökad kardiovaskulär dödlighet hos långtidsöverlevare. Modern behandling ger sannolikt en mindre riskökning 144. Hjärtbiverkningarna kommer i allmänhet lång tid (> 10 år) efter behandlingen, och risken ökar med tiden. Strålbehandling ger störst risk för kranskärlssjukdom och klaffsjukdom, men även perikardsjukdom med inslag av restriktiv hjärtsvikt förekommer. Antracyklinbehandling ger risk för hjärtsvikt. Risken är dosrelaterad, är ökad vid kombinationen av antracyklin och strålbehandling samt ökar vid ärftlig belastning för hjärtsjukdom 145. Incidensen av hypertoni är högre efter behandling mot Hodgkins lymfom och ökar också risken för framtida utveckling av kardiovaskulär sjukdom 146.
Patientens ålder när Hodgkinbehandling ges är en viktig faktor, där yngre ålder vid behandling är associerat med större risk för sena biverkningar. Att ha genomgått behandling för återfall i Hodgkins lymfom är också förenat med ökad risk för sena biverkningar 147 I en meta-analys framkommer en överrisk för kvinnor att utveckla hjärtsjukdom efter mediastinal strålbehandling 148. I enskilda studier är denna risk inte alltid tydlig 143.
European Society of Cardiology (ESC) publicerade 2022 riktlinjer för kardio-onkologi, ett omfattande dokument gällande dels riskbedömning av patienter inför potentiellt kardiotoxisk onkologisk behandling, dels olika cancerbehandlingars kända kardiovaskulära biverkningar och hur dessa biverkningar bör monitoreras och behandlas om de uppträder. I dokumentet ges också rekommendationer om långtidsuppföljning (>1 år) efter kardiotoxisk behandling. Långtidsuppföljning rekommenderas främst efter antracyklinbehandling och strålbehandling inkluderande hjärtat. Rekommendationerna i detta kapitel är en modifiering av ESC:s riktlinjer anpassade till svenska förhållanden.
Behovet av långtidsuppföljning baseras på en kardiovaskulär riskvärdering inkluderande mätning av blodtryck, lipidstatus, blodsocker, BMI, genomgång av hereditet och livsstil samt eventuella kardiovaskulära symtom och/eller tidigare kardiovaskulär sjukdom. Därtill baseras behovet på behandlingsrelaterade faktorer såsom stråldos mot hela eller delar av hjärtat samt totaldos antracykliner, eller om kombinationen antracykliner/mediastinal bestrålning givits.
Tidig upptäckt av kardiovaskulära riskfaktorer såsom hypertoni, hyperlipidemi och diabetes möjliggör behandling av dessa med påföljande minskad risk för utveckling av kardiovaskulära komplikationer av behandling. Tidig upptäckt av kardiovaskulära komplikationer såsom nedsatt vänsterkammarfunktion, medförande tidigt insatt hjärtsviktsbehandling, (redan innan symtom uppträder) kan göra att vänsterkammarfunktionen helt återhämtar sig. Detta motiverar uppföljning med avseende på kardiovaskulära riskfaktorer och komplikationer efter lymfombehandling.
Inför start av antracyklinbehandling eller strålbehandling inkluderande hjärtat rekommenderas att alla1 patienter genomgår en kardiovaskulär riskbedömning. Denna riskbedömning fyller flera syften. Dels kan patienter med mycket hög och hög risk övervägas för onkologisk behandling utan antracykliner eller mediastinal strålbehandling. Dels avgör bedömningen vilka patienter som bör monitoreras under behandlingstiden om kardiotoxisk behandling ges. Riskbedömningen ligger också till grund för hur långtidsuppföljningen efter avslutad behandling bör se ut.
1Patienter som kan undantas är de som planeras för antracyklinbehandling motsvarande doxorubicin ≤ 100 mg/kvm (t.ex. 2 ABVD) och som ej har lymfomengagemang i mediastinum.
Kardiovaskulär riskbedömning innan start av antracyklinbehandling och/eller strålbehandling inkluderande hela eller delar av hjärtat:
- Efterfråga tidigare kardiotoxisk behandling.
- Längd, vikt, BMI.
- Rökanamnes.
- Auskultation av hjärta och lungor.
- Blodtrycksmätning.
- Lipidstatus, HbA1c.
- EKG.
- Pro-BNP, troponin.
- Ultraljud hjärta.
Om tidigare odiagnosticerad kardiovaskulär sjukdom upptäcks, remittera för kardiologbedömning.
Om kardiovaskulära riskfaktorer upptäcks, remittera till primärvården för ställningstagande till behandling/uppföljning enligt gängse riktlinjer. Detta kan i de flesta fall göras när den onkologiska behandlingen är avslutad (undantag diabetes, kraftigt förhöjt blodtryck).
I Tabell 6 framgår betydelsen av de olika riskfaktorerna som adderas enligt Tabell 7 och stratifierar patienterna i fyra riskgrupper. Denna riskstratifiering ligger till grund för risken att utveckla kardiotoxiska komplikationer under pågående behandling.
