Responskriterier
Bedömning av behandlingsresultat och användning av FDG-PET-DT
Rekommendationer
- Vid bedömning av behandlingsresultat och användning av FDG-PET-DT tillämpas de responskriterier som beskrivs i Luganokriterierna 20.
- Vid avancerade stadier bör behandlingsresultatet utvärderas med FDG-PET-DT efter 2 cykler av BEACOPDac/BrECADD och därefter i enlighet med behandlingsrekommendationerna. Vid behandling med NAVD rekommenderas utvärdering med DT.
- Vid låga stadier utvärderas behandlingsresultatet med FDG-PET-DT efter avslutad behandling.
Vid låga stadier med riskfaktor bör behandlingsresultatet utvärderas med DT efter 2 cykler av ABVD och med FDG-PET-DT efter avslutad behandling. Vid låga stadier utan riskfaktorer kan utvärderande DT efter 2 cykler ersättas med klinisk bedömning och dos-DT. I Luganokriterierna för bedömning av behandlingssvar rekommenderas FDG-PET-DT efter avslutad behandling 2076. Undersökningen bör göras tidigast 6 veckor efter avslutad cytostatikabehandling och 8-12 veckor efter avslutad strålbehandling. För att förenkla föreslås att PET-DT genomförs 8 veckor efter avslutad behandling oavsett behandlingstyp.
Flera studier visar att en FDG-PET-DT-undersökning efter 1–2 cykler ABVD har ett stort värde för att förutsäga prognosen vid avancerad HL 7778798081. I HD18, 82 samt HD21 41, som ligger till grund för behandling av avancerade stadier, styr resultatet av tidig FDG-PET-DT vidare behandlingsval.
Vid bedömning av FDG-PET-DT efter 2 cykler tillämpas en femgradig skala 7683. Se faktaruta 4. Det centrala är att upptag som överstiger upptaget i levern (gradering 4–5) räknas som positivt vid utvärdering av avancerade stadier.
Om ursprunglig sjukdom svarar på behandling och det uppkommer nya lesioner bör dessa följas upp för att verifiera lymfomprogress eller fastställa annan orsak, och inte omedelbart betraktas som lymfomprogress 84.
Faktaruta 4. Femgradig skala för utvärdering av FDG-PET-DT
På den 5-gradiga skalan bedöms upptaget med högst intensitet på plats för ursprunglig sjukdom.
1. Inget upptag
2. Upptag ≤ mediastinum
3. Upptag > mediastinum men ≤ lever
4. Upptag moderat högre än lever
5. Upptag klart högre än lever och/eller nya lesioner
X. Nya upptag sannolikt ej relaterade till lymfom
Deauville-kriterier, adapterat från Barrington et al. 2014.
Kvarvarande lymfom efter avslutad behandling
Flödesschema 3. Kvarvarande lymfom efter avslutad behandling
Efter avslutad behandling är det mycket vanligt med resttumörer. Om resttumören är > 2,5 cm rekommenderas FDG-PET-DT (om den inte var PET-negativ tidigare). Om FDG-PET-DT är negativ betraktas patienten som varande i CR (komplett remission) 85. Strålbehandling rekommenderas inte rutinmässigt för avancerade stadier om patienten har uppnått CR (gäller även initialt bulkig sjukdom) 86.
Om FDG-PET-DT är positiv i resttumören rekommenderas biopsi för att verifiera kvarvarande aktiv sjukdom. Om biopsin visar aktiv sjukdom följs rekommendationerna i Kapitel 13 Behandling av återfall och refraktär sjukdom.
Vid kvarvarande FDG-upptag men negativ biopsi rekommenderas förnyad FDG-PET-DT alternativt DT om behandlingsmöjligheterna är begränsade, eller att överväga strålbehandling. Denna situation kan pågå under lång tid och kräva noggranna överväganden. Diskussion på en nationell Hodgkinrond bör övervägas.
Vid primärt progressiv sjukdom följs rekommendationerna i Kapitel 13.
Utvärdering av immunterapi med FDG-PET
I palliativ situation följes patienter under pågående PD-1-hämmare lämpligen med DT och kliniska kontroller då resultat av FDG-PET-DT sällan påverkar handläggningen. Vid kurativt syftande behandling med immunterapi har PET-negativitet ett högt prognostiskt värde. FDG-PET-DT ingår i utvärderingen vid behandling av återfall och refraktär sjukdom enligt Kapitel 13.
Lymphoma response to immunomodulatory therapy criteria (LYRIC) är ett tillägg till Luganoklassifikationen för utvärdring av lymfom som används vid immunterapi. Den inför begreppet Indeterminate response (IR) för situationer när PET visar progress utan samtidig klinisk försämring. Progress i den situationen bör bekräftas med biopsi eller ny FDG-PET efter ytterligare 3 månaders behandling. Storleksprogress av lymfomet är ett viktigare tecken på sjukdomsprogress än tillkomst eller progress av FDG-upptag.
Blandad respons förekommer och måste bedömas från fall till fall.
Immunrelaterade biverkningar innebär ibland ökat FDG-upptag i det drabbade organet 87.
Faktaruta 5. Icke bestämbar respons (Indeterminate Response, IR) 88
- IR(1): ≥ 50% tillväxt av tumörbörda (summan av produkten av motstående diameter av upp till 6 mätbara lymfommanifestationer) under de första 12 veckorna av behandling och utan klinisk försämring.
- IR(2): nya lesioner eller ≥ 50% tillväxt av någon eller några lesioner men inte ≥ 50% tillväxt av total tumörbörda någon gång under behandlingstiden.
- IR(3): ökat FDG-upptag i en eller flera lesioner utan tillväxt av storlek eller ökat antal lesioner.
Om kriterierna för flera IR uppfylls så ska den med lägst nummer sättas, IR (1) eller (2) före (3).
Om IR bestäms som respons bör biopsi eller ny PET-utvärdering inom 12 veckor göras för att avgöra om det är progressiv sjukdom, inflammatorisk behandlingsbiverkan eller pseudoprogress.