Responskriterier
Bedömning av behandlingsresultat och användning av FDG-PET-DT
Rekommendationer
- De responskriterier som beskrivs i Luganokriterierna 19 tillämpas när det gäller att bedöma behandlingsresultat och användning av FDG-PET-DT.
- Vid avancerade stadier bör behandlingsresultatet utvärderas med FDG-PET-DT efter 2 cykler av ABVD eller BEACOPP eskalerad och därefter i enlighet med behandlingsrekommendationerna. Hos äldre, > 70 eller ej aktuella för eskalering eller högdosbehandling, sker utvärdering med DT.
Vid låga stadier bör behandlingsresultatet utvärderas med DT efter 2 cykler av ABVD och med FDG-PET-DT efter avslutad behandling. I Luganokriterierna för bedömning av behandlingssvar rekommenderas FDG-PET-DT efter avslutad behandling 2071. Undersökningen bör göras tidigast 6 veckor efter avslutad cytostatikabehandling och 8-12 veckor efter avslutad strålbehandling (RT). Vid komplett metabol remission vid utvärdering rekommenderar vi dock inte FDG-PET-DT rutinmässigt efter avslutad behandling.
Flera studier visar att en FDG-PET-DT-undersökning efter 1–2 cykler ABVD har ett stort värde för att förutsäga prognosen vid avancerad HL 7273747576. Det finns studier där FDG-PET-DT gjorts tidigt i förloppet och styrt behandlingsvalet.
Vid bedömning av FDG-PET-DT efter 2 cykler tillämpas en femgradig skala 7177. Se faktaruta 4. Det centrala är att upptag som överstiger upptaget i levern (gradering 4–5) räknas som positivt vid utvärdering av avancerade stadier.
Om ursprunglig sjukdom svarar på behandling och det uppkommer nya lesioner bör dessa följas upp för att verifiera lymfomprogress eller fastställa annan orsak, och inte omedelbart betraktas som lymfomprogress 78.
Faktaruta 4. Femgradig skala för utvärdering av FDG-PET-DT
The 5-PS scores the most intense uptake in a site of initial disease, if present, follows:
- 1. No uptake
- 2. Uptake ≤ mediastinum
- 3. Uptake > mediastinum but ≤ liver
- 4. Uptake moderately higher than liver
- 5. Uptake markedly higher than liver and/or new lesions
- X. New areas of uptake unlikely to be related to lymphoma
Adapterat från Barrington et al. 2014.
Kvarvarande lymfom efter avslutad behandling
Flödesschema 4. Kvarvarande lymfom efter avslutad behandling
ASCT = Autolog stamcellstransplantation
Efter avslutad behandling är det mycket vanligt med resttumörer. Om resttumören är > 2,5 cm rekommenderas FDG-PET-DT (om den inte var PET-negativ tidigare). Om FDG-PET-DT är negativ betraktas patienten som varande i CR (komplett remission) 79. Strålbehandling rekommenderas inte rutinmässigt för avancerade stadier om patienten har uppnått CR (gäller även initialt bulkig sjukdom) 80.
Om FDG-PET-DT är positiv i resttumören rekommenderas biopsi för att verifiera kvarvarande aktiv sjukdom. Om biopsin visar aktiv sjukdom följs rekommendationerna i Kapitel 13.
Vid kvarvarande FDG-upptag men negativ biopsi rekommenderas förnyad FDG-PET-DT alternativt DT om behandlingsmöjligheterna är begränsade, eller att överväga strålbehandling. Denna situation kan pågå under lång tid och kräva noggranna överväganden. Diskussion på en nationell Hodgkinrond bör övervägas.
Vid primärt progressiv sjukdom följs rekommendationerna i Kapitel 13.
Utvärdering av immunterapi med FDG-PET
Vid behandling med immunterapi har PET-negativitet ett högt prognostiskt värde. Nedanstående gäller situationer när tidig utvärdering inte visar PET-negativitet.
Lymphoma response to immunomodulatory therapy criteria (LYRIC) är ett tillägg till Luganoklassifikationen för utvärdring av lymfom som används vid immunterapi. Den inför begreppet Indeterminate response (IR) för situationer när PET visar progress utan samtidig klinisk försämring. Progress i den situationen föreslås bekräftas med biopsi eller ny FDG-PET efter ytterligare 3 månaders behandling. Storleksprogress av lymfomet är ett viktigare tecken på sjukdomsprogress än tillkomst eller progress av FDG-upptag.
Blandad respons förekommer och måste bedömas från fall till fall.
Immunrelaterade biverkningar innebär ibland ökat FDG-upptag i det drabbade organet 81.
Faktaruta 4.5. Icke bestämbar respons (Indeterminate Response, IR) 82
IR(1): ≥ 50% tillväxt av tumörbörda (summan av produkten av motstående diameter av upp till 6 mätbara lymfommanifestationer) under de första 12 veckorna av behandling och utan klinisk försämring.
-IR(2):nya lesioner eller ≥ 50% tillväxt av någon eller några lesioner men inte ≥ 50% tillväxt av total tumörbörda någon gång under behandlingstiden.
-IR(3):ökat FDG-upptag i en eller flera lesioner utan tillväxt av storlek eller ökat antal lesioner.
Om kriterierna för flera IR uppfylls så ska den med lägst nummer sättas, IR (1) eller (2) före (3).
Om IR bestäms som respons bör biopsi eller ny PET-utvärdering inom 12 veckor göras för att avgöra om det är progressiv sjukdom, inflammatorisk behandlingsbiverkan eller pseudoprogress.