Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Graviditet och äggstockscancer

Rekommendationer

  • Cancer under graviditet kräver multidisciplinär handläggning och individuellt optimerad behandling.
  • Korrekt datering av graviditetslängden är en absolut förutsättning för optimal handläggning.
  • Maligna äggstockstumörer under graviditet är mycket ovanliga. Kirurgi bör utföras endast vid stor kvarstående eller symtomgivande cysta i andra trimestern eller vid malignitetsmisstänkt ultraljud.
  • Primär kirurgi bör alltid vara konservativ med ensidig ooforektomi, även vid spridd tumör.
  • Kompletterande kirurgi görs med fördel i en andra seans när definitiv PAD föreligger.
  • Vid lokaliserad äggstockscancer rekommenderas primär kirurgi med efterföljande cytostatikabehandling (efter första trimestern) i enlighet med behandling hos icke-gravida kvinnor.
  • Vid avancerad spridd äggstockscancer med diagnos i första trimestern rekommenderas primär kirurgi med efterföljande cytostatikabehandling. Rekommendationen är då att graviditeten avbryts.
  • Vid avancerad spridd äggstockscancer med diagnos efter första trimestern rekommenderas neoadjuvant cytostatikabehandling med fördröjd primärkirurgi efter partus. Graviditeten kan då behållas.
  • Kombinationen paklitaxel-karboplatin förordas vid avancerad sjukdom oavsett tumörtyp.
  • Bevacizumab rekommenderas inte under pågående graviditet.
  • Antiemetikabehandling med metoklopramid och ondansetron kan ges utan risk för påverkan på fostret. Betametason bör undvikas medan prednisolon och hydrokortison kan ges utan risk.
  • Cytostatikabehandling bör undvikas 3 veckor före förväntad förlossning respektive efter 35:e graviditetsveckan för att undvika benmärgspåverkan med risk för infektion och blödning hos både moder och barn.
  • Man bör eftersträva förlossning efter 35:e veckan för att minska risken för kognitiv påverkan på barnet.
  • Efter förlossning bör amningen läggas ned om cytostatikabehandling behöver ges.

Äggstockscancer (ovarialcancer) under graviditet är mycket ovanligt med en incidens på 1:10 000–1:100 000 graviditeter. De flesta fall diagnostiseras i tidigt stadium med lokaliserad sjukdom jämfört med hos icke-gravida kvinnor (60 % jämfört med 40 %) varför prognosen generellt sett är bättre (Fruscio et al., 2017). Kvinnans liv och hälsa är alltid prioriterad före fostrets och handläggningen kräver effektiv samverkan mellan olika specialister och vårdgivare. Det behövs information och rådgivning om riskerna för såväl moder som foster. Om det finns en stark önskan att fortsätta graviditeten, kan behandling med bevarande av fostret ske i selekterade fall. International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy (INCIP) är ett nätverk som samarbetar om cancer, infertilitet och graviditet och hittas via www.esgo.org.

14.1

Diagnostiska metoder under graviditet

All onödig strålexponering under graviditet bör undvikas. Det finns dock ytterst sällan medicinska indikationer för abort på grund av fosterexponering för diagnostisk röntgen. Lungröntgen med adekvat avskärmning kan på strikt indikation utföras (uppskattad dos till fostret är < 0,01 mGy). DT ger relativt höga stråldoser och ska undvikas. Ultraljud är förstahandsmetod vid bukdiagnostik under graviditet. MRT har inte heller visats vara förenad med ökad risk för fostret, och ger dessutom detaljerad information. Dock bör MRT i första hand utföras utan gadoliniumkontrast (klassat som graviditetskategori C), eftersom detta medel passerar placenta och fostrets njurar och recirkulerar via amnionvätskan (Webb et al., 2005).

