Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Behandling av återfall

13.1

Behandling av icke-symtomgivande återfall

Vid icke-symtomgivande återfall av sjukdomen bör patienten endast följas med tätare kontroller och behandling avvaktas.

13.2

Behandling av tidigt symtomgivande återfall (<2 år efter avslutad primärbehandling)

Rekommendationer

Vid behandling av tidigt symtomgivande återfall (< 2 år) efter avslutad behandling bör ny typ av individualiserad behandling erbjudas. Om > 6 månader förflutit sedan senaste dosen Rituximab, bör Rituximab ingå i behandlingen.

Rekommenderade regimer vid återfall annat än den givna primära behandlingen:

Om patienten inte svarar på given behandling eller får tidigt återfall med symtomgivande sjukdom, bör ny typ av behandling erbjudas. Valet styrs av ålder, samsjuklighet och dominerande symtom samt typ av tidigare behandling. De preparat och kombinationer som rekommenderas till tidigare obehandlade patienter används även vid återfall.

13.3

Behandling av sent symtomgivande återfall (>2 år efter avslutad primärbehandling)

 Rekommendationer

  • Vid behandling av sent symtomgivande återfall (> 2 år) upprepas den primärt givna behandlingen. Hänsyn tas även till ålder, samsjuklighet och symtom.
13.4

Etablerad regim som används allt mindre idag

13.4.1

Fludarabin

Fludarabin kan i utvalda enstaka fall ges vid behandling som singelbehandling eller i kombination med Cyklofosfamid (FC) och/eller Rituximab (FCR) 6566. Fludarabin ger en hög svarsfrekvens och har i en stor randomiserad studie visat bättre behandlingseffekt (både andel remissioner, progressionsfri överlevnad (PFS) och överlevnad) än Klorambucil 55. Fludarabin är dock benmärgstoxiskt och kan ge långvarig benmärgshämning med sekundära infektionskomplikationer 67. Även en ökad risk för myelodysplasi, akut myeloisk leukemi (AML) och transformation till aggressivt lymfom är beskrivet 68. Rekommenderas därför inte rutinmässigt som behandling då det i de flesta fall finns bättre behandlingsalternativ.

Fludarabin rekommenderas inte till patienter som senare kan bli kandidater för autolog stamcellstransplantation p.g.a. dess stamcellsskadande effekt.

FCR, kurintervall 28 dagar

  1. Rituximab 375 mg/m2 iv dag 1
  2. Fludarabin 25 mg/m2 iv infusion 30 min dag 1–3, alt. 40 mg/m2 po dag 1–3
  3. Cyklofosfamid 250 mg/m2 iv infusion 30 min dag 1–3, alt. 250 mg/m2 po dag 1–3

Dosreducering av Fludarabin krävs ofta hos WM-patienter, t.ex. ”FC lite” där ett exempel på dosreduktion är Fludarabin 20 mg/m2 iv och Cyklofosfamid 150 mg/m2 iv 69.

Profylax mot herpesvirus, Pneumocystis jiroveci och i utvalda fall mot svamp rekommenderas och ges enligt lokala riktlinjer.

13.5

Kommande behandlingar som inte är godkända

Många läkemedel har med varierande framgång undersökts vid WM. Ett problem vid WM är att data i regel kommer från mindre fas II studier, få randomiserade studier finns. I regel saknas ännu långtidsdata. Ökad förståelse för orsakerna till utveckling av WM har lett till studier av läkemedel som påverkar tumörcellerna via specifika verkningsmekanismer. Flera studier med nya läkemedel och läkemedelskombinationer pågår och kan komma att ändra behandlingen av WM de närmaste åren 7071. Inget av nedanstående läkemedel har indikation WM och kan därför inte rekommenderas av vårdprogramgruppen annat än inom ramen av studie.

13.5.1

Behandlingar som finns tillgängliga i Sverige för annan diagnos än WM

Den nya BTK hämmaren Acalabrutinib visar på hög responsgrad vid behandling av WM. Långtidsdata saknas liksom än så länge jämförande data mot Ibrutinib 72.

