Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Behandling av återfall och refraktär sjukdom

13.1

Yngre patienter (< 65–70 år)

Om inte fertilitetsbevarande åtgärder utförts primärt ska detta övervägas. 

13.1.1

Primärt refraktär sjukdom

Primärt refraktär sjukdom definieras som att patienten endast uppnår stabil sjukdom eller har progressiv sjukdom under primärbehandlingen. I dessa situationer behandlas patienten enligt avsnitt 13.1.2.

En situation som ibland förväxlas med primärt refraktär sjukdom är patienter som har svarat på primärbehandlingen med regress av lymfommanifestationer men har kvarstående PET-upptag i någon lesion vid FDG-PET efter avslutad behandling (se kapitel 12). För dessa patienter rekommenderas i första hand strålbehandling mot FDG-positiv lesion (30 Gy) (Gillessen et al., 2020; Novo et al., 2020).

Patienter som varit FDG-PET-negativa efter 2 cykler cytostatika men blir positiva vid avslutande FDG-PET har däremot en dålig prognos och bör biopseras och handläggas enligt avsnitt 13.1.2 (Rigacci et al., 2020).

13.1.2

Återfall efter 4–6 cykler cytostatika eller primärt refraktär sjukdom

Rekommendationer

  • DHAP, IKE eller GDP* följt av högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation (Rancea et al., 2013) (+++).
  • Kommentar: Verifikation av progress eller återfall med biopsi rekommenderas.

FDG-PET-DT rekommenderas som stadieindelning och som remissionsbedömning efter 2 cykler. Metabol remission ska om möjligt eftersträvas före högdosbehandling med stamcellsstöd. I denna situation definieras komplett metabol remission som Deauville grad 1–3 (se faktaruta 4) (Glimelius et al., 2016; A. J. Moskowitz et al., 2015). Vid metabol remission efter 2 cyklers behandling finns det sannolikt ingen vinst med ytterligare behandling före högdosbehandling (Sasse et al., 2016). Dosdensitet vid salvagebehandling tycks ha betydelse för överlevnad och det bör noteras att DHAP i den största randomiserade studien på området gavs med 14 dagars intervall (Sasse et al., 2016).

*Det finns inga randomiserade studier som jämför de föreslagna regimerna. DHAP, DHAO, IKE och GDP är oftast använda i Sverige. DHAP, DHAO eller GDP kan vara att föredra vid återfall efter BEACOPP, då patienterna redan fått etoposid.

Om metabol remission uteblir föreslås byte till brentuximab-vedotin (BV) innehållande cytostatikaregim t.ex. BV-bendamustin eller BV-DHAP, BV-DHAO, BV-IKE, vilket innebär att brentuximab-vedotin ges dag 1 av regimen. Samråd på en nationell Hodgkinrond rekommenderas.

Om patienten inte bedöms tolerera högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation, föreslås i första hand att hen deltar i en behandlingsstudie om sådan finns att tillgå. I övrigt har BV indikationen progress efter två tidigare linjer för patienter som inte bedöms tolerera högdosbehandling eller kombinationscytostatikabehandling (Ansell, 2012).

13.1.3

Strålbehandling vid återfall

Om möjligt bör involverade lokaler strålbehandlas vid återfall. Strålbehandling kan vara ett alternativ till cytostatika för att uppnå metabol remission. Patienterna bör diskuteras på en nationell Hodgkinrond.

13.1.4

Högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation

Högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation utförs enligt lokala rutiner efter 2–4 cykler cytostatika. Metabol remission bör eftersträvas innan patienten går vidare till högdosbehandling. BEAM eller BEAC rekommenderas som konditionering. 

13.1.5

Konsolideringsbehandling med brentuximab-vedotin

AETHERA-studien visade att underhållsbehandling med brentuximab-vedotin efter högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation ger bättre progressionsfri överlevnad (Glimelius & Diepstra, 2016). I en 5-årsuppföljning av AETHERA-studien såg man att den största behandlingsvinsten (mätt som progressionsfri överlevnad) förelåg vid två eller fler riskfaktorer. I studien såg man dock ingen skillnad i totalöverlevnad (Moskowitz et al., 2018).

Konsolidering med brentuximab-vedotin (maximalt 16 doser) rekommenderas för patienter med hög risk för återfall efter autolog transplantation. Om brentuximab-vedotin givits som del av salvagebehandling bör konsolideringen minskas med motsvarande antal cykler.