14.2

Differentialdiagnostik och handläggning vid misstänkt malign adnexexpansivitet

Maligna äggstockstumörer under graviditet är mycket ovanliga. De uppträder i cirka 1:10 000–100 000 graviditeter (Pavlidis, 2002) och utgör endast 3–6 % av alla maligna äggstockstumörer. De utgör dock ett differentialdiagnostiskt problem eftersom äggstockscystor upptäckta med ultraljud under graviditet är relativt vanliga.

Incidensen av adnexexpansiviteter under graviditet anges vara 2–4 % (Bernhard et al., 1999; Pavlidis, 2002). De flesta benigna cystor är dock asymtomatiska och försvinner spontant efter första trimestern. Indikation för kirurgi föreligger endast vid stor eller symtomgivande cysta som kvarstår i andra trimestern, eller med ultraljudsbild som ger misstanke om malignitet (Giuntoli et al., 2006). Tumörmarkörer har i denna situation osäkert värde, eftersom graviditeten i sig ger förhöjda serumnivåer av CA 125, beta-HCG och AFP (Han et al., 2012; Peccatori et al., 2013). Däremot påverkas inte inhibin, AMH eller HE4 av en pågående graviditet och kan således användas för diagnostisk (Fruscio et al., 2017).

Av cystor som opereras under graviditet är cirka 1–5 % maligna (Giuntoli et al., 2006; Leiserowitz, 2006; Surampudi et al., 2015; Yen et al., 2009). Oftast rör det sig då om borderlinetumörer eller högmaligna germinalcellstumörer (dysgerminom, omoget teratom, endodermal sinustumör). Diagnosen är ofta överraskande och ställs vid operation på grund av buksmärtor, växande eller kvarstående större äggstockscysta. Någon gång kan djup ventrombos eller lungemboli under graviditet vara debutsymtom. 

Flera frågeställningar som rör pågående graviditet och äggstockscancer är viktiga: 

  • Hur stor är risken för modern på grund av cancersjukdomen?
  • Påverkas foster och graviditet negativt av cancersjukdomen?
  • Vilka konsekvenser för moder och foster får diagnostik och behandling?
  • Vilken är optimal tidpunkt för behandling?
  • Behöver graviditeten avbrytas? När bör det i så fall ske?
  • Ökar cytostatikabehandling risken för cancer eller missbildningar hos barnet?

Korrekt datering av graviditetslängden och multidisciplinär samverkan är en absolut förutsättning för att ta ställning till ovanstående frågor och för optimal handläggning och planering.

14.3

Kirurgi

Kirurgi och anestesi under graviditet rapporteras vara säker om graviditetsfysiologiska förändringar beaktas (Amant et al., 2009; Peccatori et al., 2013). Adekvat övervakning av modern under operationen är avgörande för att undvika hypoxi, hypotension och hypoglykemi. Modern ska placeras med uterus och buk snett åt vänster, för att undvika kompression av vena cava. Ökad risk för prematurbörd eller missbildning har inte visats efter kirurgi (Cohen-Kerem et al., 2005). Manipulationer av uterus under operation bör dock begränsas för att undvika prematura kontraktioner. Evidens saknas för profylaktisk användning av läkemedel för att hämma uteruskontraktioner under kirurgi, men vid hotande förtidsbörd är sådan behandling indicerad (Amant et al., 2009). 

Operation vid symtomgivande eller kvarstående större cysta sker lämpligast mellan 16:e och 20:e graviditetsveckan ur risksynpunkt (Giuntoli et al., 2006; Leiserowitz, 2006; Marret et al., 2010). Laparoskopisk kirurgi under graviditet bör utföras med öppen introduktionsteknik av en erfaren operatör och endast om tecken på spridd malignitet saknas. Detta för att minimera riskerna för allvarliga komplikationer och tumörspill (Jansen et al., 2004). Verres nål placerad i naveltrakten anses olämplig då den riskerar att skada den gravida uterus. Embolier med letal utgång har förekommit. Tillgång till bukhålan via övre vänstra kvadranten kan övervägas (Childers et al., 1993; Ngu et al., 2011). Fokus på tryckförhållanden i buken och operationstid krävs (Amant et al., 2009).

