Diagnostik
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp
Det standardiserade vårdförloppet för lymfom anger vilka undersökningar som ska inleda utredningen och hur utredningen ska fortsätta om lymfommisstanken kvarstår. Respektive region har i uppgift att skapa rutiner för att implementera vårdförloppet i verksamheten. För patienter som ingår i standardiserat vårdförlopp ska dessa rutiner följas.
Det finns ingen konflikt mellan det standardiserade vårdförloppet och den utredning som beskrivs nedan.
För aktuell information om utredning enligt det standardiserade vårdförloppet, se sidan Vårdförlopp.
Utredning
För att ställa diagnos vid maligna lymfom krävs i första hand en kirurgisk biopsi. Materialet kan härröra från lymfkörtel, mjälte, tonsill, benmärg eller annan vävnad, alternativt biopsi via endoskopi.
I vissa fall av MCL med cirkulerande lymfomceller i blod, kan flödescytometrisk analys utföras på perifert blod, men för definitiv diagnos krävs histopatologisk undersökning enligt ovan. Observera också att även om diagnos erhålls vid benmärgsundersökning, bör om möjligt lymfkörtelbiopsi utföras, då den histologiska bilden i lymfkörtlar kan skilja sig från benmärg, t.ex. avseende blastoid eller pleomorf histologisk bild.
I de fall en punktionscytologisk undersökning givit misstanke om lymfom bör knivbiopsin omfatta den lymfkörtel eller motsvarande som befunnits vara patologisk.
I första hand excideras förstorade lymfkörtlar på hals eller i axill. I andra hand tas inguinala körtlar.
Mellannålsbiopsi kan vara otillräckligt för säker diagnos, varpå undersökningen måste upprepas, men det är ett alternativ i de fall kirurgisk biopsi innebär oacceptabla medicinska risker för patienten. I detta fall rekommenderas att ta minst 4 mellannålsbiopsier.
Vid engagemang i torax kan torakotomi alt. mediastinoskopi övervägas, och vid intraabdominellt engagemang laparoskopisk biopsi.
Den initiala utredningen ligger också till grund för senare eventuell responsbedömning. Den förutsätter att utredningen inkluderat blodprovstagning, radiologi, anamnes, morfologi och benmärgsbiopsi.
Röntgenologisk utredning
För stadieindelning utförs datortomografi (DT) av hals, torax och buk med kontrast, alternativt diagnostisk datortomografi med PET (PET-DT). Vid misstänkt CNS-engagemang (se nedan) görs även MR hjärna. En svårighet med stadieindelning är att sjukdomen ofta är extranodal och kan vara subklinisk. PET-DT är väl ägnat för detektion av nodal och blastoid MCL, men mindre känsligt för extranodal sjukdom (mage/tarm, lever, benmärg).
PET-DT är i första hand indicerat vid misstanke om lokaliserad sjukdom (stadium I–II), där lokal behandling övervägs 14.
Övrig utredning
Övrig utredning bör omfatta följande:
- Fysikalisk undersökning inkl. lymfkörtelpalpation.
- Benmärgsaspiration och -biopsi (minst 25 mm), inkl. flödescytometri.
- Hb, MCV, retikulocyter, LPK, diff., TPK, kreatinin, ASAT, ALAT, GT, ALP, bilirubin, LD, Fe, TIBC/transferrin, ferritin, urat, P‑proteinprofil, albumin, Ca.
- Flödescytometri på blod (framför allt vid lymfocytos).
- Analys av TP53-mutationsstatus, på material från biopsi eller blod.
- Serologi för HIV, hepatit C och hepatit B (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs).
- Angivande av funktionsstatus enligt WHO/ECOG (se avsnitt 7.2.3).
- Endoskopi (gastroskopi, koloskopi) kan övervägas vid gastrointestinala symtom eller järnbrist, eller om lokal behandling planeras.
- Vid känd hjärt-kärlsjukdom (även hypertoni) eller hög ålder, överväg ekokardiografi och kontroll av P-NT-proBNP.
Likvorundersökning kan övervägas vid blastoid variant med leukemisk bild, eller neurologiska symtom. Utförs när MCL-celler i blod har reducerats med systemisk behandling, oftast inför cykel 2.
Funktionsstatus (WHO/ECOG)
|
0 |
Klarar all normal aktivitet utan begränsning. |
|
1 |
Klarar inte fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i stånd till lättare arbete. |
|
2 |
Är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta; är uppegående mer än 50 % av dygnets vakna timmar. |
|
3 |
Kan endast delvis sköta sig själv; är bunden till säng eller stol mer än 50 % av dygnets vakna timmar. |
|
4 |
Klarar inte någonting; kan inte sköta sig själv; är helt bunden till säng eller stol. |
Stadieindelning
Tabell 1. Nodala lymfom (Ann Arbor, Cotswolds)
|
I |
Engagemang av en lymfkörtelregion |
|
II |
Engagemang av 2 eller flera lymfkörtelregioner på samma sida av diafragma. |
|
IIE |
Lokaliserad överväxt på extranodalt organ + en eller flera lymfkörtelregioner på samma sida av diafragma. |
|
III |
Engagemang av lymfkörtelregioner på båda sidor av diafragma. |
|
IIIE |
Lokaliserad överväxt på extranodalt organ + lymfkörtelregioner på båda sidor av diafragma. |
|
IV |
Diffust eller disseminerat engagemang av ett eller flera extranodala organ/vävnader, med eller utan lymfkörtelengagemang. |
Tabell 2. Primärt extranodala lymfom (Musshoff)
|
PeI |
Primärt engagemang av extranodalt organ/vävnad. |
|
PeIIE |
Primärt engagemang av extranodalt organ/vävnad med överväxt på annat organ/vävnad. |
|
PeII1 |
Primärt engagemang av extranodalt organ/vävnad med spridning till regionala lymfkörtlar. |
|
PeII1E |
Primärt engagemang av extranodalt organ/vävnad med spridning till regionala lymfkörtlar samt överväxt på annat extranodalt organ/vävnad. |
|
PeII2 |
Primärt engagemang av extranodalt organ/vävnad med spridning till lymfkörtlar bortom de regionala, men på samma sida av diafragma. |
|
PeII2E |
Primärt engagemang av extranodalt organ/vävnad med spridning till lymfkörtlar bortom de regionala, men på samma sida av diafragma, samt överväxt på annat extranodalt organ/vävnad. |
Ange om det förekommer bulkig sjukdom (> 5 cm) 13.