- Om mycket hög eller hög risk överväg om annan onkologisk behandling kan ges. Om inte rekommenderas monitorering med biomarkörer och/eller ultraljud hjärta under behandlingstiden, till exempel efter varannan antracyklininnehållande cytostatikakur och inför strålbehandlingsstart. Ultraljud hjärta bör också göras och biomarkörer analyseras 6–12 månader efter avslutad lymfombehandling.
- Om mellanrisk rekommenderas monitorering med biomarkörer och/eller ultraljud hjärta under behandlingstiden, till exempel efter varannan antracyklininnehållande cytoststikakur och inför strålbehandlingsstart. Ultraljud hjärta bör också göras och biomarkörer analyseras 6–12 månader efter avslutad lymfombehandling.
- Om lågrisk kan behandling ges utan särskilda hjärtkontroller under eller efter behandling, förutsatt asymtomatisk patient.
Tabell 6. HFA-ICO baseline kardiovaskulär toxicitetsrisk för antracykliner
|
Faktor |
Riskfaktor |
|
Hjärtsvikt, kardiomyopati |
VH |
|
Klaffsjukdom |
H |
|
Kranskärlssjukdom |
H |
|
LVEF < 50% |
H |
|
LVEF 40–50% |
M2 |
|
Förhöjt troponin |
M1 |
|
Förhöjt pro-BNP |
M1 |
|
Ålder > 80 år |
H |
|
Ålder 65–79 |
M2 |
|
Hypertoni > 140/90 eller blodtycksmedicinering |
M1 |
|
Kronisk njursjukdom |
M1 |
|
Diabetes |
M1 |
|
Tidigare exponering för antracykliner |
H |
|
Tidigare strålbehandling mot hjärtat |
H |
|
Tidigare cytostatika ej antracykliner |
M1 |
|
Rökare |
M1 |
|
Fetma BMI >30 |
M1 |
VH = mycket hög riskfaktor, H= hög riskfaktor, M1= medelhög riskfaktor 1 poäng, M2= medelhög riskfaktor 2 poäng.
Tabell 7. Riskstratifiering patientfaktorer
|
Riskgrupp |
Kriterier |
|
Mycket hög risk |
Någon mycket hög-riskfaktor (VH) |
|
Hög risk |
Någon högriskfaktor (H) eller ≥ 5 poäng medelhög(M) |
|
Mellanrisk |
2-4 poäng medelhög riskfaktor (M) |
|
Lågrisk |
0-1 medelhög riskfaktor |
Av stor betydelse för risken att utveckla kardiovaskulära komplikationer på både lång och kort sikt är förutom patientfaktorerna också behandlingsfaktorer. För både antracyklinbehandling och strålbehandling finns ett tydligt samband mellan given cytostatika- och stråldos och risk.
Tabell 8. Riskstratifiering behandlingsfaktorer
|
Riskstratifiering |
RT dos (MHD*) |
Kumulativ dos doxo mg/m2 |
Kombination RT+doxo >100 mg/m2 |
|
Mycket hög risk |
> 25 Gy |
≥ 400 |
> 15 Gy |
|
Hög risk |
15–25 Gy |
250–399 |
5–15 Gy |
|
Mellanrisk |
5–15 Gy |
> 100–249 |
< 5 Gy |
|
Lågrisk |
< 5 |
≤ 100 |
|
* MHD = mean heart dose, medeldos till hjärtat.
Både den riskbedömningen som görs inför behandlingsstart (patientfaktorer) och den som görs efter avslutad behandling (patient och behandlingsfaktorer) avgör sedan behovet av kardiovaskulär uppföljning efter det första året, så kallad långtidsuppföljning.
De som bedöms vara i behov av långtidsuppföljning är de som:
- inför start av Hodgkinbehandling bedömdes som högrisk eller mycket högrisk och ändå erhöll antracyklinbehandling och/eller strålbehandling mot hjärtat
- erhållit behandlingsdoser med hög eller mycket hög risk för sena komplikationer (se Tabell 8)
- diagnosticerats med moderat till allvarlig kardiovaskulär toxicitet under behandlingsperioden
- vid riskbedömningen 3–12 månader efter avslutad behandling har nytillkomna kardiella symtom, nytillkomna avvikelser på hjärteko och/eller biomarkörer.
Hur bör långtidsuppföljning göras?
- Kardiopulmonell anamnes och status.
- Information/utbildning om vikten av rökstopp och hälsosam livsstil och information att genomgången cancerbehandling utgör en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom i framtiden. Vid behov remiss för rökavvänjning.
- Screening för modifierbara kardiovaskulära riskfaktorer såsom rökning, diabetes, blodtryck, blodfetter.
- Ultraljud hjärta med frågeställning ejektionsfraktion/GLS för antracyklinbehandlade. Riktade undersökningar (dvs ej fullständiga ekokardiografier) kan med fördel göras som uppföljning om första ultraljud hjärta varit utan anmärkning, detta för att spara resurser. Efter strålbehandling inkluderande hjärtat efterfrågas dessutom klaffvitier och perikardpåverkan.
Hur ofta bör långtidsuppföljning göras?
- Innan planerad graviditet eller i första trimestern.