Primär kirurgi bör vara konservativ med ensidig ooforektomi och bevarande av den kontralaterala äggstocken liksom den gravida uterus. Om kompletterande kirurgi krävs, görs denna med fördel i en andra seans när definitiv PAD föreligger och bedömning har skett vid en multidisciplinär konferens (Amant et al., 2009). Fryssnitt är oftast inte tillräckligt tillförlitligt i denna situation. 

Vid lokaliserad borderlinetumör är adekvat konservativ kirurgi inklusive kartläggning tillräcklig behandling. Samma gäller vid invasiv, högt differentierad epitelial äggstockscancer stadium IA. Lymfkörtelutrymning rekommenderas inte i dessa fall, men däremot efter partus i fall med stadium IC eller IIA samt vid klarcellig histologi alternativt låg eller medelhög differentieringsgrad. I en fransk studie av 40 fall av borderlinetumörer upptäckta under graviditet sågs oftare histologiskt ogynnsamma faktorer och spridning än hos icke-gravida (Fauvet et al., 2012). Det är önskvärt att vänta med att förlösa till efter 35 fullgångna veckor för att minska risken för kognitiv påverkan på barnet. Vaginal förlossning kan tillåtas. Avancerade fall av borderlinetumör rekommenderas kompletterande kirurgi efter partus (Amant et al., 2009; Peccatori et al., 2013)). 

Vid spridd epitelial, invasiv äggstockscancer är möjligheterna att behålla graviditeten och planeringen av behandling beroende på tumörbördan och när i graviditeten sjukdomen upptäcks. Om stark önskan att fortsätta graviditeten finns, kan behandling med bevarande av fostret övervägas i selekterade fall, dock med hänsyn till moderns prognos. Ett flertal fallbeskrivningar rapporterar lyckosamt primärt utfall efter behandling under pågående graviditet med olika, individualiserade strategier (Amant et al., 2009). Om avancerad epitelial äggstockscancer upptäcks före den 20:e graviditetsveckan är dock adekvat behandling knappast förenlig med bibehållen graviditet. Primär tumörreducerande kirurgi och samtidigt avbrytande av graviditeten rekommenderas i första hand (Amant et al., 2009).

14.4

Onkologisk behandling

Vid adekvat kartlagd invasiv, låggradig serös eller högt till medelhögt differentierad endometrioid äggstockscancer stadium IA–IB saknas indikation för cytostatikabehandling.

Däremot rekommenderas adjuvant cytostatikabehandling först efter partus i fall med stadium IC eller IIA samt vid klarcellig histologi alternativt höggradigt serös eller lågt differentierad endometrioid äggstockscancer stadium IA–IB.

Vid spridd, invasiv epitelial äggstockscancer som diagnostiseras efter första trimestern rekommenderas i första hand neoadjuvant cytostatikabehandling med efterföljande fördröjd primärkirurgi efter partus (Amant et al., 2014). Planeringen av behandlingen bör ske i samråd med modern eller paret samt efter multidisciplinär konferens (Amant et al., 2009).

Fysiologiska förändringar vid graviditet påverkar också absorption, farmakokinetik och metabolism. Därför finns risk för såväl relativ underdosering som överdosering för moderns del, samt icke-önskad exponering av fostret (Berveiller et al., 2011; Calsteren et al., 2010). Det finns dock inga rapporter om att cytostatikabehandling med dosering efter kroppsyta och njurfunktion medfört högre risk för behandlingssvikt eller toxicitet hos gravida jämfört med icke-gravida, och våra standardscheman för dosering används i dag (Amant et al., 2009). Cytostatika bör doseras efter den gravida kvinnans aktuella längd och vikt (Boere et al., 2017).

