Fertilitet, graviditet och äggstockscancer
Fertilitetsbevarande kirurgi
Fertilitetsbevarande kirurgi är standardbehandling för germinalcellstumörer även för avancerade stadier 75200201.
Konservativ kirurgi där man sparar livmodern och det kontralaterala ovariet anses vara en säker behandling vid könssträngs- och stromacellstumörer i stadium IA, men rekommenderas inte för mer avancerade stadier. I utvalda och välinformerade fall är konservativ behandling möjlig hos unga kvinnor i stadium IC med anledning av den låga återfallsrisken i denna undergrupp. Vid stadium I B eller recidiv på den kvarvarande äggstocken kan uterussparande ingrepp vara en möjlighet för embryo- eller äggdonation i framtiden. Vid behov bör kontakt med fertilitetsklinik eller reproduktionsspecialist tas.
Kunskapsläget bygger på små retrospektiva studier och ska tolkas med försiktighet 708990. Utredning av karyotyp bör övervägas främst hos kvinnor med dysgerminom, för att utesluta genetiska avvikelser 202. Pga. risk för gonadoblastom och dysgerminom, om dysgenisk gonad, ESGO-SIOPE guidelines rekommenderar bilateralt salpingooforektomi. Om initialt tumoreresektion, rekommenderas reoperation med borttagning av hela ovarium 115. I dessa fall kan man spara uterus för möjlighet till embryo eller åggdonation i framtiden. . Bilateralt salpingooforektomi med besparing av uterus påverkar inte överlevnaden 97.
Fertilitetsbevarande åtgärder
Unga kvinnor som har genomgått fertilitetsbevarande kirurgi, bör, även om det inte föreligger behov av adjuvant behandling, erbjudas remiss till ett Reproduktion Medicinskt Centrum för rådgivning avseende fertilitetsbevarande åtgärder, oavsett partnerstatus. Parallellt med utvecklingen av nya behandlingar för assisterad befruktning har utvecklingen av nya metoder för att, med bibehållen funktionalitet, frysa äggceller, embryon och äggstocksvävnad varit central.
- Nedfrysning av oocyter (obefruktade ägg) eller embryon (befruktade ägg) ger med dagens vitrifieringsteknik likartad möjlighet till senare graviditet. Ovariell hyperstimulering med äggskörd och frysförvaring av oocyter är idag den etablerade fertilitetsbevarande tekniken. Numera innebär ingreppet ingen påtaglig fördröjning av cancerbehandlingens början. Ett behandlingsförlopp tar 2 till 3 veckor.
- Kryopreservering av äggstocksvävnad för senare retransplantation besparar mer än 95 % av endokrina funktionen och har en ca 28 % graviditetsutfall, och kan vara en möjlighet för unga patienter (<35 år). när behov av snarast behandlingsstart föreligger. För patienter över 35 år, är graviditetsutfaller runt 18 % 203. Reimplantation av äggstocksvävnad från det tumörbärande ovariet kan innebära en risk för återinförande av maligna celler och rekommenderas inte.
Fertilitet efter cytostatikabehandling
Faktaruta
För patienter i fertil ålder som har genomgått fertilitetsbevarande kirurgi:
- Risken för permanent ovariell svikt och infertilitet efter cytostatikabehandling ökar med åldern. Risken börjar öka från 30 års ålder och är stor hos kvinnor över 40 år.
- Unga kvinnor < 30 år, som får platinumbaserad cytostatikabehandling får vanligen temporär amenorré.
- Ovarialfunktion, regelbundna menstruationer och fertilitet återkommer hos de flesta inom ett år efter avslutat cytostatikabehandling men menstruationer garanterar inte ägglossningar.
- Många av kvinnor som erhållit cytostatika kan bli gravida utan assistans eller med ovariell stimulering eller IVF.
- Man kan ge profylax mot ovariell svikt under cytostatikabehandlingen med ovulationshämmande p-piller av kombinationstyp eller GnRH-agonister, men värdet är inte bevisat.
- Fertila patienter rekommenderas att använda preventivmedel under och till och med 6 månader efter avslutat cytostatikabehandling.
Rekommendationer:
- För maligna germinalcellstumörer är risken för återfall störst de första 2 åren efter diagnos varför en individuell bedömning och graviditetsplanering utifrån patientens ålder rekommenderas. För unga kvinnor med många fertila år framför sig rekommenderas att inte bli gravida under de första 2 åren efter diagnos eftersom risken för återfall är störst då. I bedömningen bör man väga in patientens ålder och önskemål. Under dessa två år kan däremot fertilitetsbevarande åtgärd/äggfrys göras, helst 6 månader efter avslutat cytostatikabehandling 204.
För mer detaljerad information, se bilaga 3 i Nationellt vårdprogram Äggstockscancer, epitelial.
Cisplatinbaserad cytostatika betraktas som måttligt gonadotoxiskt, men regimer som används vid maligna germinalcellstumörer brukar generellt innebära goda chanser till framtida barnafödande. Många patienter slutar att menstruera under cytostatikabehandlingen, men ovulationerna återkommer hos 85–95 % av patienterna, med högre risk för amenorré med stigande ålder 205. För att minska risken för gonadotoxicitet och äggstockssvikt kan äggstockssuppression med GnRH-agonister användas 206, men det är osäkert om detta påverkar fertiliteten. Kontroll av AMH kan göras för att utvärdera äggstocksfunktionen efter avslutad cytostatikabehandling. 202. Möjligheten till graviditet och att föda ett friskt barn är god: minst 75 % av kvinnor som försökt bli gravida har lyckats 121205, och infertilitetsfrekvensen är jämförbar med kvinnor som inte genomgått cancerbehandling 122.
Cancer under graviditet
Se Stöddokument för cancer under graviditet och Nationellt vårdprogram Äggstockscancer, epitelial, kapitel 14.