Hög risk definieras som minst två riskfaktorer enligt nedan:

  • återfall < 12 månader efter första linjens behandling eller refraktär sjukdom
  • PR eller SD som bästa respons för salvagebehandling (CR bedömdes i de flesta fall utifrån FDG-PET-DT, kriterierna som användes motsvarar 5-PS grad 1)
  • extranodal sjukdom vid återfall
  • B-symtom vid återfall
  • två eller fler typer av salvagebehandling (d.v.s. byte av salvagebehandling p.g.a.
  • bristande behandlingssvar).

Det är viktigt med uppmärksamhet på neuropatier under behandling med brentuximab-vedotin. Neuropatier är den vanligaste orsaken till dosreduktion och avslutande av underhållsbehandling. I ovan nämnda uppföljningsstudie såg man dock att neuropatin var reversibel hos > 90 % av patienterna. För schema för dosreduktion, se FASS.

13.1.6

Återfall efter autolog stamcellstransplantation

Rekommendationer

  • Brentuximab-vedotin om kurativ intention alternativt deltagande i behandlingsstudie om sådan finns att tillgå. PD-1-hämmare är ett alternativ vid svikt på brentuximab-vedotin.
  • Kommentar: Om det gäller begränsad sjukdom och uppnådd remission på BV kan strålbehandling eller exspektans vara ett alternativ. Om patienten har utbredd sjukdom rekommenderas allogen transplantation med reducerad konditionering (RIC), om man uppnått sjukdomskontroll.
13.1.7

PD-1-hämmare

PD-1-hämmare är indicerade för behandling av vuxna patienter med recidiverande eller refraktärt klassiskt Hodgkins lymfom som inte svarat på eller recidiverat efter brentuximab-vedotin (Ansell et al., 2015; Armand et al., 2016; Younes et al., 2016).

Vid utvärdering av behandling med PD-1-hämmare är det viktigt att ta hänsyn till klinisk respons. Behandling utvärderas med FDG-PET. Den första utvärderingen bör utföras efter 3 månader för att undvika falskt positiv undersökning. Vid uppnådd metabol remission (2 på varandra följande negativa PET-DT) kan behandlingen avbrytas och återupptas vid progress. Vid enstaka progredierande lesion kan lokal lågdos-strålbehandling övervägas utan att avbryta behandlingen.

För hantering av biverkningar, se Nationella regimbiblioteket – stöddokument.

PD-1-hämmare vid Hodgkins lymfom omfattas inte av nationell samverkan enligt beslut av NT‑rådet.

13.1.8

Allogen stamcellstransplantation

Allogen stamcellstransplantation är en kurativ möjlighet efter återfall efter autolog transplantation. För närvarande saknas evidens för att avgöra om en allogen transplantation behöver utföras som konsolidering efter behandling med PD-1-hämmare.

13.1.9

Återfall efter allogen eller autolog transplantation då patienten inte bedöms tolerera en allogen transplantation

Patienter som recidiverat efter en allogen eller autolog transplantation och inte bedöms tolerera en allogen transplantation behandlas enligt avsnitt 13.3 nedan.

Behandling av tidigare allogentransplanterade med PD-1-hämmare medför risk för allvarlig graft versus host disease (GVHD) (Haverkos et al., 2017)

13.2

Äldre patienter (> 65–70 år)

Behandlingen av patienter som är äldre än 70 år är oftast palliativ, även om begränsad sjukdom kan behandlas framgångsrikt med cytostatika följt av strålbehandling.

Rekommendation: En salvagebehandling som patienten tolererar, t.ex. GDP, reducerad IKE, reducerad MIE, gemcitabin-oxaliplatin följt av strålbehandling om det gäller lokaliserad sjukdom.

Äldre patienter kan även behandlas med brentuximab-vedotin eller PD-1-hämmare.

13.3

Palliativ behandling

För palliativ behandling finns olika behandlingsmöjligheter:

  • Strålbehandling
  • Bendamustin (C. H. Moskowitz et al., 2015)
  • Bendamustin i kombination med BV
  • Brentuximab-vedotin (Younes et al., 2012)
  • PD-1-hämmare (Chen et al., 2017; Younes et al., 2016)
  • Gemcitabin-oxaliplatin
  • Vinblastin
  • Everolimus (Johnston et al., 2010)

Om möjligt rekommenderas inklusion i en behandlingsstudie.

Nästa kapitel
14 Understödjande vård