Antiemetikaprofylax med metoklopramid och ondansetron kan ges utan risk för påverkan på fostret. Betametason bör dock undvikas p.g.a. fallbeskrivningar med koncentrationssvårigheter hos barn som exponerats för betametason i fosterstadiet, till förmån för prednisolon och hydrokortison som metaboliseras i placenta och inte påverkar fostret (Boere et al., 2017). 

Vascular endothelial growth factor (VEGF) har betydelse för utvecklingen av placentan och fostertillväxten under en normal graviditet, varför anti-VEGF-behandling med bevacizumab inte rekommenderas under graviditet (Fruscio et al., 2017).

Samtliga cytostatika tillhör dock kategori D i Fass och förmodas kunna ge upphov till ökad frekvens av missbildningar eller andra bestående men hos fostret. Risken för allvarliga fosterskador varierar samtidigt kraftigt med olika typer av preparat och verkningsmekanismer. (Amant et al., 2009; Einhorn, 1999; "Lindmark G. Läkemedelsbehandling under graviditet. I Obstetrisk öppenvård. Red. Marsal, Grennert Liber 2004; 91-101.," ; Peccatori et al., 2013; "Tholander B. Cancer och graviditet. I Obstetrisk öppenvård. Red. Marsal, Grennert Liber 2004; 161-172.,").

Under preimplantationsfasen, det vill säga under knappt 2 veckor efter konceptionen (3:e–4:e graviditetsveckan) är risken för letala skador på embryot störst. Cytostatikabehandling (och strålning) under denna graviditetsperiod kan förväntas resultera i spontan abort. Under de följande 5 veckorna sker organogenesen (dag 15–50 efter konception, 4:e–9:e graviditetsveckan) och risken är störst för kongenitala missbildningar. Den minskar sedan, särskilt efter 13:e–14:e graviditetsveckan. Risken för allvarliga missbildningar efter cytostatikaexponering i första trimestern anges i litteraturen till cirka 10–20 % och cytostatikabehandling bör generellt undvikas (Ngu et al., 2016). Särskilt stor är risken för tillväxthämning och mental retardation, liksom cancerinduktion. Efter 20 graviditetsveckor är risken för missbildningar låg. Hos människan är dock CNS känsligt för skador genom hela fosterutvecklingen. I andra och tredje trimestern är riskerna generellt betydligt lägre, men det finns ändå ökad risk för: 

  • fosterdöd
  • tillväxthämning
  • CNS-påverkan med psykisk utvecklingsstörning
  • benmärgshämning
  • hörselnedsättning (cisplatin)
  • cancerinduktion
  • infektion
  • prematur förlossning.

Cytostatikabehandling bör undvikas 3 veckor före förväntad förlossning respektive efter 35:e graviditetsveckan för att minska risken för infektioner och blödning hos moder och foster i samband med förlossningen (Amant et al., 2009; Calsteren et al., 2010). Efter förlossningen bör amningen läggas ned om cytostatikabehandling behöver ges. 

Nedan finns en kort sammanställning av olika typer av cytostatika och erfarenheterna av behandling under graviditet (Amant et al., 2009; Peccatori et al., 2013).

14.4.1

Platinumpreparat

Cisplatin liksom karboplatin har getts i andra och tredje trimestern utan negativ inverkan på fostret. I en rapport av 37 cisplatinbehandlade foster påvisades måttlig bilateral hörselnedsättning i ett fall samt i ett fall cerebral ventrikelförstoring. I det senare fallet gavs kombinationen bleomycin-etoposid-cisplatin i 26:e veckan. I ett annat fall exponerat för samma kombination ledde sepsis hos modern till prematur förlossning och barnet utvecklade respiratoriskt distress-syndrom, håravfall och hörselnedsättning. I detta fall gavs även gentamicin mot sepsis (Raffles et al., 1989). Totalt 9 fall behandlade med kombinationen bleomycin-etoposid-cisplatin under graviditet har rapporterats (Amant et al., 2009). Karboplatin har getts under graviditet i 8 fall, varav 4 i kombination med paklitaxel, samtliga med normalt graviditetsutfall. Dos enligt Calvert med maximal totaldos av 800 mg förordas tills vidare.

