Behandling av återfall och refraktär sjukdom
Yngre patienter (< 65–70 år)
Om inte fertilitetsbevarande åtgärder utförts primärt ska detta övervägas.
Primärt refraktär sjukdom
Primärt refraktär sjukdom definieras som att patienten endast uppnår stabil sjukdom eller har progressiv sjukdom under primärbehandlingen. I dessa situationer behandlas patienten enligt avsnitt 13.1.3.
En situation som ibland förväxlas med primärt refraktär sjukdom är patienter som har svarat på primärbehandlingen med regress av lymfommanifestationer men har kvarstående PET-upptag i någon lesion vid FDG-PET efter avslutad behandling (se kapitel 12). För dessa patienter rekommenderas i första hand strålbehandling mot FDG-positiv lesion (30 Gy) 8384.
Patienter som varit FDG-PET-negativa efter 2 cykler cytostatika men blir positiva vid avslutande FDG-PET har däremot en dålig prognos och bör biopseras och handläggas enligt avsnitt 13.1.3 85.
Återfall efter 2 cykler ABVD följt av strålbehandling
Rekommendation
Flera alternativ finns:
- BEACOPPesk x6 eller BEACOPPesk 2+2 enligt primärbehandling (avsnitt 11.3)
- Enligt relapse efter 4-6 cykler med ABVD (avsnitt 13.1.3)
Kommentar:
I en studie från den tyska Hodgkingruppen 86 undersökte man effekten av behandling för återfall efter 2 cykler ABVD följt av 20Gy strålbehandling. Det var ingen skillnad i PFS eller OS mellan de patienter som behandlades med BEACOPDac vs de som behandlades med ASCT. Det saknas dock evidens för vilken BEACOPDac regim som är att föredra i denna situation.
Återfall efter 4–6 cykler cytostatika eller primärt refraktär sjukdom
Rekommendation
- DHAP, DHAO, IKE eller GDP* följt av högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation (75) (+++).
- Vid primärt progressiv sjukdom eller om metabol remission uteblir föreslås byte till eller tillägg av PD-1-hämmare. Samråd på en nationell Hodgkinrond rekommenderas starkt.
Kommentar:
- Verifikation av progress eller återfall med biopsi rekommenderas.
- En ökad frekvens av ”engraftment syndrome” efter HDCT har noterat i flera studier. En ökad observans på detta och tidigt insatta steroider rekommenderas.
*Det finns inga randomiserade studier som jämför de föreslagna regimerna. DHAP, DHAO, IKE och GDP är oftast använda i Sverige. DHAP, DHAO eller GDP kan vara att föredra vid återfall efter BEACOPDac, då patienterna redan fått etoposid.
FDG-PET-DT rekommenderas som stadieindelning och som remissionsbedömning efter 2 cykler. Metabol remission ska om möjligt eftersträvas före högdosbehandling med stamcellsstöd. I denna situation definieras komplett metabol remission som Deauville grad 1–3 (se faktaruta 4) 8788. Vid metabol remission efter 2 cyklers behandling finns det sannolikt ingen vinst med ytterligare behandling före högdosbehandling 89. Dosdensitet vid salvagebehandling tycks ha betydelse för överlevnad och det bör noteras att DHAP i den största randomiserade studien på området gavs med 14 dagars intervall 89.
Om metabol remission uteblir föreslås byte till PD-1-hämmare, med tillägg av cytostatika vid dåligt svar. Samråd på en nationell Hodgkinrond rekommenderas starkt.
Om patienten inte bedöms tolerera högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation, föreslås i första hand att hen deltar i en behandlingsstudie om sådan finns att tillgå. I övrigt har BV indikationen progress efter två tidigare linjer för patienter som inte bedöms tolerera högdosbehandling eller kombinationscytostatikabehandling 90.
Strålbehandling vid återfall
Om möjligt bör involverade lokaler strålbehandlas vid återfall. Strålbehandling kan vara ett alternativ till cytostatika för att uppnå metabol remission. Patienterna bör diskuteras på en nationell Hodgkinrond.
Högdosbehandling med stamcellsstöd
Högdosbehandling med autolog stamcellsstöd utförs enligt lokala rutiner efter 2-4 cykler cytostatika. Metabol remission bör eftersträvas innan patienten går vidare till högdosbehandling. BEAM eller BEAC rekommenderas som konditionering.
Konsolideringsbehandling med brentuximab-vedotin
AETHERA-studien visade att underhållsbehandling med brentuximab-vedotin efter högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation ger bättre progressionsfri överlevnad 88. I en 5-årsuppföljning av AETHERA-studien såg man att den största behandlingsvinsten (mätt som progressionsfri överlevnad) förelåg vid två eller fler riskfaktorer. I studien såg man dock ingen skillnad i totalöverlevnad 91.