Allmänna symtom (B-symtom):
- ofrivillig, oförklarad viktnedgång (mer än 10 % under 6 månader)
- rikliga nattsvettningar
- oklar feber.
Anges som A = avsaknad respektive B = förekomst av allmänsymtom.
Prognosfaktorer i kliniskt bruk
Mantle cell lymphoma international prognostic index (MIPI)
MIPI eller om möjligt MIPI-c ska beräknas på alla nya patienter.
MIPI 15 baseras på en analys från 2008 av 455 patienter som inkluderades i tre olika randomiserade studier där 80 patienter gick till autolog stamcellstransplantation (SCT). MIPI baserades på ålder, funktionsstatus, LD och LPK vid diagnos. Proliferationsmarkören Ki-67 hade självständig prognostisk signifikans och inkluderades i MIPI-c. MIPI är validerat i en studie från NLG 16, där alla fick intensiv cytostatikabehandling, rituximab och autolog SCT. MIPI kan med fördel beräknas med kalkylatorn.
Kalkylatorn finns även som app.
I ett stort populationsbaserat nordiskt material 2 indikerade följande kliniska faktorer ett oberoende samband med sämre prognos: ålder, manligt kön, nedsatt funktionsstatus enligt WHO, högt LD, högt stadium och förhöjd nivå av LPK. Varför män har sämre prognos än kvinnor är okänt.
Biologiska prognosfaktorer
Etablerade biologiska riskfaktorer
- Förekomst av TP53-mutation
- Ki67 > 30 %
- Blastoid/pleomorf histologi
I tillägg till MIPI och proliferationsmarkören Ki-67 har betydelsen av en stor mängd genetiska avvikelser studerats, inklusive whole genome sequencing 17, men dessa metoder är ännu inte i praktiskt rutinbruk. I synnerhet innebär mutation av TP53 en avsevärt försämrad prognos 18. Mutation av TP 53 förekommer vid diagnos i ca 11-25 % och ökar vid återfall till ca 45 % 19 och innebär en avsevärt försämrad prognos 202122.
Mantelcellslymfom klassificeras morfologiskt i fyra varianter: leukemisk icke-nodal, klassisk, pleomorf samt blastoid variant. De två sistnämnda anses mer aggressiva och associerade med sämre prognos.
Tre etablerade negativa prognosfaktorer som bör analyseras i klinisk rutin är förekomst av pleomorf eller blastoid variant, Ki67 samt förekomst av TP53-mutation (exomsekvensering vilket kan utföras med t.ex. NGS-analys).
En undergrupp av patienter har ibland ett mer indolent förlopp. Dessa karaktäriseras av leukemiserad sjukdom med benmärgsengagemang och splenomegali men utan nodalt engagemang. Dessa är SOX11-negativa.
Patienter med klassisk MCL (SOX11-positiva) men med lågt Ki 67 (≤ 10 %) kan också ha ett indolent förlopp. Samtidig förekomst av TP53-mutation är associerat med aggressiv klinik.
Patienter som progredierar tidigt efter första linjens behandling med kemoimunoterapi (inom 12-24 månader) (med el utan SCT) har sämre prognos 23. Patienter som är refraktära mot BTK hämmare har också visat sig ha mycket dålig prognos med kort överlevnad samt försämrat svar på senare/ytterligare behandling 24.
Frånvaro av Minimal Residual Disease (MRD) efter kemoimmunoterapi är sannolikt en faktor talande för förlängd överlevnad men MRD analys rekommenderas ännu ej för kliniskt bruk 2526.
CNS-engagemang
CNS-engagemang är ovanligt vid diagnos (0–2 %). CNS-återfall förekommer i 4–26 % i olika material. Behandling med rituximab, högdos doxorubicin, alkylerare och CNS-penetrerande doser av ara-C och metotrexat ger inte ett fullständigt skydd mot CNS-återfall.
Riskfaktorer för CNS-engagemang är 27 blastoid variant (primärt eller vid återfall), högt LD, högt MIPI eller neurologiska symtom.
MR hjärna och/eller lumbalpunktion bör övervägas vid minst 2 av ovanstående riskfaktorer.
Oftast finns MCL-celler i spinalvätskan, men tumörer i CNS förekommer också. CNS-engagemang medför i alla publicerade serier en mycket dålig prognos.
Diagnosbesked
Rekommendation
- Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet bör läkare och kontaktsjuksköterska närvara.
- Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.
- Vid diagnosbeskedet ska patienterna få individuellt anpassad saklig information. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro 2829. Patienter med otillräckliga kunskaper i svenska ska erbjudas en professionell tolk.
Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:
- Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
- Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
- Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
- Ge information om rätten till en ny medicinsk bedömning.
- Ge information om patientföreningar och om webbaserad information såsom 1177.se.
- Ge praktisk information, t.ex. om vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
- Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
- Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
- Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet.
- Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
- Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
- Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information.