Behandling av återfall och refraktär sjukdom

Primärt refraktär sjukdom definieras som att patienten endast uppnår stabil sjukdom eller har progressiv sjukdom under primärbehandlingen. I dessa situationer behandlas patienten enligt avsnitt 13.1.3.

En situation som ibland förväxlas med primärt refraktär sjukdom är patienter som har svarat på primärbehandlingen med regress av lymfommanifestationer men har kvarstående PET-upptag i någon lesion vid FDG-PET efter avslutad behandling (se kapitel 12). För dessa patienter rekommenderas i första hand strålbehandling mot FDG-positiv lesion (30 Gy) [89, 90].

Patienter som varit FDG-PET-negativa efter 2 cykler cytostatika men blir positiva vid avslutande FDG-PET har däremot en dålig prognos och bör biopseras och handläggas enligt avsnitt 13.1.3 [91].

FDG-PET-DT rekommenderas som stadieindelning och som remissionsbedömning. Metabol remission ska om möjligt eftersträvas före högdosbehandling med stamcellsstöd. I denna situation definieras komplett metabol remission som Deauville grad 1–3 (se faktaruta 4) [94, 95]. Vid metabol remission efter 2 cyklers behandling finns det sannolikt ingen vinst med ytterligare behandling före högdosbehandling [96]. Dosdensitet vid salvagebehandling tycks ha betydelse för överlevnad och det bör noteras att DHAP i den största randomiserade studien på området gavs med 14 dagars intervall [96].

Om patienten behandlas enligt alternativ 2 och metabol remission uteblir föreslås byte till PD-1-hämmare, med tillägg av cytostatika vid dåligt svar. Samråd på en nationell Hodgkinrond rekommenderas starkt.

Om patienten inte bedöms tolerera högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation, föreslås i första hand att hen deltar i en behandlingsstudie om sådan finns att tillgå. I övrigt har BV indikationen progress efter två tidigare linjer för patienter som inte bedöms tolerera högdosbehandling eller kombinationscytostatikabehandling [97].

Dessa patienter kommer att vara väldigt få, sannolikt färre än 5 per år i Sverige. Bedöms som mycket cytostatikarefraktära men det finns indikationer på att PD-1 hämmare inducerar en ökad cytostatikakänslighet.

Om möjligt bör involverade lokaler strålbehandlas vid återfall. Strålbehandling kan vara ett alternativ till cytostatika för att uppnå metabol remission. Patienterna bör diskuteras på en nationell Hodgkinrond.

Högdosbehandling med autolog stamcellsstöd utförs enligt lokala rutiner efter 24 cykler cytostatika. Metabol remission bör eftersträvas innan patienten går vidare till högdosbehandling. BEAM eller BEAC rekommenderas som konditionering.

AETHERA-studien visade att underhållsbehandling med brentuximab-vedotin efter högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation ger bättre progressionsfri överlevnad [95]. I en 5-årsuppföljning av AETHERA-studien såg man att den största behandlingsvinsten (mätt som progressionsfri överlevnad) förelåg vid två eller fler riskfaktorer. I studien såg man dock ingen skillnad i totalöverlevnad [98].

Konsolidering med brentuximab-vedotin (maximalt 16 doser) rekommenderas för patienter med hög risk för återfall efter autolog transplantation. Om brentuximab-vedotin givits som del av primär behandling eller salvagebehandling bör konsolideringen minskas med motsvarande antal cykler.

Hög risk definieras som minst två riskfaktorer enligt nedan:

• återfall < 12 månader efter första linjens behandling eller refraktär sjukdom
• PR eller SD som bästa respons för salvagebehandling (CR bedömdes i de flesta fall utifrån FDG-PET-DT, kriterierna som användes motsvarar 5-PS grad 1)
• extranodal sjukdom vid återfall
• B-symtom vid återfall
• två eller fler typer av salvagebehandling (dvs. byte av salvagebehandling pga. bristande behandlingssvar).

Det är viktigt med uppmärksamhet på neuropatier under behandling med brentuximab-vedotin. Neuropatier är den vanligaste orsaken till dosreduktion och avslutande av underhållsbehandling. I ovan nämnda uppföljningsstudie såg man dock att neuropatin var reversibel hos > 90 % av patienterna. För schema för dosreduktion, se FASS.

Nivolumab bör användas vid behandling av vuxna med recidiverande eller refraktärt klassiskt Hodgkins lymfom efter autolog stamcellstransplantation (ASCT) [99, 100].

Pembrolizumab bör användas vid behandling av vuxna och barn från 3 år med recidiverande eller refraktärt klassiskt Hodgkins lymfom som recidiverat efter autolog stamcellstransplantation (ASCT) eller som genomgått minst två tidigare behandlingar, då ASCT inte är ett behandlingsalternativ [101-103].

Vid utvärdering av behandling med PD-1-hämmare är det viktigt att ta hänsyn till klinisk respons. Behandling utvärderas företrädesvis med klinisk respons och/eller CT då FDG-PET kan vara falskt positiv. Den första utvärderingen bör utföras efter 3 månader. Vid uppnådd komplett remission (2 på varandra följande negativa PET-DT) kan behandlingen avbrytas och återupptas vid progress. Vid enstaka progredierande lesion kan lokal lågdos-strålbehandling övervägas utan att avbryta behandlingen. Samråd på en nationell Hodgkinrond rekommenderas.

För hantering av biverkningar, se Nationella regimbiblioteket.

Allogen stamcellstransplantation är en kurativ möjlighet efter återfall efter autolog transplantation i selekterade fall. För närvarande saknas evidens för att avgöra om en allogen transplantation behöver utföras som konsolidering efter behandling med PD-1-hämmare. Patienter aktuella för allogen transplantation bör diskuteras på nationell rond.