Konsolidering med brentuximab-vedotin (maximalt 16 doser) rekommenderas för patienter med hög risk för återfall efter autolog transplantation. Om brentuximab-vedotin givits som del av salvagebehandling bör konsolideringen minskas med motsvarande antal cykler.
Hög risk definieras som minst två riskfaktorer enligt nedan:
- återfall < 12 månader efter första linjens behandling eller refraktär sjukdom
- PR eller SD som bästa respons för salvagebehandling (CR bedömdes i de flesta fall utifrån FDG-PET-DT, kriterierna som användes motsvarar 5-PS grad 1)
- extranodal sjukdom vid återfall
- B-symtom vid återfall
- två eller fler typer av salvagebehandling (d.v.s. byte av salvagebehandling p.g.a.
- bristande behandlingssvar).
Det är viktigt med uppmärksamhet på neuropatier under behandling med brentuximab-vedotin. Neuropatier är den vanligaste orsaken till dosreduktion och avslutande av underhållsbehandling. I ovan nämnda uppföljningsstudie såg man dock att neuropatin var reversibel hos > 90 % av patienterna. För schema för dosreduktion, se FASS.
Återfall efter högdosbehandling med stamcellstöd
Rekommendationer
Kommentar: Vid begränsad sjukdom och uppnådd remission på PD-1-hämmare kan konsoliderande strålbehandling eller exspektans övervägas. I selekterade fall kan allogen transplantation med reducerad konditionering (RIC), övervägas.
Nivolumab bör användas vid behandling av vuxna med recidiverande eller refraktärt klassiskt Hodgkins lymfom efter autolog stamcellstransplantation (ASCT) och behandling med brentuximab-vedotin. 9293.
Pembrolizumab bör användas vid behandling av vuxna och barn från 3 år med recidiverande eller refraktärt klassiskt Hodgkins lymfom som recidiverat efter autolog stamcellstransplantation (ASCT) eller som genomgått minst två tidigare behandlingar, då ASCT inte är ett behandlingsalternativ. 949596.
Vid utvärdering av behandling med PD-1-hämmare är det viktigt att ta hänsyn till klinisk respons. Behandling utvärderas med FDG-PET. Den första utvärderingen bör utföras efter 3 månader för att undvika falskt positiv undersökning. Vid uppnådd metabol remission (2 på varandra följande negativa PET-DT) kan behandlingen avbrytas och återupptas vid progress. Vid enstaka progredierande lesion kan lokal lågdos-strålbehandling övervägas utan att avbryta behandlingen. Samråd på en nationell Hodgkinrond rekommenderas.
För hantering av biverkningar, se Nationellt regimbibliotek för cancerläkemedel - RCC (cancercentrum.se)
Allogen stamcellstransplantation
Allogen stamcellstransplantation är en kurativ möjlighet efter återfall efter autolog transplantation i selekterade fall. För närvarande saknas evidens för att avgöra om en allogen transplantation behöver utföras som konsolidering efter behandling med PD-1-hämmare. Patienter aktuella för allogen transplantation bör diskuteras på nationell rond.
Återfall efter allogen eller autolog transplantation då patienten inte bedöms tolerera en allogen transplantation
Patienter som recidiverat efter en allogen eller autolog transplantation och inte bedöms tolerera en allogen transplantation behandlas enligt avsnitt 13.3 nedan.
Behandling av tidigare allogentransplanterade med PD-1-hämmare medför risk för allvarlig graft versus host disease (GVHD) 97.
Äldre patienter (> 70 år)
Behandlingen av patienter som är äldre än 70 år är oftast palliativ, även om begränsad sjukdom kan behandlas framgångsrikt med cytostatika följt av strålbehandling.
Rekommendation: En salvagebehandling som patienten tolererar, t.ex. GDP, reducerad IKE, reducerad MIE, gemcitabin-oxaliplatin följt av strålbehandling om det gäller lokaliserad sjukdom.
Äldre patienter kan även behandlas med brentuximab-vedotin eller PD-1-hämmare.
Palliativ behandling
För palliativ behandling finns olika behandlingsmöjligheter:
- Strålbehandling
- Bendamustin 98
- Bendamustin i kombination med BV
- Brentuximab-vedotin 99
- PD-1-hämmare 93100
- Gemcitabin-oxaliplatin
- Vinblastin
- Everolimus 101
Om möjligt rekommenderas inklusion i en behandlingsstudie.