14.4.2

Mitoshämmare

Mitoshämmare som vincaalkaloiden vinblastin har använts i alla trimestrar utan negativ effekt på fostret, och kan därför komma i fråga vid behov av behandling i första trimestern om modern vägrar abort. 

Taxaner

20 fall behandlade med taxaner i andra och tredje trimestern utan komplikationer har rapporterats, varav 13 med paklitaxel och 7 med docetaxel (Amant et al., 2009; Mir et al., 2010). Data från experimentella modeller talar för en begränsad transport över placenta av paklitaxel (Berveiller et al., 2011; Calsteren et al., 2010).

14.4.3

Podofyllotoxinderivat

Podofyllotoxinderivat som etoposid kan ge fosterskador och ökar risken för karcinogenes. Det bör undvikas under graviditet eftersom bättre alternativ finns (paklitaxel, vinblastin) (Amant et al., 2009).

Alkylerare

Alkylerare som melfalan och cyklofosfamid kan ge missbildningar i första trimestern. Denna risk minskar i andra och tredje trimestern, men kan kvarstå vid stora doser eller långvarig exposition. Risken för ovariell insufficiens och negativ påverkan på framtida fertilitet ökar med den kumulativa dosen. 

Antracykliner

Antracykliner som doxorubicin och epirubicin har inte visats medföra missbildningar eller påtaglig tillväxthämning, och används i utvalda fall under graviditet i andra och tredje trimestern. 

Antimetaboliter

Folsyraantagonister, framför allt metotrexat, orsakar missfall och medför en mycket stor risk för missbildningar i första trimestern och för tillväxthämning. Dessa medel ska undvikas. En annan antimetabolit, cytarabin, används vid akut myeloisk leukemi även under graviditet, men kan orsaka fosterdöd och missbildningar i första trimestern. Behandling i andra och tredje trimestern medför mindre risker, men kan bidra till tillväxthämning. 

14.5

Komplikationer och långtidseffekter hos barn

En stor kohortstudie som inkluderade 1 170 gravida kvinnor med cancerdiagnos, varav 779 erhöll cytostatika under pågående graviditet, har antytt ett samband mellan platinainnehållande cytostatika och låg födelsevikt samt mellan exponering för taxan och vård på neonatalavdelning (de Haan et al., 2018). 48 % av kvinnorna födde prematurt varav det i närmare 90 % av fallen var iatrogent orsakat till följd av förlossningsinduktion eller kejsarsnitt. Andra studier har visat att prematur förlossning i sig ökar risken för kognitiv påverkan hos barnet varför förlossning efter 35:e veckan rekommenderas när så är möjligt (Amant et al., 2009; Calsteren et al., 2010; Peccatori et al., 2013; Ring et al., 2005; Van Calsteren et al., 2006). Däremot kunde författarna inte påvisa någon ökad risk för missbildningar hos de barn som exponerats för cytostatika under fosterstadiet jämfört med hos normalbefolkningen (2 % jämfört med 2,5–3 %). 

Barn som har exponerats för cytostatika i fosterstadiet kan dock löpa ökad risk att utveckla cancer. Andra ogynnsamma sena effekter hos överlevande barn som har exponerats för cytostatika i fosterstadiet har inte dokumenterats. Data är dock sparsamma och negativa effekter kan därför inte uteslutas. 

En sammanställning av 84 barn som exponerats för cytostatikabehandling under graviditet, visade adekvat inlärning och utbildningsresultat hos alla. En långtidsuppföljning av barn äldre än 18 månader påvisade inga avvikelser i neurologisk eller kardiologisk utveckling (Amant et al., 2012). 

Nästa kapitel
15 Palliativ vård och insatser