Proteasomhämmarna karfilzomib (++)73och ixazomib (++)74 har i studier (ensamt eller i kombination med Rituximab och eller dexametason) visat aktivitet mot WM med acceptabla biverkningsprofiler. Då IgM-M-komponent kan leda till neuropati är proteazomhämmare med med mindre uttalad neuropati som biverkan teoretiskt attraktiva alternativ 73.

BCL2-hämmaren Venetoclax (WM uttrycker i regel BCL2) har i en fas II studie på 30 patienter med återfall WM (varav hälften behandlade med Ibrutinib) en svarsfrekvens på nära 90%. 75

Immunmodulerare såsom lenalidomid (++)76 och talidomid (+) 77 har i mindre studier visat behandlingseffekt men i många fall med sämre biverkningsprofil. Detsamma gäller mTORhämmaren everolimus 78 (+++).

PI3Kδ-hämmaren Idelalisib har effekt mot WM, men med uttalad toxicitet 79.  

81 En nyligen publicerad studie på 13 patienter med relapserad/refraktär WM som behandlades med CD38 monoklonala antikroppen Daratumumab visade på något oväntat blygsam effekt (WM uttrycker i hög grad CD38). 71

13.5.2

Behandlingar som inte finns tillgängliga.

Den nya BTK-hämmaren Zanubrutinib har hög responsgrad vid behandling av WM och data från en ambitiös jämförande studie med Ibrutinib finns nu tillgängliga. I denna såg man likvärdig behandlingseffekt och toxicitet för de båda läkemedlen. I studien fanns en särskild behandlingsarm för MYD88-wt (som svarar sämre på Ibrutinib), vilka erhöll en högre dos Zanubrutinib. Behandlingseffekten var klart begränsad jämfört med MYD88-muterade patienter 82. Ytterligare en ny BTK-hämmare, Tirabrutinib ger hög responsgrad vid behandling av WM. För båda läkemedlen saknas långtidsdata liksom för Tirabrutinib än så länge jämförande data mot Ibrutinib 83.

Studier på riktade behandlingar mot CXCR4 (monoklonal antikropp Ulucuplumab såväl som små molekyler) pågår. 71

Flera studier med kombinationsbehandling pågår. I huvudsak är det Ibrutinibbaserade kombinationer som undersöks. Bland de studier som pågår eller planeras kan nämnas Ibrutinib i kombination med Venetoclax (tidsbegränsad), Carfilzomib, Ixazomib, Bortezomib+Rituximab, Daratumumab samt Ulucuplumab (CXCR4-muterade patienter). Data från dessa studier är ännu inte tillgängliga. 71

13.6

Autolog stamcellstransplantation

Autolog stamcellstransplantation (ASCT) kan övervägas som alternativ för ett fåtal yngre patienter som inte svarar på första linjens behandling, får återfall inom 2 år (+) eller fått 2 behandlingsregimer eller fler, inkluderande behandling med BTK- hämmare. Av denna anledning är det viktigt att undvika stamcellskadande (ffa Fludarabin) behandling till denna begränsade patientgrupp. En förutsättning för ASCT är cytostatikakänslig sjukdom. Det finns inga strikta riktlinjer, men grundregeln är att ASCT är ett behandlingsalternativ för patienter yngre än 70 år utan större samsjuklighet efter att ha uppnått en god remission på given sviktande behandling 84. de fall auto-SCT övervägs bör kontakt tas med WM-expertis och transplantationscentrum.

Högdosbehandling med BEAM är den regim som är mest använd, men högdosmelfalan är ett annat alternativ 85.

13.7

Allogen stamcellstransplantation

Allogen stamcellstransplantation kan övervägas som alternativ för yngre patienter som får tidigt återfall efter ASCT eller då ASCT inte är ett alternativ p.g.a. t.ex . stamcellsskada (+). Värdet av allogen stamcellstransplantation är dock inte säkert definierat vid WM 8586. Innan beslut om autolog eller allogen stamcellstransplantation tas bör patienten diskuteras för ev. inklusion i läkemedelsstudie med modern läkemedelsbehandling.

Nästa kapitel
14 Understödjande vård