- Vid elitidrott. Om pågående elitidrottssatsning under flera år bör intervallet för hjärtuppföljning beslutas individuellt i samråd med kardiolog eller idrottsläkare.
- Vartannat år för högriskpatienter utifrån patient- eller behandlingsfaktorer.
- Vart femte år för mellanriskpatienter utifrån behandlingsfaktorer.
Vad göra om avvikelser hittas?
- Patienter som utvecklar kardiovaskulära symtom eller avvikelser på ultraljud hjärta under uppföljningstiden bör remitteras till kardiolog.
- Patienter med kardiovaskulära riskfaktorer som uppstår under uppföljningstiden bör remitteras till primärvården för ställningstagande till behandling enligt gängse rekommendationer för diabetes, hypertoni och/eller hyperlipidemi.
Vem gör långtidsuppföljningen?
Den onkologiska eller hematologiska behandlingsenhet som ansvarat för antracyklin- och/eller strålbehandlingen är också ansvarig för att bedöma behovet av, och vid behov organisera långtidsuppföljningen. Vid onkologiska/hematologiska enheter kommer flera patientgrupper att bli aktuella för långtidsuppföljning enligt de nya Europeiska riktlinjerna (t.ex. patienter behandlade för bröstcancer eller olika typer av lymfom). Lämpligen kan uppföljningen samordnas via särskilda enheter/mottagningar/ kontaktsjuksköterskor/kardioonkologiskt intresserade läkare.
Tyreoidea
TSH tas 1 gång/år om patienten har fått strålbehandling över tyreoidea. Om strålbehandlingen inkluderat hals, fossa supraclav och/eller mediastinum kan man räkna med att tyreoidea befunnits i strålfältet. Risken att utveckla hypotyreos är betydande och störst under de första 5 åren efter strålbehandlingen 149. TSH-kontroller kan avslutas efter 10 år om ingen hypotyreosutveckling noterats. TSH-kontroller kan utföras i primärvården.
Bröst
Ökad risk för bröstcancer ses efter strålbehandling mot bröstparenkym, även vid låga doser (++++) 150151152153.
Mammografi rekommenderas från 8–10 år efter avslutad behandling eller tidigast vid 25 års ålder för kvinnor som fått strålbehandling, oavsett slutdos, som inkluderar bröstparenkym (mediastinala fält och axillfält), och som var 30 år eller yngre vid behandlingen. Mammografiremisser, med ställningstagande om tillägg med ultraljud, utfärdas för undersökning var 18:e månad tills patienten uppnår åldern för ordinarie mammografiscreening.
Magnetresonanstomografi (MRT) av brösten är ett värdefullt komplement till mammografi i denna population av yngre kvinnor med ofta tätt bröstparenkym som kan vara svårbedömt med mammografi. MRT bör göras upp till ca 40 års ålder om tekniken finns tillgänglig 154. Observera att både MRT och mammografi bör utföras då DCIS-förändringar (mikrokalk) är svårdiagnostiserade med MRT.
Kvinnor som diagnostiserats med strålinducerad bröstcancer i ena bröstet har klart ökad risk för cancerutveckling i det andra bröstet, om detta också fått strålbehandling (vid mediastinal strålbehandling får oftast mediala delar av båda brösten en viss stråldos). Risken motsvarar den risk en BRCA-muterad patient har att utveckla bröstcancer, och en diskussion om profylaktisk mastektomi kan vara motiverad.
Lungor
För strålbehandling saknas data om vilka dosnivåer som kräver särskild uppföljning av lungorna. Om medeldosen till lungorna överstiger 13,5 Gy ökar dock risken för strålpneumonit betydligt 31 och genomgången strålpneumonit ökar risken för senare lungfibros. Incidensen av lungfibros fortsätter att stiga när 25 år eller mer har gått sedan strålbehandlingen.
Vid symtomfrihet rekommenderas inga särskilda kontroller, men vid lungsymtom bör lungröntgen och spirometri göras.
För de patienter som utvecklat lungfunktionsnedsättning föreslås uppföljning hos en lungspecialist.
För patienter som fått bleomycin ökar risken för lungkomplikationer vid behandling med eller användning av syrgas. Spirometri kan övervägas före narkos och patienten uppmanas att inte utöva djuphavsdykning inom 5 år efter genomgången behandling 155. Även efter 5 år kan en dykintresserad specialist behöva göra en bedömning ifall patienten har planer på dykning på stora djup. Ett särskilt ”bleomycinkort” med denna information lämnas till patienten i samband med avslutad behandling (bilaga 5 Bleomycinkort).
Fertilitet
Risken för behandlingsorsakad infertilitet är liten efter ABVD-behandling men större efter mer intensiv behandling 110 och betydligt större efter högdosbehandling (+++) 156.
All cytostatikabehandling ger dock risk för tidigt klimakterium för kvinnor, dvs. att den fertila perioden blir kortare, vilket patienten bör informeras om 157.
Graviditet ger ingen ökad risk för återfall i Hodgkins lymfom 58.
Genomgången Hodgkinbehandling innebär ingen ökad risk för missbildningar hos barnet, och det gäller både män och kvinnor 158.